Классификация артериальной недостаточности

Мы считаем, что данная классификация нуждает­ся в уточнении, что определяется потребностями клинической практики, в частности при определе­нии понятия «критическая ишемия». В документах Европейского консенсуса (Берлин, 1989) сказано, что критической является не всякая «боль покоя», а только те случаи, когда величина регионарного АД ниже 50 мм рт.ст. Иначе говоря, 3-я стадия артери­альной недостаточности, разделяется на стадии За и 36. При этом их основным отличием (по нашим данным) является наличие или отсутствие ишеми-ческого отека. К критической ишемии были отне­сены также «начальные проявления» 4-й стадии, что, на наш взгляд также требует уточнения - 4-я стадия должна быть разделена на стадии 4а и 46. Это позволяет дифференцировать случаи, когда можно ограничиться ампутацией пальцев пора­женной конечности (критическая ишемия) или же имеется необходимость высокой ампутации. Ис­пользование данной модифицированной класси­фикации позволяет значительно более точно опре­делять и индивидуализировать лечебную тактику и оценивать эффективность лечебных мероприятий.

В последние годы для оценки тяжести артериаль­ной недостаточности нижних конечностей стали использовать тредмил (бегущую дорожку). Наш опыт показал, что в тех случаях, когда проведение данного исследования возможно (это, примерно, половина больных ХОЗАНК) и оно выполнено в расширенном варианте, то есть с регистрацией ве­личин регионарного АД до и после нагрузки, тред-мил-тест позволяет получить важную диагностиче­скую информацию. Вместе с тем наличие большого числа противопоказаний не позволяет рекомендо­вать его для широкого клинического применения. Что касается совпадения данных тредмил-теста с обычной клинической оценкой возможности ходь­бы, то это возможно лишь при горизонтальном по­ложении дорожки и скорости ходьбы 3 км/ч.

В тех случаях, когда «маршевый тест» по разным причинам использовать для оценки тяжести арте­риальной недостаточности нижних конечностей невозможно (тяжелые формы ИБС, заболевания опорно-двигательного аппарата и пр.), следует в большей степени ориентироваться на возмож­ность держать ногу горизонтально, выраженность трофических расстройств и величину лодыжечно-плечевого индекса.

Консервативное лечение

Структура этапов медицинской помощи боль­ным ХОЗАНК включает районную поликлинику (где лечением больных ХОЗАНК занимаются хи­рурги) и стационар (специализированные отделе­ния сосудистой хирургии, общехирургические или терапевтические отделения). Предполагается, что между ними должна существовать тесная взаимо­связь, в основе которой лежит понимание того, что базисным звеном лечебного процесса у больных ХОЗАНК является терапия, проводимая в амбула­торных условиях.

Рассматривая вопросы лечения больных хрони­ческими облитерирующими заболеваниями арте­рий нижних конечностей в историческом плане можно выделить несколько этапов:

сердечно-сосудистая хирургия

1) описательный период, когда лишь выявлялись
больные, страдающие различными ангиопатиями
нижних конечностей, и были предприняты первые
попытки изучения их патогенетической сути;

2) признание повышенного сосудистого тонуса у
данных больных как основополагающего патоге­
нетического механизма и разработка лечебных ме­
роприятий, направленных на его устранение, в том
числе хирургических. При этом основное внима­
ние уделялось оценке эффективности отдельных
лечебных методов, а не общей программе лечеб­
ных мероприятий, где данным методам были бы
определены соответствующие роль и место;

3) бурный рост сосудистой хирургии, ее успехи и
забвение на этом фоне консервативных методов
лечения, которые сводились, главным образом, к
отдельным курсам интенсивной терапии, проводи­
мой в стационаре.

Ситуация сложившаяся в ангиологической прак­тике в настоящее время характеризуется появлени­ем следующих тенденций:

1) признанием важности консервативной тера­
пии, проводимой в стационаре (при этом имеются
существенные различия в лечебных подходах, что
связано с отсутствием стандартов лечения, отвеча­
ющих современному уровню ангиологической на­
уки и практики);

2) постепенным осознанием необходимости по­
вышения уровня амбулаторной лечебной помощи
и организации с этой целью системы диспансер­
ного контроля за больными ХОЗАНК;

3) признанием (пока, к сожалению, далеко не пол­
ным) основополагающей роли адекватной консер­
вативной терапии для улучшения отдаленных ре­
зультатов хирургических вмешательств на сосудах.

Таким образом, до сих пор научно обоснованной и доказанной в клинической практикой програм­мы лечения больных ХОЗАНК не существует. Не определена роль консервативной терапии как ба­зисного лечения больных с данной патологией. Подавляющее большинство исследований (и соот­ветственно публикаций) по проблеме консерва­тивного лечения ХОЗАНК носит, как правило, ха­рактер оценки эффективности отдельных фарм­препаратов или других методов лечения данных пациентов. Публикаций, посвященных системному подходу к лечению больных ХОЗАНК, практически нет. Не решены вопросы:

1) преемственности между госпитальными и по­
ликлиническими составляющими лечебного про­
цесса и места в них врачей стационаров и врачей

ПОЛИКЛИНИК;

2) нет организованной диспансерной службы
контроля за больными ХОЗАНК;

3) отсутствует, в связи с вышесказанным, соответ­
ствующая методическая и научная литература по
данному вопросу (как для врачей, так и для боль­
ных);

4) не изучен ряд вопросов относящихся к кон­
сервативной терапии, в частности:

 

• нет четкого определения основных направле­
ний лечебного процесса, их приоритетности и со­
ставляющих;

• не определена оптимальная продолжитель­
ность приема отдельных препаратов, последова­
тельность их использования в рамках данного на­
правления и подбор наиболее целесообразных и

патофизиологически обоснованных сочетаний препаратов разных лечебных направлений;

• недостаточно обоснованы и реализованы адек­ватные методы контроля за эффективностью тера­пии больных ХОЗАНК (в рамках диспансерного контроля).

Лечение больных ХОЗАНК и сравнительная
оценка его результатов, полученных в специализи­
рованном ангиологическом центре (на базе го­
родской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пи-
рогова) и в районных поликлиниках, показали,
что в последнем случае эффективность лечения
значительно хуже - лишь около 40% положитель­
ных результатов (когда болезнь не прогрессирует).
В ангиологическом же центре эффективность ле­
чения составляла в среднем 85%, причем этот по­
казатель сохранялся примерно одинаковым по-
с л е д н и е

10 лет, то есть оставался стабильным.

Результатом эффективного лечения ХОЗАНК явля­ется существенное повышение качества жизни больных, то есть характеристики физического, пси­хологического, эмоционального и социального функционирования, основанных на его субъектив­ном восприятии. Это связано со следующими фак­торами:

1) верой больного в возможность и эффектив­
ность лечения, что определяет благоприятный
психоэмоциональный фон;

2) активным и сознательным участием больного
в лечебном процессе, связанным с пониманием
принципов лечения и оценкой своего состояния,
что способствует повышению эффективности ле­
чебных мероприятий;

3) возможностью (в большинстве случаев) со­
хранения трудоспособности больных, что особен­
но важно для пациентов допенсионного возраста.
Это также благоприятно сказывается на психоэмо­
циональном их состоянии.

Сказанное также способствует дисциплиниро­ванности больных и четкому выполнению ими врачебных рекомендаций.

Следует признать, что и-настоящее время основ­ная масса больных ХОЗАНК имеет перспективу крайне неблагоприятную - повышение степени инвалидизации, развитие критической ишемии, необходимость повторных госпитализаций для проведения курсов интенсивной терапии или хи­рургических вмешательств, ампутации, а также по­вышение числа летальных исходов. Все это приво­дит к большим финансовым нагрузкам как для го­сударственных лечебных учреждений и органов социальной защиты, так и для самих больных.

Наш опыт консервативного лечения больных ХОЗАНК (прежде всего в амбулаторной практике) позволяет сделать ряд заключений изложенных ниже.

Основные принципы лечения

1. Консервативная терапия необходима абсо­
лютно всем больным ХОЗАНК независимо от ста­
дии заболевания.

2. Базисным является амбулаторное лечение.

3. Лечение, проводимое в стационаре, в том чис­
ле хирургическое, является лишь одним из этапов
терапии.

,4. Консервативная терапия больных ХОЗАНК должна быть непрерывной и пожизненной.

сердечно-сосудистая хирургия

5. Больные должны быть информированы о сути своего заболевания, принципах лечения и контро­ля своего состояния.