Обеспечение и выполнение торакальных операций

При всех операциях важнейшую роль играет прин­цип максимально возможного сокращения кровопо-тери и воздержания от трансфузии донорской крови. Для этого до операции используют эритропоэтин и забор аутокрови, а далее - нормоволемическую гемо-дилюцию, прецизионный хирургический гемостаз, интраоперационную и послеоперационную аутот-рансфузию.

В плане создания новых хирургических инструмен­тов обращают внимание на их артикуляцию под ме­ханизм кисти руки. Для работы в грудной полости че­рез малые доступы удобны штыкообразные пинцеты.

торакальная хирургия

Очень полезными при операциях на легких являются биполярные электроножницы, позволяющие соче­тать разрез с гемостазом путем биполярной электро­коагуляции. Для клипирования сосудов в глубине ра­ны могут быть использованы достаточно длинные клипсодержатели.

В конце 60-х - начале 70-х годов в нашей стране разработаны и затем получили распространение в торакальной хирургии различные методы примене­ния низкочастотного ультразвука. В клиничес­ких условиях были испытаны ультразвуковой скаль­пель, пила, диссекторы - они не оправдали себя. В то же время весьма эффективной для профилактики и лечения плевральной эмпиемы оказалась обработка полости через слой жидкости низкочастотным ульт­развуком. В дальнейшем этот способ с успехом ис­пользовали также для профилактики обсеменения плевральной полости при операциях по поводу эхи-нококкоза и предупреждения имплантации опухоле­вых клеток при операциях по поводу рака легкого. Ге­нераторами ультразвука были аппараты серии УРСК (7Н-18) с частотой колебаний 24,5 - 27,7 кГц и затем их разные модификации (аппарат "Альвеола" -44 кГц). В настоящее время низкочастотный ультра­звук в России используют реже, а за рубежом к нему проявляют интерес и создают новую технику. Так, при онкологических операциях для удаления клет­чатки средостения мы использовали ультразвуковой деструктор - ирригатор - аспиратор (CUSA) с часто­той колебаний 23 кГц и амплитудой 355 мкм. Клетчат­ка разрушается, и аспирируется клеточная суспензия. Широко рекламируется новый ультразвуковой «гармонический» скальпель для разреза и коагуляции с частотой колебаний 55 кГц. Он минимально трав­мирует ткани и позволяет с меньшей опасностью и хорошим гемостазом разделять в нужном слое раз­ные анатомические структуры. При этом температу­ра в зоне действия скальпеля не превышает 80°С. Весьма впечатляющим является сообщение об ус­пешной ультразвуковой коагуляции пересеченного во время резекции аневризмы аорты грудного прото­ка и упорного хилоторакса (S. Такео и соавт., 2002).

При операциях на легких, трахее и бронхах получа­ют распространение прецизионная техника удале­ния патологических образований, микрохирургиче­ская техника, биполярная электрокоагуляция, приме­нение клеющих, гемостатических и абсорбирующих покрытий, лазерная техника, аргоноплазменная коа­гуляция.

Прецизионная техника удаления различных пато­логических образований из легких получила миро­вое признание (С. Dressier, 1995). Операцию выпол­няют на вентилируемом легком. Ее основными эле­ментами являются разделение легочной ткани мел­кими порциями путем моно- или биполярной коагу­ляции с применением обычных или биполярных ножниц, наложение лигатур на относительно круп­ные сосудистые и бронхиальные ветви, ушивание ра­ны легкого.

Для надежного аэростаза при наложении механиче­ского шва на легкое любыми сшивающими аппарата­ми считают полезными новые биологические или синтетические прокладки (Peri-Strips - из бычье­го перикарда, Seamguard - из политетрафлюороэти-лена). Правда, в специальном сравнительном рандо­мизированном исследовании хирурги из Атланты и Питтсбурга (США) не выявили статистически досто-

верной разницы в качестве аэростаза у больных с применением фирменной прокладки из консервиро­ванного бычьего перикарда и без таковой.

Фармакологические средства для аэростаза из по­врежденных участков легкого до последнего времени были малоэффективны. Значительно лучше стали фибриновые клеи (Tisseel, Tissucot), но они также не­редко «вымываются» не только кровью, но и возду­хом. Для эффективного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемо­статических свойств, обладает адгезивной способно­стью и может достаточно плотно фиксироваться на поверхности легкого. Таким средством последнего поколения стал ТахоКомб - абсорбирующее раневое покрытие для местного применения. ТахоКомб пред­ставляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином и апро-тинином. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При кон­такте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фиб­риноген в фибрин. Апротинин препятствует прежде­временному фибринолизу плазмином. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 мин. В последующем она рассасывается и в течение 3-6 нед замещается соединительной тканью.

Новым является создание полимерного синтетичес­кого рассасывающегося клея FocalSeal. Высокоэнер­гетический неодимовый АИГ-лазер широко приме­няют в эндоскопической хирургии для фотокоагуля­ции опухоли в дыхательных путях и реже - для рас­ширения рубцово стенозированного отрезка трахеи или бронха. Однако в последнее время предпочтение в таких ситуациях отдают аргоноплазменной бескон­тактной коагуляции, которая не сопровождается обугливанием тканей, выделением дыма и обеспечи­вает лучший гемостаз. Еще одним приложением лазе­ров является достаточно известная фотодинамичес­кая терапия опухолей трахеи, главных бронхов и пи­щевода (обычно паллиативная) после введения фо-тофрина-полигематопорфирина.

Совершенствование лазерной техники в эндохи-рургии и открытой торакальной хирургии идет в двух направлениях. Первое из них - создание мно­гоцелевых комбинированных лазеров. Они по­вышают эффективность и скорость рассечения лег­кого путем раздельного и интегрального использова­ния преимуществ углекислотного и АИГ-лазера. По данным O.K. Скобелкина и других специалистов по лазерной хирургии, комбинированный лазерный луч может быть сформирован с параметрами, которые обеспечивают бескровное рассечение и минималь­ную травму тканей. Для этого энергия неодимового АИГ-лазера должна в два раза превышать энергию уг­лекислотного лазера. Полный гемостаз и малая трав­ма тканей способствуют процессам регенерации. Второе направление - это совершенствование кон­тактного метода оперирования, при котором сохра­няется всегда важное для хирурга тактильное ощуще­ние. Излучение при контактном методе передается по световоду, конец которого помещают в коничес­кий кварцевый или сапфировый наконечник. Суще­ственно создание более совершенных наконечников - недорогих и не нуждающихся в охлаждении. Свето­вод и наконечник образуют высокоэффективный хи­рургический инструмент - контактный лазерный скальпель.

торакальная хирургия

В последние годы создан специальный неодимо-вый лазер MY40 1.3 с длиной волны 1316нм для уда­ления метастазов из легкого. Он позволяет значи­тельно быстрее, с лучшим аэростазом и гемостазом разделять легочную ткань (A. Rolle, E. Eulerich, 1999). В нашей стране первый опыт работы с таким лазе­ром имеют В.Д. Федоров и А.А.Вишневский.

Для профилактики рестеноза трахеи и главных бронхов в случаях Рубцовых сужений, размягчения (маляции) их стенок или сдавления извне остается актуальным применение внутрипросветных стен-тов. К стентам предъявляют строгие требования: лег­кость установки и удаления, достаточная ригид­ность, отсутствие воспалительной реакции со сторо­ны окружающих тканей и тенденции к смещению. Особые сложности возникают при стенозах в облас­ти бифуркации трахеи. Из различных стентов пред­почтение отдают моделям из силикона. В последнее время отмечают их существенные недостатки в свя­зи с относительно малым просветом, фиксацией мо­кроты, нередким смещением. Лучшими при рубцо-вых стенозах и опухолях многие специалисты счита­ют расширяющиеся сетчатые металлические стенты - без покрытия или со специальным покрытием (Ultranex, Polyflex, Wallstent). Они имеют меньшие габариты, сильнее раздвигают стенки, реже смеща­ются и меньше задерживают отделение мокроты. Од­нако следует иметь в виду большие трудности, свя­занные с проблемой удаления таких стентов. Интервенционная радиология очень часто поз­воляет обойтись без больших открытых операций в случаях врожденных внутрилегочных артерио-венозных аневризм. Для окклюзии сосудов с наи­большим успехом применяют отделяемый латекс -ный или силиконовый баллоны с силиконовым ге­лем либо спираль из нержавеющей стали или пла­тины.