Диагностика эмболоопасного тромбоза

Клинические проявления тромбоза глубоких вен не всегда ярко выражены. Они складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при со­храненном притоке артериальной крови к конеч­ности. Отек, цианоз конечности, распирающие бо­ли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосу­дистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Диагностичес­кие ошибки чаще всего обусловлены латентным те­чением заболевания. Поэтому с целью установле­ния точной локализации венозного тромбоза и его эмболоопасности, хирург должен применить спе­циальные методы обследования.

сердечно-сосудистая хирургия

Задачи инструментального исследования

1. Подтвердить или отвергнуть диагноз венозно­
го тромбоза.

2. Определить локализацию тромбоза и его про­
тяженность.

3. Установить характер проксимальной части
тромба и вероятность развития легочной эмболии.

4. Обнаружить бессимптомно протекающий ве­
нозный тромбоз в других сосудистых бассейнах.

5. Выявить причину венозного тромбоза.
Основным методом топической диагностики

проксимального венозного тромбоза остается ренттеноконтрастное исследование. Для выяв­ления флотирующих тромбов в илиокавальном сег­менте нами разработан метод, получивший назва­ние «ретроградная илиокавография», которая выполняется путем ретроградной катетеризации и введения рентгеноконтрастных препаратов против тока крови. Показаниями для ее применения явля­ются: а)тромбоэмболия легочных артерий, незави­симо от того, имеются или нет клинические при­знаки венозного тромбоза; б)клинические призна­ки подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Рентгеноконтрастное исследование определяет хи­рургическую тактику и должно быть отнесено к раз­ряду экстренных диагностических мероприятий, так как от этого во многом зависит своевремен­ность и эффективность профилактики ТЭЛА.

Достаточно надежно выявляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей ниже проекции паховой связки дуплексное ультразвуковое ангиоска-нирование. Затруднения из-за экранирующего эффекта кишечного газа возникают при исследо­вании илиокавального сегмента. Вместе с тем этот метод имеет большое будущее, так как с его помо­щью возможен динамический контроль за веноз­ным тромбозом неинвазивным путем.

Получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования, можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. Оно позволяет выявить бессимптомно протекающий тромбоз в различных венозных бассейнах.

Лечение острого венозного тромбоза

Какие основные цели преследует лечение ост­рого венозного тромбоза? Необходимо предотвра­тить эмболию, предупредить хроническую веноз­ную недостаточность нижних конечностей и обес­печить быструю реабилитацию пациента.

В связи с указанными целями непосредственны­ми задачами, решение которых должны обеспе­чить лечебные мероприятия, следует считать сле­дующие.

1. Остановить распространение тромбоза.

2. Предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни
больного в острой фазе и является причиной вто­
ричной хронической гипертензии малого круга
кровообращения в отдаленном периоде.

3. Не допустить прогрессирования отека и тем са­
мым предотвратить возможную венозную гангрену
и потерю конечности.

4. Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в
дальнейшем избежать развития посттромбофлеби-
тической болезни.

5. Предупредить рецидив тромбоза, который су­
щественно ухудшает прогноз заболевания.

Для решения этих задач хирург может прибег­нуть к следующим основным способам лечения: оперативным вмешательствам, лечебному тромбо-лизису и назначению антикоагулянтов.

Едва ли можно усомниться в том, что никакой ан­тикоагулянт не в состоянии препятствовать отрыву сформированного флотирующего тромба и мигра­ции его в систему легочной артерии. Устранить эту опасность можно только хирургическим путем. Эмболоопасные тромбы любой локализации явля­ются показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Хирургическая профилактика легочной

Эмболии

Предотвратить ТЭЛА можно или путем удаления потенциального эмбола (тромбэктомия), или со­здания на его пути препятствия (парциальная ок­клюзия или перевязка магистральных вен). Выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА опре­деляется локализацией эмболоопасного тромбоза, его распространенностью, длительностью заболе­вания, общим состоянием больного и степенью операционного риска.

В арсенале хирурга должны быть следующие ви­ды оперативных вмешательств:

1. Эндоваскулярные операции.

2. Пликация нижней полой вены.

3. Перевязка магистральных вен.

4. Тромбэктомия.

Произвести радикальную венозную тромбэкто-мию удается достаточно редко. Это возможно или при небольшом сроке от начала заболевания или в случаях сегментарного флотирующего тромба (на­пример, сафенофеморальный тромбоз или интер-натип подвздошного венозного тромбоза).

К глубокому сожалению, чаще всего тромбэкто­мия носит паллиативный характер. Как правило, удается осуществить удаление лишь флотирующей части тромба. Операция при этом завершается вы­полнением пликации нижней полой вены либо пе­ревязки одной из венозных магистралей. Выпол­няя пликацию, хирург разделяет просвет вены на несколько каналов, что не позволяет крупным эм-болам мигрировать в малый круг кровообращения. Многими специалистами используется механичес­кий шов для плицирования вен. Нами разработаны и применяются в клинической практике модифи­цированные способы этой операции. Освоены операции из мини-доступа и эндоскопический ва­риант ее исполнения. Перевязку вен следует прово­дить выше тромба только там, где это существенно не ухудшает венозный отток (большая подкожная вена, бедренная вена тотчас ниже впадения глубо­кой вены бедра, внутренняя подвздошная вена).

У больных с сопутствующими заболеваниями и с массивной легочной эмболией проведение пря­мых профилактических вмешательств на магист­ральных венах затруднено или вообще невозмож­но в силу тяжести их состояния. Поэтому у нас в стране и за рубежом разрабатываются непрямые способы парциальной окклюзии нижней полой ве­ны с помощью различных фильтрующих уст­ройств, помещаемых в ее просвет непосредствен­но ниже устьев почечных вен. Сотрудниками на­шей клиники совместно с инженерами созданы и широко используются в лечебной практике ориги­нальные модели цельнометаллических проволоч-

сердечно-сосудистая хирургия

ных кава-фильтров для чрескожной имплантации (РЭПТЭЛА, «песочные часы», «зонтик»). Они надеж­но улавливают тромбоэмболы и не препятствуют реканализации нижней полой вены в случае ее об-турации. Последняя модель («зонтик») может быть удалена непрямым (эндоваскулярным) путем через несколько недель после имплантации, если опас­ность развития ТЭЛА миновала.

В последние годы нами стал применяться метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены. Для этого через обнаженную внутреннюю яремную вену вводится специальное устройство: катетер с фиксированным к нему ка­пюшоном. Последний надевается на флотирую­щую часть тромба. После затягивания вмонтиро­ванной в край капюшона металлической петли тромб «срезается», оказываясь внутри тромбэкст-рактора, и удаляется. Используя эту методику, мож­но удалять флотирующие тромбы, распространяю­щиеся на супраренальный нижерасположенный отделы нижней полой вены. Только после этого становится возможной имплантация фильтра в оп­тимальную позицию.