Жизнеугрожающие аритмии сердца

Хирургия аритмий сердца, начало которой было положено в 1968 г., когда была выполнена первая операция по поводу жизнеугрожающей аритмии, за прошедшие 35 лет проделала путь от всеобщей надежды до почти полного перехода в лоно интер­венционной кардиологии. В 70-е и первую полови­ну 80-х годов серией фундаментальных разработок по исследованию механизмов аритмий, исключи­тельно эффективных пособий интраоперацион-ной диагностики аритмий, разработкой операций при синдромах предвозбуждения желудочков, над-желудочковых и желудочковых тахикардиях, мно­жественных аритмиях, аритмиях, сочетающихся с врожденными и приобретенными пороками серд­ца, очень большое количество нозологических форм из разряда некурабельных перешли в разряд операбельных. Очень скоро, однако, начиная с 1985 г. в клиническую практику вошел метод транс-катетерной фулгурации атривентрикулярного узла для создания полной поперечной блокады и им­плантации ЭКС у больных с неподдающейся меди­каментозному лечению формой пароксизмальной мерцательной аритмии, который оказался предше-

сердечно-сосудистая хирургия

ственником метода радиочастотного воздействия на очаг аритмии (РЧА). Возможности РЧА в устра­нении источника аритмии оказались существенно шире других физических методов абляции. Были разработаны основные принципы эндоваскуляр-ного устранения практически всех основных ви­дов тахиаритмий с применением РЧА:

Большим «материком» для хирургии оставалась и продолжает оставаться проблема мерцательной аритмии. Тем не менее и в этом разделе интервен­ционные кардиологи добились серьезного про­гресса. Благодаря настойчивым исследованиям бы­ло установлено, что в подавляющем большинстве случаев источником этого вида аритмии могут быть шунтирующие волокна вокруг устьев легоч­ных вен. С использованием «навигационной тех­ники электрофизиологии» и подробным доопера-ционным исследованиям анатомии устьев легоч­ных вен с помощью компьютерной томографии становится возможным точная топическая диагно­стика этих шунтирующих волокон. Благодаря это­му примерно в 60% случаев удается методом радио­частотного воздействия устранить мерцательную аритмию. Совсем недавно появились сообщения о том, что если абляцию устьев легочных вен допол­нить РЧА истмуса левого предсердия, то положи­тельные результаты имеют место в 87% случаев. По­скольку мерцательная аритмия более чем в 80% случаев сочетается с пороком митрального клапа­на, основные хирургические усилия направлены на одномоментную коррекцию порока митрального клапана, дополняемую операцией «лабиринт». Классическая операция «лабиринт», предусматри­вающая резекцию ушек левого и правого предсер­дия, изоляцию устьев легочных вен и соединения этих разрезов с культей ушка левого предсердия и задней створкой митрального клапана, а также криовоздействие, предусматривающее изоляцию трехстворчатого клапана и абляцию волокон во­круг коронарного синуса, является в техническом отношении довольно сложной, и немногие хирур­ги решаются на такую комбинацию. Поэтому в по­следнее время интенсивно разрабатывается мето­дика модифицированной операции «лабиринт» с использованием радиочастотного воздействия специальными датчиками для эндокардиальной абляции. Сейчас пока рано говорить о возможных результатах, особенно в аспекте отдаленных ре­зультатов. По нашему мнению, нет альтернативы типичной операции «лабиринт», поскольку ис­пользование радиочастотного источника изоля­ции вышеперечисленных образований не позволя­ет достоверно судить о равномерной абляции на всем протяжении. Одновременно с этим ориги­нальная операция «лабиринт» позволяет в резуль­тате разрезания предсердий, последующего их ушивания и резекции ушек существенно умень­шить объем левого и правого предсердий, что не­маловажно для купирования мерцательной арит­мии. Модифицированная операция «лабиринт» этого не позволяет сделать.

Продолжает оставаться весьма актуальной про­блема адекватного лечения желудочковых арит­мий, особенно постинфарктных. В последние годы достигнуты очень большие успехи в лечении этого заболевания с применением имплантируемых кар-диовертеров-дефибрилляторов (ИКВД). Последнее

поколение дефибрилляторов содержит не только антитахикардитическое устройство, направленное на прекращение фибрилляции желудочков или же­лудочковой тахикардии, но и детекцию наджелу-дочковых форм тахиаритмий, в том числе и мерца­тельной аритмии. Таким образом, эти устройства позволяют дифференцировать вид тахиаритмий и использовать алгоритм их устранения в зависимо­сти от локализации. При желудочковой тахикар­дии или первичной фибрилляции сердца ИКВД позволяют избежать угрозы внезапной смерти в те­чение 2 лет у 98% пациентов, а в течение 5 лет - бо­лее чем в 92% случаев. Таким образом, применение ИКВД у больных желудочковой тахикардией без сопутствующих серьезных поражений сердца ста­новится методом выбора. С другой стороны, в практической деятельности желудочковая тахи­кардия часто сочетается с аневризмой сердца. В этих случаях наиболее радикальным остается опе­рация геометрической коррекции левого желудоч­ка, аортокоронарного шунтирования и топическо­го устранения желудочковой тахикардии, для чего по-прежнему наиболее эффективным является ин-траоперационное картирование сердца. С накоп­лением опыта результаты этой хирургии сущест­венно снизили и операционную летальность: с 13-17 до 5-6%. Отдаленная выживаемость, как и во многих других случаях, зависит преимущественно от исходного состояния миокарда: при низкой фракции выброса (до 30%) 5-летняя выживаемость составляет 60—66%, при фракции выброса, превы­шающей 40%, число больных, переживших 5 -лет­ний период, приближается к 80%.

Таким образом, в последние годы в кардиохирур­гии обозначился приток новых перспективных ме­тодов лечения, в том числе ранее неоперабельных больных. Продолжается интенсивный поиск мето­дов, требующих своей апробации в эксперименте, к которым относятся роботохирургия, молекуляр­ная и генетическая терапия коронарной болезни и сердечной недостаточности, совершенствование методов миниинвазивной хирургии, гибридные методы эндоваскулярной и традиционной кардио­хирургии, дальнейшее внедрение трехмерных ме­тодов отображения для интраоперационной диа­гностики и оценки результатов хирургического ле­чения непосредственно на операционном столе. Отметим также, что резко ускорились сроки внед­рения получаемых результатов в клиническую практику по сравнению с теми, которые были ха­рактерны для клинической медицины в течение всего прошлого века.

Литература

1. Бокерия Л А, Машина Т.В., Голухова Е.З. Трехмерная эхокардио-
графия. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.

2. Бокерия ЛА, Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. 2000.
Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2001.

3. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Малашенков А.И. и др. Биопротезы
в сердечно-сосудистой хирургии. Современное состояние про­
блемы. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2002.- 1.

4. Бокерия Л.А., Ревишвили АШ. Катетерная абляция аритмий у па­
циентов детского и юношеского возраста. Изд. НЦССХ им. АН. Ба­
кулева РАМН, 1999.

5. Бокерия ЛА, Шаталов КВ., Свободов АА. Системы вспомога­
тельного и заместительного кровообращения. Изд. НЦССХ им.
АН. Бакулева РАМН, 2000.

6. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии / Ред. ЛА. Бокерия.
Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН. Изд. 2-е.

сердечно-сосудистая хирургия

7. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Ред. Л.А. Бо-
керия и др. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.

8. Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Шаталов КВ. Экстракардиаль-
ные кондуиты в хирургическом лечении сложных врожденных
пороков сердца. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2000.

9. Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов КМ., Пирцхалаишви-
ли З.К Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бас­
сейна. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2000.

10. Цукерман Г.И., Малашенков АИ., Кавсадзе В.Э. Опухоли сердца
(клиника, диагностика и результаты хирургического лечения).
Изд. НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН, 1999.

11. Hollenberg G.H., Cardiogenic shock. Blackwell publ. 2002,- 470 p.

12. Machirju V.R. Symposium on Redo Cardiac Surgery in Adults:
Introduction. J. Card. Surg., 2002.- 17: 13 с

13. McCarthy P.M. (Guest Editor). Cardiac Surgery for Heart Failure. In:
Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2002.- 14: 2: p.
121-89.

14. Pediatric Cardiac Surgery (Guest Editor Williams W.G.). In: Seminars
in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000,- 237 p.

15. Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrythmias. 2-nd ed.
(Ed Huang S.K.S., Wilber D.) Futura publishing, 2000.- 868 p.

16. Smithe W.R. Gene Therapy for Thoracic Disease: Practice, Promise
and Pragmatism. Ann. Thorac. Surg. 2002.- 73: p. 704-6.

Гнойно-септическая кардиохирургия

ЮЛ.Шевченко

Г

нойно-септические заболевания сердца изве­стны человечеству давно. Еще в 1646 г. Lazare Reviere впервые описал клинику инфекцион­ного эндокардита (ИЭ). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли отечественные ученые Г.Ф.Ланг, М.И.Теодори, Е.М.Тареев, ААДемин и АлАДемин и др.

Длительное время эти заболевания приводили к летальному исходу. С появлением антибиотиков началась новая эра в лечении ИЭ. Первое время ка­залось, что проблема решена. Но стали появляться устойчивые к антибиотикам штаммы микроорга­низмов, изменилось течение ИЭ, и проблема его ле­чения вновь встала с новой силой.

Стало ясно, что во многих случаях без удаления внутрисердечного очага инфекции не обойтись. Отличительной особенностью внутрисердечного септического очага при ИЭ является его способ­ность длительно оставаться локализованным в сердце и не давать генерализации процесса в орга­низме. Однако при этом не предотвращается неиз­бежное разрушение внутрисердечных структур, аб-сцедирование в миокарде, формирование микроб­ных вегетации с развитием осложнений, приводя­щих к гибели больных. Началом эры хирургическо­го лечения гнойно-септических заболеваний серд­ца считается 1963 г., когда впервые в мире А.Уоллес успешно протезировал аортальный клапан при ИЭ.

Последние десятилетия характеризуются повы­шенным ростом заболеваемости ИЭ. Ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. больных ИЭ. Подмечено, что заболеваемость ИЭ увеличивается при ухудшении социально-бытовых условий жиз­ни. Рост заболеваемости ИЭ был во время мировых войн и сразу после них. Но и в наше время в соци­ально благополучных странах число больных ИЭ растет, что, вероятно, связано с распространением наркотиков, аллергизацией населения, стрессами и др. В США, например, регистрируется до 8 тыс. слу­чаев заболевания в год.

Несмотря на успехи в консервативном лечении ИЭ, в последние годы при ряде форм летальность достигает 80-100%. Это обусловлено изменением в структуре ИЭ:

• рост числа больных первичным ИЭ с ранним и быстрым разрушением клапанного аппарата;

 

• появление большой группы нозокомиальных
эндокардитов (после протезирования клапанов
сердца, на фоне электрокардиостимуляции, раз­
вившихся в результате кава-катетеризации, на фоне
гемодиализа и др.), плохо поддающихся антибио-
тикотерапии;

• увеличение' числа больных ИЭ на фоне нарко­
мании;

• возникновение ИЭ на фоне мукоидной или мик-
соматозной дегенерации клапанного аппарата;

• постоянное увеличение возраста больных ИЭ.

Современное лечение этого заболевания немыс­лимо без хирургического вмешательства. Успех га­рантирован там, где есть четкая взаимосвязь и вза­имодействие между кардиологами и кардиохирур­гами.

Для эффективного лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний сердца необхо­димо хорошо представлять себе их патогенез.

Патогенез ИЭ

Сейчас большинство авторов рассматривают ИЭ как самостоятельное заболевание, обусловленное внедрением инфекции в эндокард. Для развития ИЭ необходимы следующие условия: исходное по­вреждение эндокарда, бактериемия, снижение им­мунологической резистентности организма.

Повреждение эндокарда может быть вызвано следующими факторами:

• длительно стоящий катетер в центральной вене;

• струя регургитации при врожденных пороках
сердца;

• ревматически измененный эндокард;

• наркотики (взвесь инородных частиц);

• микробные токсины, вирусы;

• цитокины и др.

Мы специально осуществили интраоперацион-ную проверку более 500 центральных катетеров, установленных опытными анестезиологами, знаю­щими проблемы гнойно-септической кардиохи­рургии, и убедились, что более чем в 30% кончик катетера находился в непосредственной бли­зости от створок трикуспидального клапана, травмируя их эндокард.

При врожденных пороках сердца, таких как де­фект межжелудочковой перегородки, открытый

сердечно-сосудистая хирургия

артериальный проток и др., струя регургитации способна повреждать эндокард. И, чем менее ге-модинамически значим порок, тем более опасен он в отношении развития ИЭ.

Нельзя не учитывать и воздействие на эндокард микробных токсинов, вирусов, а также цитокинов, выделяемых клетками крови в ответ на внедрение инфекции. Речь прежде всего идет о факторе не­кроза опухоли (ФНО), который среди многочис­ленных своих эффектов имеет и непосредствен­ное воздействие на синтез коллагена и оказывает повреждающее действие на эндокард.

Если на «подготовленный» эндокард попадает микроорганизм, то ИЭ развивается с большой ве­роятностью.

Причины бактериемии:

• эндогенная инфекция (очаги хронической ин­
фекции, дисбактериоз кишечника и др.);

• госпитальная инфекция (нагноение раны, кате-
терный сепсис, нестерильные растворы, наруше­
ние асептики);

• острые респираторные инфекции (заболева­
ния).

Очагами инфекции, способными вызвать бакте­риемию у наших больных, чаще всего были: хрони­ческий периодонтит — 17%; хронический тонзил­лит - 10%; хронический гайморит — 4%; Acne vul-garis - 3%; фурункулез - 1%.

Причиной бактериемии может стать дисбакте­риоз кишечника, развившийся в результате массив­ной антибиотикотерапии. Особенно опасен дис­бактериоз в плане бактериемии у пациентов с пе­ренесенным вирусным гепатитом С в анамнезе, так как он поражает купферовские клетки печени, яв­ляющиеся фагоцитами и «пожирающие» микроор­ганизмы, которые транслоцировались в кровенос­ное русло из кишечника.

Бактериемия может обнаруживаться и у совер­шенно здоровых людей, но различные операции и инвазивные исследования в значительной степени увеличивают ее частоту и напряженность.

Частота развития бактериемии в % после разных процедур:

У здоровых лиц 18%

Чистка зубов 36%

Периодонтальные вмешательства 90%

Тонзиллэктомия 40%

Интубация трахеи 25%

Катетеры в центральных венах инфицируются приблизительно в 10% случаев, а причиной сепси­са они становятся в 2,5 % случаев.

Важное значение в развитии ИЭ имеет и состоя­ние иммунной системы организма. Ее ослабление в результате переохлаждения, ухудшения питания и психических стрессов может способствовать раз­витию ИЭ. Все эти приведенные факторы присут­ствуют во время войн и военных конфликтов, по­этому и рост заболеваемости ИЭ в эти периоды очевиден. Мы наблюдали несколько солдат из Чеч­ни, у которых очень быстро, в течение 2 нед, разви­вался ИЭ. У одного из них сразу на 4 клапанах.

Изучение изменений иммунитета при ИЭ позво­ляет выявить лишь результат взаимодействия мак­ро- и микроорганизма, а также степень выражен­ности этих изменений. В то же время весьма инте­ресны аспекты иммунологической предрасполо­женности макроорганизма к развитию ИЭ. Извест-

но, что система генов регуляции иммунного ответа сцеплена с комплексом генов, определяющих гис-тосовместимость, в частности с HLA-системой.

Мы исследовали HLA-фенотип по антигенам ло-кусов А и В у больных ИЭ и выявили, что среди лиц, страдающих ИЭ, чаще всего встречаются носители антигена В35 и его гаплотипа А2-В35. Они, вероят­но, могут быть маркерами предрасположенности к развитию ИЭ.

Клиническая семиотика

Клиническая картина ИЭ складывается из следу­ющих групп симптомов:

1. Проявления инфекционно-септической ин­
токсикации (лихорадка, озноб, слабость, потли­
вость, артромиалгии).

2. Нарушение гемодинамики вследствие пораже­
ния клапанного аппарата и миокарда.

3. Специфические осложнения (тромбоэмболии,
гломерулонефрит, васкулит, периферические
симптомы).

Наряду с этим клиника ИЭ отличается значитель­ным многообразием и трудна для диагностики. По­этому почти у 40% больных поражение сердца ин­фекционным процессом остается длительное вре­мя нераспознанным или не диагностируется вооб­ще. В 32% случаев при поступлении пациента в ста­ционар ИЭ не учитывается в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выявленного на опера­ции или при патологоанатомическом вскрытии ИЭ составляет 25%.

В последние десятилетия все большее значение приобретают так называемые новые формы ИЭ:

1. Инфекционный эндокардит правых камер
сердца:

• у наркоманов

• нозокомиальные (катетерные, после импланта­
ции электрокардиостимуляторов, при системном
гемодиализе)

 

2. Инфекционный эндокардит клапанного про­
теза.

3. Абсцессы сердца

ИЭ правых камер сердца на 1500 оперированных нами больных встретился у 252 человек, что соста­вило 17 % (хотя другие авторы приводят цифру 6-10%).

Основной причиной развития ИЭ клапанного протеза в настоящее время является наркомания. По нашему опыту, это в основном опиатные нарко­маны (героин, мак и др.), что прогностически весь­ма неблагоприятно, так как многие из них, даже пе­ренося такие тяжелые испытания, как операции в условиях искусственного кровообращения, вновь возвращаются к своей пагубной привычке.

Интересно, что второй по частоте причиной этой формы ИЭ в наших наблюдениях стал гинеко­логический сепсис.

Особенностями ИЭ протезов клапанов сердца яв­ляются:

• резистентность к антибиотикотерапии (высо­
кая частота St.aureus в этиологии);

• выраженность проявлений сепсиса;

• склонность к рецидивам (более чем у 80% боль­
ных отмечено хроническое рецидивирующее те­
чение);

• нетипичность клинических проявлений (лихо­
радка "неясного" генеза);

сердечно-сосудистая хирургия

• частота тромбоэмболии легочной артерии и ле­
гочных осложнений;

• раннее развитие полиорганной недостаточно­
сти.

С ростом числа операций по протезированию клапанов сердца растет и количество пациентов с ИЭ клапанных протезов. В среднем эта форма ИЭ встречается у 3-4% больных с искусственными клапанами сердца в течение первого года после операции и у 0,5-1% на каждый последующий год. В группе больных, перенесших протезирование клапанов сердца по поводу ИЭ, особенно первич­ного, эта цифра как минимум в 2 раза выше.

Особенностью ИЭ клапанного протеза является то, что консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев неэффективна. Вот почему установление диагноза ИЭ клапанного протеза практически в 100% случаев является показанием к оперативному лечению.

Анализ наших наблюдений за 1500 больными, оперированными в клинике, показал, что абсцессы сердца наиболее часто возникают при ИЭ и в опре­деленной степени являются его закономерным ос­ложнением. Абсцессы сердца встретились в 20%. При первичном ИЭ они, как правило, локализуются в фиброзном кольце аортального клапана, реже митрального клапана и характеризуются тяжелым течением с быстрым разрушением клапанного ап­парата и других внутрисердечных структур.

При вторичном ИЭ часто абсцессы сердца лока­лизуются в глубине кальцинированных структур и клинически могут не проявляться, а являются на­ходкой на операции. По нашему опыту, 64% кальци-натов при отсутствии клинических проявлений ин­фекционного процесса дали рост микрофлоры по­сле их посева. Эти наблюдения позволяют нам сде­лать веские предположения о значительной роли инфекционного фактора в развитии кальциноза.

Диагностика ИЭ основывается на подтвержде­нии инфекционной природы заболевания и вери­фикации внутрисердечных поражений. Фундамен­том, на котором строится весь диагностический процесс, является клиническая картина. Диагноз определяется при выявлении: лихорадки; клапан­ных поражений сердца; тромбоэмболических фе­номенов; бактериологическом исследовании.

Многообразие возбудителей ИЭ делает задачу выделения их из крови и операционного материа­ла больных весьма важной в диагностике и лече­нии. В этой связи уместно привести цитату: «Врач, не использующий при лечении инфекционных бо­лезней данные бактериологических исследований, похож на крота: он работает в темноте, а результат его работы - "земляные" холмики» (Г. Хан, Р. Хет-цер, 1998).

Как показывает опыт, высеваемость микроорга­низмов в условиях лабораторий обычных больниц не превышает 40-50%. Однако даже при слабой ос­нащенности можно повысить этот процент. Наш опыт обследования и хирургического лечения больных ИЭ, а также экспериментальные данные, полученные в работе с животными, показали, что напряженность артериальной бактериемии выше венозной. Следовательно, и высеваемость микро­организмов из артериальной крови больше, чем из венозной. Этот феномен мы объясняем биологиче­ской и механической фильтрацией крови тканями,

а также тем, что качество микроорганизмов, про­шедших через тканевый фильтр и попавших в ве­нозное русло, в определенной степени изменяется и вероятность их роста на питательных средах снижается.

В связи с этим мы уже длительное время исполь­зуем следующие правила бактериологического ис­следования у больных ИЭ:

• обязательный посев артериальной и венозной
крови;

• забор крови до операции, по возможности до
начала активной антибактериальной терапии;

• количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на
высоте лихорадки и озноба;

• умеренная физическая нагрузка при отсутствии
противопоказаний (переход из положения "лежа" в
положение "сидя" 3-5 раз) перед забором крови;

• забор достаточного количества крови (не менее
10 мл) и посев на 100 мл соответствующей среды с
соблюдением правил асептики и посева на ана­
эробные среды;

• обязательное бактериологическое исследова­
ние операционного материала.

Такой подход позволил получить положительные гемокультуры у 85% больных до операции.

Несмотря на важность и необходимость бактери­ологических исследований, на современном этапе их возможности нас-не всегда удовлетворяют. Дли­тельность исследования, порой низкая специфич­ность, возможность получения ложноположитель-ных и ложноотрицательных ответов являются до­вольно серьезными проблемами. Необходим поиск новых методов. Некоторую надежду в этом отноше­нии дает использование метода полимеразной цеп­ной реакции (ПЦР). Ее преимущества следующие:

• метод прямой и высокочувствительный (детек­
ция от 10 до 1000 возбудителей в пробе);

• специфичность метода приближается к 100%;

• количество исследуемого материала составляет
несколько десятков микролитров;

• метод позволяет определять число копий возбу­
дителя в пробе в динамике лечения;

• метод универсален для выявления различных
возбудителей не только острых, но и латентных
инфекций;^%

• исследуемый материал для избежания инфици­
рования лабораторных работников может подвер­
гаться химической и термической обработке;

• метод прост в исполнении, возможна его пол­
ная автоматизация с выдачей результатов через не­
сколько (4-4,5) часов.

Опыт применения этой методики для дифферен­циальной диагностики ИЭ у нас еще невелик. Он ограничивается недостаточным количеством и разнообразием праймеров микробных антигенов. Но развивать это направление необходимо.

Из инструментальных методов диагностики наи­большее значение на современном этапе получила ЭхоКГ. Метод стал настолько незаменимым и ши­роко используемым (как трансторакальный, так и чреспищеводный варианты), что подробно оста­навливаться на нем нет необходимости. Выявление микробных вегетации, инфицированных тромбов, абсцессов, определение состояния клапанного ап­парата и насосной функции сердца являются важ­ными данными при лечении больных. Определе­ние размеров вегетации, их подвижности, "зрелое-

т

сердечно-сосудистая хирургия

 

ти", потенциальной эмбологенности зачастую оп­ределяют активную хирургическую тактику.

Вместе с тем при ИЭ клапанного протеза возни­кают сложности с интерпретацией данных эхо-кардиографии, так как полноценному исследова­нию препятствует акустическая тень протеза.

С целью ранней диагностики этого грозного ос­ложнения нами предложено использовать метод однофотонной эмиссионной компьютерной то­мографии (ОЭКГ) с введением больному аутолей-коцитов, меченных РФП - технецием-99- Мечен­ные аутолейкоциты накапливаются в месте наибо­лее активного воспаления. Для лучшего определе­ния локализации процесса больному вводится так­же кардиотропный радиофармпрепарат (РФП) -таллий, который "очерчивает" контур сердца. Та­ким образом мы диагностируем ИЭ клапанного протеза. В клинике накоплен также опыт определе­ния и других очагов внутрисердечной инфекции (более 100). Нами получен патент на изобретение этого метода диагностики гнойно-септических за­болеваний сердца.

Учитывая, что диагноз ИЭ относится к разряду "трудных", в литературе широко обсуждается во­прос о диагностических критериях. Наибольшую популярность в последнее время приобрели крите­рии Дюкского университета, предложенные Durack в 1994 г. В этих критериях основное значение при­дается эхокардиографии и бактериемии. С нашей же точки зрения, все-таки лучше отталкиваться от клинической картины заболевания, которая и дик­тует необходимость применения дополнительных методов исследования.

Лечение

При лечении больного ИЭ всегда важен вопрос о показаниях к оперативному лечению. Как опреде­лить тот момент, когда консервативная терапия ис­черпала свой ресурс и продолжение ее ведет толь­ко лишь к снижению функциональных резервов больного. До последнего времени показаниями к вмешательствам на сердце при активном ИЭ явля­ются, как правило, осложнения заболевания - раз­рушения клапанов и связанные с ними расстройст­ва кровообращения, повторные артериальные тромбоэмболии и, реже, безуспешность антибакте­риальной терапии. В связи с этим результаты опе­раций оставляют желать лучшего, так как, несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они являются поздними манифестациями далеко зашедшего заболевания.

В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении ИЭ стало раннее опера­тивное вмешательство на сердце при мини­мальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без них, до развития других тяжелых осложне­ний. Эта тенденция основывается прежде всего на возможностях ранней диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного пораже­ния с помощью эхокардиографии.

Повышение хирургической активности не отме­няет основного принципа лечения ИЭ, в соответс­твии с которым любой больной с самыми различ­ными признаками этого заболевания подлежит в первую очередь терапевтическому лечению. Имен­но терапевт, наблюдающий больного от начала за­болевания, применивший современную консерва-

тивную терапию и убедившийся в ее неэффектив­ности, должен ставить вопрос об оперативном ле­чении.

Анализ мировой литературы и собственного опыта позволяет выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на серд­це при активном ИЭ:

1. Острое разрушение клапанов сердца.

2. Артериальные тромбоэмболии.

3. Признаки формирования абсцесса сердца.

4. Грибковый эндокардит.

5. ИЭ клапанного протеза.

6. Внутрисердечные очаги инфекции вследствие
ранений сердца.

7. Неэффективность этиотропной терапии в те­
чение 3 нед.

Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в настоящее время не вызыва­ют возражений, так как плохой прогноз, полная безнадежность консервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных даже в случае, когда удает­ся купировать собственно инфекционный про­цесс, представляют собой закономерный исход за_: болевания. Прогноз особенно плохой в тех случа­ях, когда возникает острая недостаточность аор­тального клапана, являющаяся самой частой при­чиной смерти больных ИЭ.

Если при травматической аортальной недоста­точности средняя продолжительность жизни со­ставляет около 7 мес, то острое разрушение аор­тального клапана вследствие ИЭ переносится на­много тяжелее, а сроки жизни сокращаются в сред­нем до 1 — 1,5 мес (если больные не погибают от других осложнений ИЭ).

Опыт клиники свидетельствует о том, что при ос­трой несостоятельности других клапанов, незави­симо от ее степени, также целесообразна неотлож­ная операция. Всякие попытки продолжения кон­сервативной терапии, как правило, кончаются усу­гублением тяжести расстройств кровообращения вследствие неминуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить собственный клапан, так как он подвергается более тяжелым разрушениям. Поэтому отс-роченная опе­рация заканчивается, как правило, протезировани­ем клапанов.

Артериальные эмболии - наиболее тяжелое про­явление и осложнение ИЭ. Показания к вмешатель­ству при их развитии очевидны и не требуют ком­ментария. Мы считаем, что при потенциально эм-бологенных микробных вегетациях на клапанах сердца (особенно левой половины сердца) не сле­дует ждать проявлений тромбоэмболии, которые могут оказаться фатальными для больного, нужно оперировать пациентов до их развития. К потенци­ально эмбологенным мы относим крупные (более 1 см в диаметре), рыхлые (гроздьевидные, колбо-видные, шаровидные), подвижные вегетации.

Наличие абсцесса в сердце или признаки его формирования означают неэффективность и бес­перспективность консервативного лечения и явля­ются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на сердце. При подозрении на аб-сцедирование лечебная тактика определяется с ₍учетом абсолютно смертельного исхода этого ос­ложнения.

сердечно-сосудистая хирургия

Несмотря на появившиеся в последнее время многочисленные противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остается смертельным за­болеванием даже при самой мощной этиотропной терапии. Кроме того, кандидозные формы эндо­кардита развиваются в результате длительной ан­тибактериальной терапии, поэтому альтернативы оперативному лечению грибкового эндокардита также нет.

Говоря об ИЭ искусственных протезов клапанов, следует отметить, что при консервативном лече­нии рассчитывать на успех можно лишь в тех ред­ких случаях, когда заболевание вызвано зеленящим стрептококком. При ИЭ клапанных протезов дру­гой этиологии единственно целесообразной и оп­равданной является ранняя операция.

Данные литературы и собственный опыт свиде­тельствует о том, что об эффективности антибакте­риального лечения можно достоверно судить лишь максимум через 3 нед этиотропной терапии, так как, если в течение этого срока применения соот­ветствующих антибактериальных средств не на­ступает регрессии клинических и лабораторных признаков заболевания, рассчитывать на успех дальнейшей антибактериальной терапии мало ос­нований. Наличие в этих случаях эхокардиографи-ческих или клинических признаков ИЭ делают правомочной постановку вопроса об оперативном вмешательстве на сердце.

Следует оговориться, что перечисленные выше отдельные показания могут доминировать даже при эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем срочная операция может быть необхо­димой на любой стадии заболевания и даже до про­ведения полного курса такого лечения.

При решении вопроса об оперативном вмеша­тельстве должен обязательно учитываться вид воз­будителя и его свойства. Известно, например, что такие микроорганизмы, как золотистый стафило­кокк или синегнойная палочка, с одной стороны, не поддаются антибактериальной терапии, с другой -быстро приводят к тяжелым разрушениям внутри-сердечных структур и различным осложнениям со стороны других внутренних органов, генерализа­ции инфекционного процесса, сопряжены с высо­кой вероятностью развития септического шока.

Понятными являются и показания, основанные больше на особенностях возбудителя заболевания, чем на самой клинической картине. Каждый боль­ной с подтвержденным диагнозом ИЭ, вызванного и поддерживаемого грамотрицательными микро­организмами, мало чувствительными к пеницилли­ну и его производным или к цефалоспоринам, дол­жен рассматриваться как кандидат для хирургичес­кого вмешательства. В тех случаях, когда ИЭ вызван грибками, не следует терять времени даже на пред­варительное лечение антибиотиками. Во-первых, это обусловлено почти 100% летальностью при консервативном лечении грибкового эндокардита, а во-вторых, во всех случаях оперативных вмеша­тельств после предварительного консервативного лечения у таких больных находили весьма тяжелые разрушения внутрисердечных структур, при этом нарушения внутрисердечной гемодинамики не­редко были на грани операбельности.

При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, пневмонийным диплококком и стрептококком

группы А, хотя они часто чувствительны к антиби­отикам, также целесообразно раннее оперативное вмешательство, так как эти микроорганизмы при­водят к быстрому разрушению инфицированных клапанов и тяжелым осложнением в виде измене­ний в различных внутренних органах. Так, по соб­ственным наблюдениям первичного ИЭ, вызванно­го перечисленными микроорганизмами, при аор­тальной локализации инфекционного процесса от начала заболевания до первых признаков повреж­дения аортального клапана проходило в среднем около 3 нед. В дальнейшем, несмотря на весьма ак­тивную этиотропную терапию, процесс в сердце, как правило, прогрессировал, а у трети больных в последующем развивались и тяжелые внесердеч-ные осложнения.

Таким образом, вопрос о показаниях к оператив­ному лечению ИЭ должен решаться в каждом слу­чае индивидуально. Это решение основывается не только на стремлении сохранить жизнь больного, но и сохранить или восстановить его трудоспособ­ность. Как показал опыт, наилучшие результаты ле­чения ИЭ могут быть получены при раннем опера­тивном вмешательстве на сердце, когда операция носит лечебный характер в отношении самого за­болевания и профилактический - в отношении его порой инвалидизирующих или даже смертельных осложнений.

Необходимо заметить, что показания и противо­показания к операции при ИЭ в значительной сте­пени опреде-ляются возможностями и опытом данного лечебного учреждения. Весьма вероятно, что по мере совершенствования диагностики ран­них стадий ИЭ и уменьшения риска операций на сердце перечень показаний к оперативному лече­нию этого заболевания будет расширяться.

Основными задачами операции являются сана­ция камер сердца и коррекция нарушений внутри-сердечной гемодинамики.

Анализ собственного (более 1500 больных) кли­нического опыта и данных литературы по опера­тивному лечению ИЭ убеждает в том, что в основу хирургического лечения должна быть поло­жена щадящая по своему характеру опера­ция на сердце с целью санации его камер и радикальной коррекции нарушений внутри-сердечной гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состоя­ния таких больных и заключается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациен­там. Этот принцип начинает реализоваться уже с оперативного доступа. Несмотря на то что во всем мире стандартным доступом к сердцу является сре­динная с