Клиническая и инструментальная диагностика

Венозные трофические язвы, в классическом ва­рианте, первоначально развиваются в местах лока­лизации прямых перфорантных вен. Обычно это внутренняя поверхность нижней трети голени, ре­же ее наружная или задняя поверхности. Размер трофических язв может меняться в зависимости от длительности заболевания и присоединяющейся микробной инфекции.

Образованию язвы, как правило, предшествует це­лый комплекс объективных и субъективных симпто­мов, свидетельствующих о прогрессирующем нару­шении венозного кровообращения в конечностях. Пациенты отмечают усиление отека и тяжести в ик­рах, учащение судорог икроножных мышц, особенно по ночам, появление чувства жжения, "жара", а иногда зуда кожи голени.

В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже появляются фиолетовые или пурпурные пиг­ментные пятна, которые, сливаясь, образуют обшир­ную дону гиперпигментации. Гемосидерин, накапли­вающийся в коже, обладает антигенными свойствами

сердечно-сосудистая хирургия

и вызывает воспалительную реакцию с развитием пурпурного дерматита и экземы. Кожа в этом месте утолщается, становится болезненной, напряженной, приобретает характерный «лаковый» вид. Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку кожа становится неподвижной и ее не удается собрать в складку.

Развивается острый индуративный целлюлит, про­являющийся диффузным уплотнением, гиперемией и гипертермией кожи, которая приобретает вид «апельсиновой корки» вследствие внутрикожного лимфостаза. В этой зоне кожа утрачивает свои барь­ерные функции и становится легко проницаемой для различных микроорганизмов. Прогрессирующий внутрикожный лимфостаз приводит к транссудации лимфы, которая скапливается на коже в виде опалес-цирующих капелек, напоминающих росу.

В последующем, в центре участка пораженной кожи возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который своим белесоватым видом напоминает натек пара­фина. Это так называемая "белая атрофия" кожи, ко­торая и является предъязвенным состоянием. В даль­нейшем любая минимальная травма приводит к воз­никновению небольшого язвенного дефекта, покры­того струпом, под которым находится влажная виш­нево-красная поверхность.

По мере прогрессирования венозные трофические язвы меняют форму и увеличивают площадь за счет расширения границ одного язвенного дефекта или слияния нескольких язв. При длительном течениеи заболевания и отсутствии лечения венозные трофи­ческие язвы могут достигать гигантских размеров, охватывая всю окружность голени. Вначале язва огра­ничивается только кожей, но в дальнейшем она рас­пространяется в глубину, достигая по задней поверх­ности голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по передней - периоста. Пенетрация трофи­ческой язвы в глубину сопровождается усилением бо­левого синдрома, купирование которого нередко требует применения наркотических анальгетиков. У каждого пятого пациента в зоне трофической язвы, локализующейся по передней поверхности голени, развивается оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. В этом случае присоединение вторич­ной инфекции может провоцировать остеомиелит. Глубокое повреждение тканей со временем может привести к артриту и контрактуре голеностопного сустава.

Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактериальной инфекции. Это может быть гной с не­приятным запахом, мутный серозный выпот с нитя­ми фибрина, изредка геморрагический экссудат. Ин­тенсивность экссудации определяется размерами и глубиной трофических язв. Известны случаи, когда у тучных субъектов с обширными венозными трофи­ческими язвами суточная потеря жидкости через их поверхность достигала 1000-1500 мл.

Состояние кожи в окружности трофической язвы под воздействием раневого отделяемого также ухуд­шается. В результате частым спутником хронических венозных язв становится микробная экзема. Ее про-грессирование нередко провоцируют разнообразные неправильно подобранные повязки, примочки, мази.

Наиболее тяжело протекает микотическая инфек­ция, источником которой могут быть онихомикоз и интертригинозный микоз, нередко встречающиеся у

пациентов пожилого возраста. Микотическая инфек­ция, сенсибилизируя организм, усугубляет течение основного процесса и приводит к прогрессирова-нию трофических расстройств.

На фоне инфицированной трофической язвы воз­можно развитие острого гнойного варикотромбоф-лебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожис­того воспаления. Частые вспышки местной инфек­ции вызывают необратимые склеротические измене­ния лимфатических коллекторов с развитием вто­ричной лимфедемы. Известны случаи, когда венозная трофическая язва становилась источником сепсиса и гибели больных.

Диагностика венозной трофической язвы в ти­пичных случаях не вызывает затруднений. Тем не менее необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диагностику.

Достоверными признаками связи трофических нарушений кожи с хронической венозной недо­статочностью ЯВЛЯЮТСЯ:

1. Варикозное расширение подкожных вен;

2. Подтвержденный тромбоз глубоких вен в
анамнезе

3. Ситуации, указывающие на высокую вероят­
ность перенесенного флеботромбоза (переломы
костей нижних конечностей, длительная иммоби­
лизация, пункции и катетеризации вен нижних ко­
нечностей, продолжительный постельный режим,
прием гормональных препаратов, заболевания си­
стемы крови и др.).

Объективными критериями поражения веноз­ной системы являются варикозные вены, локализу­ющиеся как в типичных (внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная поверхности голени), так и атипичных (задняя поверхность бедра, пахо­вая область, передняя и боковая стенки живота) ме­стах.

Для венозной трофической язвы характер­на локализация по внутренней поверхности нижней трети голени. Кожные покровы вокруг нее, как правило, гиперпигментированы и индури-рованы. Возможно наличие экземы и дерматита. В зоне нарушенной трофики пальпаторно можно определить кратерообразные провалы в фасции голени, соответствующие местам выхода перфо-рантных вен.

Поскольку часто заболевают лица пожилого воз­раста, венозные трофические язвы могут протекать на фоне периферического атеросклероза, счита­ем необходимым подчеркнуть важность оп­ределения пульсации на артериях стоп (зад­ней большеберцовой и тыла стопы) у всех паци­ентов с трофическими язвами нижних ко­нечностей, независимо от наличия измене­ний подкожной венозной системы. Недоучет этого момента может явиться причиной серьезных врачебных ошибок. Описаны случаи, когда нало­жение компрессионного бандажа в таких ситуаци­ях приводило к ишемической гангрене и потери конечности.

Окончательное суждение о природе трофичес­кой язвы можно вынести после проведения инст­рументальных методов диагностики. Простейшим скрининг-тестом является ультразвуковая допп-лерография, которая позволяет определить нали­чие и характер венозной патологии, состояние

сердечно-сосудистая хирургия

клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен. С ее помощью можно измерить плечелодыжечный индекс, являющийся важным критерием полноценности артериального крово­тока.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканиро-вание - более информативный метод исследова­ния, позволяющий детально определить характер и протяженность поражения магистральных вен, картировать недостаточные перфоранты, соотнес­ти их с локализацией трофической язвы, объектив­но оценить истинную площадь и глубину трофиче­ских нарушений кожи. В случае сопутствующей ар­териальной патологии дуплексное ангиосканиро-вание дает возможность оценить состояние магис­тральных артерий и параметры кровотока.

В сложных диагностических случаях, при дли­тельно незаживающих и рецидивирующих язвах, в том числе после ранее перенесенных операций на венозной системе, показано проведение радио-нуклидной или рентгеноконтрастной флебо­графии.

Дифференциальный диагноз

Нарушение трофики кожи с образованием тро­фических язв может происходить при ряде заболе­ваний, лечебная тактика при которых имеет прин­ципиальные отличия.

Прежде всего это периферический облитери-рующий атеросклероз. Необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста (особенно мужчин) ХВН может ассоциироваться с атеросклеротичес-ким поражением артерий нижних конечностей. В связи с этим во время клинического осмотра в обя­зательном порядке необходимо определять нали­чие артериальной пульсации на стопе. Снижение или отсутствие артериальной пульсации позволяет заподозрить поражении артерий. Кроме этого, ве­нозные трофические язвы обычно развиваются на медиальной поверхности голени и области внут­ренней лодыжки. При атеросклерозе нарушения трофики кожи возникают в местах наиболее часто травмируемых обувью (тыльная и подошвенная поверхность стопы, пальцы). Атеросклеротичес-кий генез трофических язв косвенно подтверждает симптом перемежающейся хромоты и наличие признаков атеросклеротического поражения дру­гих органов и систем (ишемическая болезнь серд­ца, острые нарушения мозгового кровообращения и др.). Большую помощь оказывает ультразвуковая допплерография с измерением регионарного сис­толического давления и плечелодыжечного индек­са. При снижении этого показателя до уровня 0,8 и ниже наличие периферического атеросклероза со­мнений не вызывает.

Диабетические трофические язвы являются следствием диабетической микроангиопатии и по-линейропатии. Наличие в анамнезе сахарного диа­бета (обычно II типа) позволяет поставить пра­вильный диагноз.

Трофические язвы, возникающие на фоне злока­чественной гипертонии (синдром Марторелла), связаны с ангиоспазмом и амилоидозом сосудов ми-кроциркуляторного русла. Эта категория пациентов (чаще женщины) имеют в анамнезе тяжелую гипер­тоническую болезнь, плохо корригируемую медика­ментами. Гипертонические трофические язвы

обычно образуются в атипичных местах (передняя поверхность голени, верхняя треть голени) и харак­теризуются выраженным болевым синдромом.

Нейротрофические язвы связаны с поврежде­нием позвоночника или периферических нервов. Они возникают в деиннервированных зонах. От­личаются безболезненным течением и крайне пло­хой регенерацией.

Рубцово-трофические язвы образуются в зо­не посттравматических или послеоперационных рубцов.

Кроме вышеназванных причин, образование тро­фических язв может происходить при системных поражениях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты и др.).

Осложнения

Длительное течение (порой на протяжении мно­гих мес и лет) трофических язв, сочетающееся с вы­раженными нарушениями перфузии мягких тканей голени, приводит к появлению паратравматичес-ких поражений кожи в виде дерматита, пиодер­мии, экземы. Основной причиной их развития яв­ляются раздражения кожи обильным гнойным от­деляемым и многочисленными мазевыми повязка­ми. Дерматит может проявляться тремя стадиями: эритематозной, буллезной и некротической. Для последней характерно образование кожного стру­па, краевого некроза язвы, увеличение размеров изъязвления.

При проникновении стафилококковой инфек­ции глубоко в кожу развивается диффузная пиодер­мия, сопровождающаяся появлением гнойных фол­ликулов, импетиго и эрозий.

Наиболее частым спутником хронических язв яв­ляется паратравматическая (микробная, кон­тактная) экзема, которая возникает вследствие вто­ричной экзематизации поверхностных стрепто­кокковых и грибковых поражений и сенсибилиза­ции к пиогенной инфекции. Не менее важное зна­чение играет раздражение кожи повязками и кон­центрированными медикаментами.

Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей создает благоприятные условия для развития разнообразных грибковых поражений мягких тканей, частота которых достигает 76%. Ми-котическая инфекция, сенсибилизируя организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических расстройств.

Чаще происходит сочетание трех клинических форм микоза: интертригинозной - с преимущест­венным поражением межпальцевых складок стопы; сквамозногиперкератотической; онихомикозной -с вовлечением в процесс ногтей. Диагноз устанав­ливается на основании характерной клинической картины и данных лабораторного исследова-ния.

Одним из грозных осложнений трофических язв нижних конечностей следует считать злокачест­венное перерождение, которое встречается в 1,6 - 3,5% случаев, но диагностируется нередко в дале­ко зашедшей стадии. Среди факторов, предраспола­гающих к малигнизации язв, можно указать дли­тельное хроническое течение гнойного процесса, периодическое усиление экссудации и мацерации, травматизация и раздражающее действие местны­ми методами лечения: многократное ультрафиоле­товое облучение, повязки с мазями, содержащими

сердечно-сосудистая хирургия

деготь, использование различных 'народных средств", салициловой мази. Кардинальными при­знаками малигнизации трофических язв являются увеличение язвы в размерах, усиление болей и жже­ния в месте ее расположения, появление приподня­тости краев в виде вала, увеличение количества от­деляемого с гнилостным запахом.

Своевременная диагностика злокачественного перерождения язв возможна только с применени­ем цитологического исследования отделяемого и мазков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы с гистологическим ис­следованием. Ошибки ранней диагностики малиг­низации трофических язв прежде всего связаны с недостаточной онкологической настороженнос­тью врачей.

Частые рецидивы воспаления в области язв, дли­тельное течение заболевания вызывают распрост­ранение процесса вглубь, вовлечение в него под­кожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостни­цы и даже костей. Это сопровождается образовани­ем в нижней трети голени деревянистой плотности "турникета", состоящего из фиброзно перерожден­ной клетчатки, фасции, капсулы сустава и прилега­ющих сухожилий. Формируется так называемый compartment-синдром, в результате которого резко снижается работа мышечно-венозной помпы голе­ни, и клиника венозной недостаточности прогрес­сивно нарастает. У таких пациентов описаны слу­чаи развития вторичной артериальной ишемии и компрессионных невритов. Со временем эти изме­нения приводят к контрактуре и артрозу голено­стопного сустава.

Почти у каждого пятого больного с трофической язвой в процесс вовлекается сегмент подлежащей кости и развивается оссифицирующий периос­тит с очагами выраженного остеосклероза, который хорошо виден на рентгенограмме костей голени.

Порой хронический гнойный процесс распрост­раняется вглубь тканей, на лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гной­ным тромбофлебитом. Частые вспышки мест­ной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатического аппарата, клинически проявляю­щиеся вторичной лимфедемой дистальных от­делов конечности. Она значительно отягощает те­чение заболевания, способствует рецидиву язв и за­трудняет лечение, особенно компрессионное.

Лечение

Современная концепция подразумевает этапное лечение венозной трофической язвы. Первона­чально необходимо добиться закрытия или умень­шения площади язвенного дефекта, улучшить со­стояние окружающих тканей, уменьшить болевой и отечный синдромы. В последующем решают во­прос о необходимости и возможности хирургиче­ского вмешательства или намечают программу поддерживающей терапии, направленной на пре­дотвращение рецидива язвы.

Принципиальным положением является преиму­щественно амбулаторное лечение больных с ве­нозными трофическими язвами. Это позволяет из­бежать перекрестной и внутрибольничной инфек­ции, а также дисциплинирует пациента.

Комплекс проводимых консервативных меро­приятий определяется характером раневого про-

цесса. При этом его обязательными компонентами

ЯВЛЯЮТСЯ:

1. Эластическая компрессия.

2. Лечебно-охранительный режим.

3. Системная и местная терапия.

Эластическая компрессия осуществляется с ис­пользованием однослойных или многослойных бандажей, а также специального медицинского трикотажа. Ее основными задачами являются ре­дукция венозной гипертензии и создание опти­мальных условий для закрытия трофической язвы, а также защита пораженной кожи от механическо­го повреждения.

На весь период лечения пациенту следует обеспе­чить лечебно-охранительный режим, с преимуще­ственным пребыванием в горизонтальном положе­нии с элементами постурального дренажа для пора­женной конечности (положение Тренделенбурга или на шине Беллера).

Для венозных трофических язв разделение на фа­зы раневого процесса весьма условно, поэтому вы­бор лечебной программы зачастую носит эмпири­ческий характер и базируется на превалирующих симптомах, состоянии мягких тканей и переноси­мости тех или иных препаратов. Вначале, когда от­мечается обильное раневое отделяемое, выражен­ная перефокальная воспалительная реакция мягких тканей и бактериальная контаминация, первооче­редной задачей лечения является эрадикация пато­генной микрофлоры, удаление некротических тка­ней, а также подавление воспалительной реакции.

Всем больным назначают системную антибакте­риальную терапию. Местное использование большинства антибиотиков бессмысленно. Дело в том, что под действием кислой среды тро­фических язв и раневых протеаз они быстро рас­щепляются и дезактивируются. Спектр действия антибиотиков должен включать активность в отно­шении стрептококков и стафилококков, а при ста­ционарном лечении - и приоритетных возбудите­лей госпитальной инфекции (включая синегной-ную палочку). Продолжительность антибактери­альной терапии — до полного разрешения явлений целлюлита, как правило, это 7-10 суток. При необ­ходимости прием антибиотиков может быть про­лонгирован.

Важнейшее место занимает местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежеднев­ный дву- трехкратный туалет язвенной поверхнос­ти с использованием антисептических растворов с последующим наложением раневого покрытия и эластического бандажа.

Для быстрого очищения трофической язвы от некротических тканей и фибрина целесообразно использовать дополнительные средства. При этом, подавляющее большинство специалистов катего­рически отрицают возможность применения та­ких, с виду привлекательных методов, как вакууми-рование и кюретаж. Доказано, что эти способы, хо­рошо зарекомендовавшие себя при лечении гной­ных ран, в условиях нарушения венозного оттока лишь увеличивают площадь поражения мягких тка­ней и замедляют их регенерацию.