Послеоперационное ведение больных

При видеоэндохирургическом лечении доброка­чественных заболеваний пищевода пациенты могут подниматься с постели вечером в день операции или на следующий день. После резекций и экстир­паций пищевода больные нуждаются в пребывании в палате интенсивной терапии.

В послеоперационном периоде сохраняется вве­денный во время операции назогастральный зонд, обеспечивающий декомпрессию и позволяющий проводить энтеральное питание.

Кормление пациентов per os возможно на 2-3-х сутки, а при наложении швов на стенку пищевода -с 5-7-х суток после операции (предварительно вы­полняют контрольную рентгенографию пищевода с контрастом). До начала питания пациенты нужда­ются в комплексной терапии, направленной на кор­рекцию водно-электролитных, белковых наруше­ний. Антибактериальная терапия целесообразна после экстирпаций и резекций пищевода, а также после операций, сопровождающихся вскрытием его просвета. В послеоперационном периоде при­менение наркотических анальгетиков требуется обычно только после резекций и экстирпаций пи­щевода.

Конверсия в эндохирургии пищевода

При выполнении эндохирургических операций иногда хирургам приходится отказываться от эн-дохирургического метода и переходить к открыто­му, традиционному. Этот переход получил назва­ние «конверсия».

Показаниями к конверсии являются:

1. Невозможность выполнения эндоскопической
операции в связи с распространенностью патоло­
гического процесса или сложностями анатомичес­
ких взаимоотношений органов.

2. Осложнения, возникшие во время эндоскопи­
ческой операции, которые невозможно исправить
при помощи эндохирургической техники.

3. Безуспешность развития операции в течение
30-40 мин.

4. Технические неполадки аппаратуры, возник­
шие во время операции.

Успех видеоэндохирургического лечения боль­ных с заболеваниями пищевода зависит от четкого соблюдения показаний и противопоказаний и своевременного перехода к открытым операциям.

Перспективы развития видеоэндохирургии пищевода

Внедрение видеоэндоскопической техники в хи­рургию пищевода открывает новые горизонты в лечении больных этой сложной и разнообразной патологией. И если при лечении пациентов с доб­рокачественными заболеваниями пищевода видео-эндохирургия во многих случаях является опера­цией выбора, то при резекциях и экстирпациях пи­щевода остается еще много сложных и порой труд­норазрешимых проблем. Решению этих задач бу­дет способствовать создание более совершенных инструментов и сшивающих аппаратов.

При выполнении видеоэндохирургических опе­раций хирург лишен возможности пальпировать ткани. С этой задачей успешно могли бы справить­ся миниатюрные гибкие ультразвуковые датчики, которые позволят дифференцировать нормальные и патологические ткани. Внедрение сшивающих аппаратов с изменяющейся геометрией рабочей части значительно облегчит выполнение резекций пищевода и йаложение анастомозов в труднодос­тупных зонах. Разработка и внедрение роботов и компьютеров сделают видеоэндохирургические операции на пищеводе менее травматичными и опасными и более доступными для хирургов, зани­мающихся проблемой лечения больных с заболе­ваниями пищевода.

Литература

1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия.- М.,
1996.- 144 с.

2. Емельянов С. И., Матвеев Н. Л., Феденко В. В. Лапароскопическая
хирургия желудка.- М., 2002.-. 164 с

3. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода,- М., 2000-
184 с.

4. Кубышкин В. А., Корняк Б. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь.- М., 1999- 190с.

5. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирур­
гия.- М., 1998.-. 352 с

6. Черноусое А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия
пищевода,- М., 2000,- 352 с.

7. Cuschieri A., Shimi S., Banting S. Endoscopic oesophagectomy
through a right thoracoscopic approach. J R Coll Edinb. 1992.- Vol.
37,- P. 7-11.

торакальная хирургия

8. Dallemagne В., Weerts J. M, Jeahes С, Marciewicz S., Lombard R.
Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc
Endosc. 1991.- 1: p. 138-43.

9. Pellegrini С A., Wetter L A., Patti M., Leichter R., Mussan G., Mori I,
Bernstein G., Way L. Thoracoscopic esophagomyotomy: initial experi-

ence with a new approach for the treatment of achalasia. Ann Surg. 1992- Vol. 216.- P. 291-6.

10. Shimi S., Nathanson L. K., Cuschieri A. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. JR Coll Edinb. 1991.-Vol. 36.-P. 152-4.

Радикальное хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода

А. Ф. Черноусое, Д.В.Ручкин

З

локачественные опухоли пищевода составля­ют 1,5—2% всех новообразований человечес­кого организма. Рак пищевода (РП) в структу­ре онкологических заболеваний желудочно-ки­шечного тракта занимает 7-е место, его доля со­ставляет 5-7%. За последние два десятилетия тен­денции к снижению заболеваемости РП не отмече­но, в России она составляет в среднем 7 случаев на 100 тыс. населения.

В связи с совершенствованием технического обеспечения вмешательств, успехами анестезиоло­гии и реаниматологии тактика лечения РП за по­следние 10-15 лет существенно изменилась - зна­чительно расширились показания к радикальным и реконструктивным вмешательствам, а много­этапные операции на пищеводе уступили место од­номоментным. Как альтернатива внутриплевраль-ным резекциям пищевода широко применяется (суб)тотальная эзофагопластика.

Вмешательства на пищеводе относятся к одному из сложнейших разделов хирургии. Их выполнение требует не только знания сложной анатомии этого органа, но и владения современными принципами и приемами оперирования. Сегодня считаются практически решенными основные технические и тактические аспекты эзофагопластики: выбор трансплантата, пути его проведения, способ фор­мирования пищеводного или глоточного соустья.

Современные исследования направлены на оп­тимизацию и стандартизацию объема радикаль­ных вмешательств при РП. Дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения больных РП связывают не только с внедрением новых способов его ранней диагностики, например эндоскопичес­кой ультрасонографии, но и с разработкой опера­тивных методик, повышающих радикальность вме­шательств, каковой и является расширенная регио­нарная лимфаденэктомия (ЛАЭ).

История хирургии пищевода

Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накопленного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хи­рургии. Ее родоначальником по праву считается русский хирург И.И. Насилов, разработавший тех­нику дорсальной медиастинотомии и опублико­вавший в 1888 г. свою известную работу "Эзофаго­томия и иссечение пищевода внутри груди". В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссече­нии кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанас-томозом у собаки.

В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования - выделе­ния пищевода со стороны шеи и через разрез в диа­фрагме. Этот метод впервые с благоприятным исхо­дом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г. За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успеш­ной экстирпации пищевода из абдоминоцервикаль-ного доступа. Дальнейшее внедрение трансхиаталь-ных вмешательств проведено А.Г. Савиных (1949), ко­торый выполнял широкую диафрагмотомию и уда­лял пищевод вплоть до шеи.

В 1900 г. опубликована статья томского хирурга ВДДобромыслова, в которой он предложил разрабо­танные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции. В1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии. В1913 г. Torek впервые в клиничес­ких условиях успешно выполнил удаление грудного отдела пищевода при раке.

Стоит заметить, что способы эзофагопластики со­здавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем па­раллельно с ними. На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления ре­конструктивной хирургии пищевода, соответствую­щие используемому пластическому материалу - ко­же, тонкой и толстой кишке, желудку.

Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок. Опера­ция осталась незавершенной, так как пациент погиб от прогрессирования опухоли. Позднее кожная вставка использовалась при недостаточной длине трансплантата. Сегодня от этого вида пластики пол­ностью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.

Тонкокишечная эзофагопластика была последо­вательно разработана тремя известными хирургами - Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) - и с тех пор носит их имя. Эта операция, ши­роко распространенная в 40-50-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно исполь­зовать желудок или толстую кишку. Основными недо­статками тонкой кишки являются ее низкая устойчи­вость к гипоксии, сложность сосудистой архитекто­ники, исходное наличие избыточных петель, трудо­емкость формирования трансплантата.

Первую попытку осуществить толстокишечную эзо-фагопластику у больной с РП предпринял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода тол­стой кишкой выполнил Hacker. Разработкой этого

торакальная хирургия

вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.ИАндросов (1957), БАПетров (1957), В.И.Попов (1957). В настоящее время колоэзофагопластика до­статочно широко распространена. Мы не рассматри­ваем ее как альтернативу желудочной пластике, а при­меняем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.

Экспериментальная идея создания антиперисталь­тической трубки из большой кривизны желудка в ви­де питательной стомы с основанием в области кар-диофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905). В 1911 г. Hirsch предложил использовать желудочную трубку для создания искусственного пи­щевода. В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперн независимо друг от друга предложили формировать антиперис­тальтическую трубку из большой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии. Именное название эта операция приобрела после то­го, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955). Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возможность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее при­менение ограничено как несоответствующей прин­ципам онкологического радикализма.

В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода. Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974). Очевидно, что более перспектив­ной оказалась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном от­деле, принадлежащая Rutkowski (1923). Тремя десяти­летиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резециро­ванным пищеводом. Boerema (1951) доказал возмож­ность формирования соустья между желудочным трансплантатом и собственным пищеводом на лю­бом уровне вплоть до глотки. Но тогда эта операция широкого распространения не получила из-за отсут­ствия сшивающих аппаратов и необходимости на­кладывать большое количество ручных швов.

Значительной вехой в развитии желудочной эзофа-гопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода. Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочис­ленные успешные резекции грудного отдела пищево­да из левостороннего чресплеврального доступа с од­номоментной эзофагогастростомией. В1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным доступом - из лапаротомии и правосторонней торакотомии. McManus в 1950 г. предложил выполнять эту операцию одномоментно.

Совершенствование способов одномоментных ре­зекций пищевода в 50-е годы неразрывно связано с именами представителей российской школы хирур­гов: ААРусанова, С.С.Юдина, Б.В.Петровского, П.ИАн-дросова, АГ.Савиных, ЕЛ.Березова. В России первую успешную резекцию кардии и нижней трети пищево­да с одномоментным наложением внутриплевраль-ного пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В.Петровский в 1946 г. В.И.Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпи-ровал пищевод по Добромыслову-Тореку. Развитие желудочной эзофагопластики в 60-70 годах продол­жено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И.Филина (1965); Э.Н.Ван-цяна и О.К.Скобелкина (1975); Matsumoto (1965);

Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластичес­кого замещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.

Применение в 40-60 годах травматичных вмеша­тельств при РП ознаменовалось высокой летальнос­тью, достигавшей 30-40%, и низкой пятилетней вы­живаемостью - 6-8%. Объяснимо внимание хирур­гов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты. Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершени­ем предложенных ранее методик Kirschner-Nakaiama и Rutkowsky-Boerema. Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику В.С.Сильвестровым и АФ. Черноусовым в конце 70-х начале 80-х годов. Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом об­ладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).

История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удаления регионарных лимфоузлов. В 1894 г. Halsted сообщил о первых по­ложительных результатах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфо­узлов. Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости - брюш-но-промежностной экстирпации прямой кишки. Еще в 1916 г. Moynihan утверждал, что точное знание лим­фатической системы органов является основой опе­ративного лечения опухолей и во многом определяет его успех. Некоторых больных с метастазами удава­лось излечить путем хирургического удаления пора­женных лимфоузлов. О первом таком больном, бла­гополучно перенесшем одномоментную эзофагэкто-мию с эзофагогастроанастомозрм, доложили Adams и Phemister в 1938 г. Пациент прожил более 15 лет.

С момента основания Японского общества по изу­чению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публика­ции в 1969 г. "Руководства по клиническому и патоло­гическому изучению рака пищевода" ЛАЭ при эзофа-гэктомии стала применяться в Японии. В других стра­нах эта методика вплоть до середины 80-х годов не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых после­операционных осложнений. Но Nakayama (1962) и Logan (1963) уже тогда отстаивали важность медиас-тинальной и чревной ЛАЭ при РП. Logan впервые со­общил о выполнении резекции "en bloc" при дисталь-ном РП и кардии. Он достиг пятилетней выживаемос­ти 16% при высокой послеоперационной летальнос­ти-21%.

В конце 70-х годах широкое распространение сна­чала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширен­ных хирургических вмешательств при РП, включаю­щих ЛАЭ. Тогда же, по данным JSED, резектабельность достигла 68%, а летальность снизилась до 6,8% при возросшей до 26% пятилетней выживаемости. Только с начала 80-х годов в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургического лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной ле­тальности с 29 до 13% и повышении пятилетней вы­живаемости с 4% до 20%. Положительную роль в этом процессе сыграла дальнейшая разработка Skinner (1983Д991) приемов трансторакальной резекции пищевода "en bloc". Эта методика предполагала иссе-

торакальная хирургия

чение клетчатки средостения единым блоком с пора­женным пищеводом. Таким образом, ликвидирова­лись не только пораженные лимфоузлы, но и пери-эзофагеальные ткани с микроскопическими опухо­левыми эмболами. Технические приемы этой опера­ции легли в основу современной методики медиасти-нальной ЛАЭ.

В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и области шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования. Основополагающей работой по методике ЛАЭ яви­лась публикация Akiyama (1981) "Принципы хирурги­ческого лечения рака пищевода", в которой были опи­саны приемы двухзональной (торакоабдоминальной) ЛАЭ, выполнявшейся авторами с 1973 г. Был четко оп­ределен стандартный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.

В период с 1962 по 1981 г. в Японии рутинной про­цедурой являлось удаление вместе с пищеводом сред­них и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов. Пятилетняя выживаемость достигала 20%. В 1982 г., пЪсле изучения данных лимфосцинти-графии пищевода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение. Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоабдоминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет. Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и не­избежно приводящее к фатальному исходу. С этого момента шейная ЛАЭ стала применяться как стан­дартная методика. Так, Nashimaki выполняет трехзо-нальную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide - с 1983п, Akiyama - с 1984 г., Ando - с 1986 г. Среди европей­ских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991); Collard (1995); Fraunberger (1996); Meyer (1996); Altorki и Skinner (1997); Jakab (1997).

Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выяв­лении опухоли с последующей радикальной опера­цией пятилетняя выживаемость достигает 70-80%. Тем не менее методика широкой ЛАЭ имеет своих оп­понентов, указывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в пла­не продления жизни пациентов (Orringer, 1993). Дис­куссия по этому вопросу не утратила свой актуально­сти и сейчас.

Патогенез рака пищевода

. Этиология

Мужчины болеют РП чаще женщин в соотноше­нии 5:1. Помимо известных факторов риска РП, та­ких как наследственность, возраст старше 50 лет, особенности питания (острая, горячая и грубая пи­ща), вредные привычки (курение, алкоголь), хро­нические заболевания пищевода (ожоговые и пеп-тические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, гры­жи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертику­лы) особое внимание уделяют патологическому со­стоянию, именуемому "пищеводом Барретта".

Сегодня под пищеводом Барретта понимают приобретенное состояние, являющееся осложне­нием рефлюкс-эзофагита и развивающееся в ре­зультате замещения разрушенного плоского эпите­лия нижней части пищевода специализированным цилиндрическим эпителием. Специализированный цилиндрический эпителий представляет собой морфологический субстрат пищевода Барретта и

является результатом метаплазии субмукозных стволовых клеток в пищеводе, которые трансфор­мируются в цилиндрические клетки после выра­женного повреждения слизистой оболочки. Пище­вод Барретта, в отличие от других доброкачествен­ных осложнений рефлюкс-эзофагита, имеет иной прогноз. Трансформация цилиндрического эпителия в рак представляет собой единый неопластический процесс, последовательно проходящий стадии метаплазии, дисплазии и аденокарциномы. По разным данным, частота развития аденокарциномы на фоне пищевода Бар­ретта возрастает в 30-125 раз.

Современная классификация

Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с действующими патологоанатоми-ческим и клиническим вариантами TNM-класси-фикации Международного Противоракового Сою­за (UICC) от 1989 г.

Современная техническая оснащенность веду­щих клиник позволяет на диагностическом этапе дифференцировать "ранний" и "поздний" РП на ос­новании критерия местной распространенности опухолевого процесса - глубины инвазии - и оп­ределять адекватную тактику хирургического лече­ния. Ранним считают внутрислизистый РП, кото­рый во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1% случаев. Опухоли, выходя­щие за пределы слизистой оболочки, относят к по­зднему РП. Так, у 99% наших больных диагностиро­ван поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль рас­пространялась за пределы пищевода и прорастала соседние органы и структуры (III—IV стадия).

Сегодня назрела необходимость пересмотра дей­ствующей TNM-классификации РП. Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шей­ные лимфоузлы следует считать регионар­ными для грудного отдела пищевода также как чревные, входящие сегодня в М-компо-нент. Основанием этому служит одинаковая выжи­ваемость пациентов с метастатическим поражени­ем данных узлов и без такового после радикально­го вмешательства с трехзональной ЛАЭ. Хотя про­гноз при поражении шейных и глубоких забрю-шинных узлов остается неблагоприятным.

Неясно, может ли считаться радикальной опера­ция, выполненная по поводу РП с М^-компонен­том, и показана ли она вообще в таком случае? На самом деле, отдаленное метастазирование не все­гда считают противопоказанием к проведению ра­дикального вмешательства. Операция, дополнен­ная расширенной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соответство­вать всем критериям радикальности. Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатичес­кие коллекторы мы рассматриваем как регионар­ные для грудного отдела пищевода.

Канцерогенез (локализация,