Методы реконструкции после гастрэктомии

В настоящее время крайне актуальным наряду с отработкой вариантов расширенных вмеша­тельств является разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишеч­ной трубки. Ведь при планировании радикального вмешательства и, следовательно, улучшения от­даленных результатов лечения именно фактор функциональной адаптации будет играть ключе-вуюролъ.

В настоящее время, после длительного этапа от­работки, в клинической практике широко исполь­зуются три основные методики реконструкции по­сле гастрэктомии:

1. Петлевая пластика, зачастую сочетающаяся с
формированием кишечного резервуара (типа
Hunt-Lawrence-Rodino);

2. Формирование эзофаго-энтероанастомоза на
отключенной петле по методу Ру (Roux-en-Y recon­
struction);

3. Включение в пищеварительный тракт сегмен­
тов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на
сосудистой ножке, с восстановлением естествен­
ного пассажа пище по двенадцатиперстной кишке
либо с созданием тонкокишечного резервуара.

Выбор метода пластической реконструкции за­висит от нескольких факторов и в первую очередь от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки у каждого пациента и зачастую от лич­ных пристрастий каждого хирурга.

Основными положениями, которым необходимо следовать, являются возможность наиболее физио­логичного восстановления кишечного тракта либо

Рис. 3.

Методы реконструкции после гастрэктомии

Без включения двенадцатиперстной кишки

С включением

двенадцатиперстной

кишки

Q-loop

Roux-en-Y

Uncut Roux (резервуар из ii-loop)

Без резервуара

формированием резервуара

178

абдоминальная хирургия

минимизация такого фактора, как рефлюкс-эзофа-гит. Однако эти факторы не могут приниматься во внимание в ущерб безопасности пациента.

На основании опыта работы торакоабдоминаль-ного отделения мы предлагаем следующие вариан­ты постгастрэктомической пластики.

• При соблюдении всех признаков радикальнос­
ти, т.е. резекции адекватного объема тканей харак­
теру опухоли (с учетом опухолевого роста) и отсут­
ствии признаков диссеминации, возможно выпол­
нение реконструкции с интерпозицией сегментов
кишки на ножке с включением двенадцатиперст­
ной кишки либо формирование тонкокишечных
резервуаров.

• При выполнении условно-радикальной опера­
ции с учетом распространенности заболевания
возможно выполнение реконструкции по Ру либо
выполнение петлевой пластики.

• При выполнении паллиативного вмешательст­
ва единственно оправданным с точки зрения безо­
пасности и прогнозируемого периода жизни явля­
ется выполнение петлевой впередиободочной пла­
стики.

На основании опыта хирургического лечения РЖ и анализа непосредственных и отдаленных резуль­татов можно констатировать, что:

• РЖ характеризуется ранним лимфогенным ме-
тастазированием в регионарные лимфатические
узлы уже при прорастании опухоли в подслизис-
тый слой, появлением прыгающих метастазов в
лимфатические коллекторы 2 и 3 этапов метаста-
зирования;

• достоверное стадирование распространеннос­
ти процесса возможно лишь при выполнении лим-
фодиссекции D2 (минимально допустимый объем
диссекции) с обязательным исследованием удален­
ного препарата на основании схемы этапности
лимфогенного метастазирования различных отде­
лов желудка;

•. отработка элементов расширенных операций, а также оптимизация ведения послеоперационно­го периода позволяют значительно снизить после­операционные осложнения и летальность в группе расширенных операций;

• увеличение объема хирургического вмешатель­
ства за счет расширения границ выполняемой дис­
секции позволяет улучшить отдаленные результа­
ты, преимущественно за счет локализованных ста­
дий заболевания.

Во многих случаях, например при широком лим-фогенном метастазировании с поражением забрю-шинных лимфатических коллекторов, большой площади выхода процесса на серозную оболочку желудка, некоторых формах роста опухоли (диф-фузно-инфильтративный рак типа linitis plastica -Боррманн IV), выполнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдаленные результаты лечения. Эти больные быстро погибают на фоне локорегионар-ного прогрессирования процесса в забрюшинных парааортальных лимфатических коллекторах, вну-трибрюшного рецидива либо генерализации с по­ражением отдаленных органов. Некоторое улучше­ние результатов лечения в этой группе больных возможно при выполнении расширенно-комбини­рованных операций с принципиальной превен­тивной комбинированной резекцией и даже эвис-церацией органов верхнего этажа брюшной поло­сти с выполнением расширенной забрюшинной и парааортальной лимфодиссекцией D3.

В последнее время в литературе встречаются пуб­ликации об эффективности комбинированного подхода в лечении РЖ Так, на IV Международном конгрессе по раку желудка (2001) были представле­ны данные об улучшении безрецидивной и общей выживаемости при проведении послеоперацион­ной химиолучевой терапии РЖ после радикально­го и условно-радикального хирургического лече­ния R0. Однако, по мнению самих авторов, основ­ным принципиальным компонентом комби­нированной схемы лечения является хирур­гический метод, который должен выполняться с удалением зон регионарного лимфогенного мета­стазирования D2. Это положение является ключе­вым при планировании комбинированных прото­колов, ведь общий успех во многом, если не во всем определяется основным компонентом, позволяю­щим провести радикальное лечение, - хирургичес­ким.

Все изложенные факты позволяют рассматри­вать операции в объеме D2 как стандартные вме­шательства в хирургическом лечении РЖ. После отработки методологии выполнения расширен­ных операций и тактики ведения послеоперацион­ного периода целесообразным следует считать проведение проспективных рандомизированных исследований в достоверных группах больных с целью выявления преимуществ и недостатков раз­личных вариантов расширенных и расширенно-комбинированных операций.

179

абдоминальная хирургия

Хирургия рака толстой кишки

Г.И. Воробьев

В

литературе все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объедине­ние слепой, ободочной кишки, прямой кишки и анального канала. Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общнос­тью этиологии, эпидемиологии, канцерогенеза, ди­агностики злокачественных новообразований. К этому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов тол­стой кишки, например сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п.

В настоящее время во многих развитых странах РТК занимает одно из ведущих мест среди злокачествен­ных поражений. В России за последние 20 лет РТК пе­реместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (В.И.Чиссов, В.В.Старинский, 2000). Причем в нашей стране тенден­ция роста заболеваемости РТК продолжается.

Приводим данные из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г.».

Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения РТК. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов. Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержа­нием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды.

Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность. Некоторые наследственные забо­левания, такие как диффузный полипоз толстой киш­ки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровожда­ются высоким риском (30-100%) РТК.

Важной особенностью роста РТК является довольно частый (более 6%) мультицентрический рост одно­временно (синхронно) нескольких опухолей в од­ном или разных отделах толстой кишки.

Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки не одинакова. Наиболее часто (до 70%) поражаются ее дистальные отделы (сигмовид­ная и прямая кишки), затем (16—18%) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная обо­дочная и нисходящая кишка поражаются соответст­венно в 10-12 и 8-10% случаев.

По внешнему виду и характеру роста раковая опухоль толстой кишки отличается большим разно­образием. Наибольшее распространение получило

 

Локализация	На 100 000 тыс.	Прирост в %
	населения
	1999 г.	2000 г.
Все злокачест-	302,47	307,38	1,62
венные новообра-
зования
Желудок	33,45	33,05	-1,20
Вся толстая кишка	31,63	32,57	3,28
Ободочная кишка	17,39	17,84	2,57
Прямая кишка	14,24	14,73	3,46
Трахея, легкие	43,23	43,25	0,05
и бронхи

подразделение по форме роста опухоли на:

• экзофитную - растущую преимущественно в про­
свет КИШКИ;

• эндофитную - распространяющуюся в основном
в толще стенки кишки;

• блюдцеобразную - сочетающую элементы двух
предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

Микроскопическое строение РТК не менее разно­образно. Согласно международной классифика­ции (ВОЗ, 15, 1976) по гистологическому строению выделяются следующие формы РТК

1) аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодиф-
ференцированная);

2) муцинозная аденокарцинома (слизеобразую-
щий, слизистый, коллоидный рак);

3) перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюляр-
ный);

 

4) недифференцированный (солидный) рак;

5) неклассифицируемый рак.

Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале на­блюдаются:

6) плоскоклеточный рак (ороговевающий и неоро-
говевающий);

7) железисто-плоскоклеточный рак;

8) базально-клеточный (базалиоидный) рак - вари­
ант плоскоклеточного рака.

Самой распространенной формой является адено­карцинома - более 80% всех раковых опухолей тол­стой кишки.

На прогноз заболевания наиболее существенное влияние оказывает распространенность опухоли как в самой кишке, так и за ее пределами.

Опухоль сравнительно долго развивается в пределах кишечной стенки, в частности в слизистой оболочке и подслизистом слое. Затем происходит постепенная инфильтрация других слоев кишечной стенки и вы­ход за ее пределы с прорастанием серозного покрова. Не параллельно, что очень важно отметить, происхо­дит проникновение раковых комплексов в лимфати­ческую и кровеносную системы. Механизмы такого проникновения еще до конца не выяснены, но клини­цисту важно знать, что у больных может быть очень маленькая опухоль (менее 1 см) в самой кишке с об­ширным лимфатическим и гематогенным распрост­ранением. И наоборот, обширная опухоль, даже ино­гда с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.), - без метаста­зов в лимфатические узлы и тем более в другие орга­ны. Последние исследования, в том числе и проведен­ные в ГНЦ колопроктологии, показали, что высоко-дифференцированные опухоли не распространяются внутристеночно более 1,5-2 см от ее видимой грани­цы. Низкодифференцированные опухоли (муциноз­ная, перстневидно-клеточная, недифференцирован­ная) инфильтрируют кишечную стенку на значитель­но большем протяжении (до 3-4 см), иногда в виде отдельных раковых тяжей. При этом экзофитно рас­тущая опухоль, как правило, имеет внутристеночный рост, соответствующий ее внешним границам. Эндо-фитные опухоли больше распространяются в подсли­зистом и мышечном слоях кишечной стенки.

абдоминальная хирургия

Большое разнообразие роста опухоли требует сис­тематизации для выбора адекватной программы ле­чения. Предложено множество классификаций РТК. Мы остановились лишь на двух наиболее распрост­раненных.

В нашей стране принята классификация, разра­ботанная Ученым советом Минздрава СССР (1964 г.), выделяющая 4 стадии развития РТК.

/ стадия - небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Мета­стазов в лимфатических узлах нет.

2 стадия: А. Опухоль занимает не более полуокруж­
ности кишки, не выходит за пределы кишечной стен­
ки, метастазов в лимфатических узлах нет.

Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиноч­ными метастазами в ближайших лимфатических уз­лах.

3 стадия: А. Опухоль занимает более полуокружно­
сти кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю
брюшину, без региональных метастазов.

Б. Опухоль любого размера при наличии множест­венных метастазов в региональные лимфатические узлы.

4 стадия - обширная опухоль, прорастающая в со­
седние органы с множественными региональными
метастазами, а также любая опухоль с отдаленными
метастазами.

С нашей точки зрения, важное практическое и прогностическое значение имеет Международ­ная классификация по системе TNM, позволя­ющая довольно адекватно строить программу ле­чения и диспансерного наблюдения за опериро­ванными больными.

Приводим ее вариант после последнего пересмо­тра 1997 г.

Т - первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО - первичная опухоль не определяется; Tis - интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки; Т1 - опухоль инфильтрирует до подслизистого

СЛОЯ;

Т2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой;

ТЗ - опухоль прорастает все слои кишечной стенки;

Т4 - опухоль прорастает серозный покров или не­посредственно распространяется на соседние орга­ны и структуры.

N - региональные лимфатические узлы:

N0 - нет поражения лимфатических узлов;

N1 - метастазы в 1-3 лимфатических узлах;

N2 - метастазы в 4 лимфатических узлах и более.

М - отдаленные метастазы:

МО - отдаленных метастазов нет;

Ml- имеются отдаленные метастазы. Определение стадии заболевания должны осно­вываться на результатах дооперационного обсле­дования, данных интраоперационной ревизии, в том числе инструментальной, и морфологическом изучении удаленного сегмента кишки с опухолью. Клиническая семиотика

Клиническая картина РТК не имеет каких-либо специфических признаков. Наиболее характерны­ми симптомами являются примесь крови в кале, на­рушение стула, боли в различных отделах живота или в области прямой кишки, иногда тенезмы, у не­тучных больных возможна пальпация опухоли.

Примесь крови к стулу, от скрытой крови до мас­сивных кишечных кровотечений, отмечается прак­тически у всех больных РТК, на чем и строятся мно­гие методики скрининга. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой киш­ки. Темная кровь характерна для рака левой поло­вины ободочной кишки. При этом кровь, смешан­ная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины чаще на­блюдаются скрытые кровотечения, проявляющие­ся анемией, бледностью кожных покровов и общей слабостью.

Другим характерным (но опять не специфичес­ким) симптомом РТК, выявляемым более чем у 80% больных, - то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных пе­риодических задержек стула и газов, либо в виде длительных запоров. Отмечаются иногда поносы или чередование запоров и поносов, что нередко вводит в заблуждение клиницистов.

Нередко РТК сразу проявляется острой кишеч­ной непроходимостью, требующей экстренных ле­чебных мероприятий.

При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выде­лением слизи.

Частым симптомом РТК является боль в животе, определяющаяся более чем у 80% больных. Локали­зация боли не постоянна и зависит прежде всего от расположения опухоли. Боли в животе или в облас­ти прямой кишки усиливаются при присоедине­нии перифокального воспаления или обтурации просвета кишки с нарушением кишечной прохо­димости.

Пальпируемая опухоль в животе не всегда являет­ся прямым признаком РТК, однако ее выявление должно служить существенным аргументом для ис­ключения последней.

Как и любой злокачественный процесс, РТК со­провождается общими нарушениями, такими как общая слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напротив, РТК у большин­ства больных поздно приводит к подобным изме­нениям.

Диагностика

В настоящее время имеется возможность выявить наличие РТК практически во всех случаях заболе­вания. Необходимо лишь соблюдать три условия.

1. Врач должен помнить, что любое проявление
кишечного (абдоминального) дискомфорта может
быть манифестацией РТК

2. При подозрении на РТК следует выполнять оп­
ределенный (кстати, несложный) алгоритм диа­
гностических мероприятий.

3. Должны быть полностью использованы воз­
можности применяемых методик обследования.

Для правильной ориентации врачей разработана так называемая группа риска по РТК К ним отно­сятся:

1. Лица старше 50 лет.

2. Наличие полипов толстой кишки, в том числе и
в анамнезе.

3. Ворсинчатые образования.

4. Диффузный полипоз и полипозные синдромы.

абдоминальная хирургия

5. Неспецифический язвенный колит.

6. Болезнь Крона.

7. Дивертикулярная болезнь.

8. Лица, перенесшие операции по поводу рака
любой локализации.

9. Лица, имеющие семейный анамнез по злокаче­
ственным новообразованиям и прежде всего по
РТК.

Диагностический алгоритм для выявления РТК складывается из следующих мероприятий:

• анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что
у лиц старше 50 лет риск наличия РТК очень вы­
сок);

• клиническое обследование;

• пальцевое исследование прямой кишки;

• ректороманоскопия;

• клинический анализ крови;

• анализ кала на скрытую кровь;

• КОЛОНОСКОПИЯ;

• ирригоскопия (при сомнительных данных ко-
лоноскопии или их отсутствии);

• ультразвуковое исследование живота и малого
таза;

• при подозрении на опухоль прямой кишки —
эндоректальное ультразвуковое исследование;

• биопсия обнаруженной опухоли.

При выполнении обследований необходимо до­биваться полного использования диагностических возможностей методов. Имеется в виду, что при ректороманоскопии прямая кишка и сигмовидная после соответствующей подготовки будут осмотре­ны на протяжении 25—30 см. При колоноскопии, также после специальной подготовки, толстая кишка будет осмотрена вплоть до баугиниевой за­слонки. Разумеется, если этому не помешает обту-рирующая просвет кишки опухоль. То же касается и ирригоскопии.

Для использования всех диагностических воз­можностей указанных методов очень важна пра­вильная подготовка толстой кишки. В настоящее время с этой целью с успехом используют слаби­тельные препараты, содержащие полиэтиленгли-коль, например «Лаваж», «Фортране» и др.

Большинство опухолей толстой кишки (до 70%) локализуются в ее дистальных отделах (прямой и сигмовидной), поэтому роль таких диагностичес­ких приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, очень важна. Напри­мер, для выявления рака анального канала и нижне-ампулярного отдела прямой кишки достаточно од­ного пальцевого исследования, а для большинства опухолей сигмовидной кишки достаточно ректо­романоскопии.

Важным методом, уточняющим диагностику, яв­ляются ультразвуковое исследование, компьютер­ная и ядерно-магнитная томография. Однако два последних метода требуют дорогостоящего обору­дования, поэтому практическое значение пока имеет только УЗИ. Это исследование применяется как до операции (обзорное УЗИ брюшной полости и эндоскопическое УЗИ), так и во время операции для уточнения распространенности опухоли (пе­чень, лимфатические узлы, прорастание в соседние органы). В последние годы в ГНЦ колопроктологии используется УЗИ удаленного препарата для уточ­нения поражения лимфатических узлов.

Компьютерную и ядерно-магнитную томогра-

фию целесообразно использовать лишь в сложных случаях прорастания опухоли в окружающие орга­ны и ткани и редкого отдаленного метастазирова-ния (надпочечники).

Важным элементом диагностики, в том числе и дифференциальной, является биопсия опухоли. При этом диагностическое значение имеет лишь положительный результат обнаружения опухоли. Отрицательный ответ (отсутствие признаков рака) не может полностью отвергать наличие РТК Все сомнительные случаи должны расцениваться как наличие злокачественной опухоли.

РТК нередко сопровождается тяжелыми ослож­нениями - кишечная непроходимость, перфора­ция кишки, профузное кишечное кровотечение, абсцедирование опухоли. Но описание этих ос­ложнений требует специального изложения. В дан­ной работе мы будем касаться лишь неосложнен-ного РТК

Лечение РТК

В настоящее время следует рассматривать лече­ние РТК как совокупность мероприятий, адекват­ных локализации и распространенности злокаче­ственного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям его осложне­ний, а также общему состоянию больных. Необхо­димо также учитывать наличие тяжелых сопутству­ющих заболеваний, в меньшей степени это касает­ся возраста больных. Программа лечения больных РТК должна учитывать, что у большинства из них (но не у всех) ведущее место занимает хирургичес­кая операция. Поэтому следует обсуждать:

• характер предоперационной подготовки, а в
некоторых случаях и предоперационного лечения
(коррекция сопутствующих заболеваний или лик­
видация перифокального воспаления), предопера­
ционное лучевое лечение;

• характер, объем и метод операции и интраопе-
рационных мероприятий;

• характер, метод и предпочтительность после­
операционного адъювантного лечения (химиоте­
рапия, лучевое лечение, операции повторного ос­
мотра и т.п.).

Общими принципами хирургического лечения РТК является радикализм, абластичность, асептич-ность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности естест­венным путем.

Успех хирургического лечения, возможность со­блюдения перечисленных принципов во многом определяются правильной подготовкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наиболее распространенным методом остается на­значение бесшлаковой диеты, слабительных пре­паратов и очистительных клизм за 3-5 дней до операции. Более современным и более эффектив­ным и удобным методом является антеградное промывание желудочно-кишечного тракта с помо­щью специальных препаратов. К ним относятся уже упоминавшиеся «Лаваж», «Фортране» и другие, содержащие в своей основе полиэтиленгликоль, как слабительный препарат. Такая подготовка за­ключается в приеме per os 2-3 л раствора накануне операции (за 16-18 ч). Антибиотики следует ис­пользовать только при наличии явных признаков перифокального воспаления.

абдоминальная хирургия

Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприя­тий:

• использование щадящей техники «некасания»
опухоли;

• ранняя перевязка основных питающих сосудов;

• мобилизация кишки, в том числе и прямой, ис­
ключительно острым путем под визуальным кон­
тролем;

 

• перевязка кишки выше и ниже опухоли (при
опухоли ободочной кишки);

• смена инструментария и перчаток;

• промывание брюшной полости и малого таза
после удаления опухоли антисептическими рас­
творами.

По объему оперативные вмешательства подраз­деляются на типичные, комбинированные и соче-танные.

Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и И типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовид­ной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемико-лэктомия.

Комбинированными называются опера­ции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или нали­чия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариэктомия и т.д.)