Что могут сегодня сосудистые хирурги?

А.В.Покровский

П

ервое, чего добились сосудистые хирур­ги, - это ставить достаточно точно диа­гноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация - это «золотой ключик», ко­торый позволяет в считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или подвздошной артерии, а также аорты или дру­гих артерий. Основной недостаток это то, что об­щие хирурги и врачи других специальностей прак­тически не используют аускультацию магистраль­ных сосудов в своей ежедневной практике.

Двадцать - тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудистых поражений основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики, однако основное место сейчас зани­мают ультразвуковые методы исследования, в част­ности ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно «слабое» место в этой методике — его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так как только это дает возможность вырастить высококлассного спе­циалиста. При этом сейчас внутри даже одной спе­циальности необходима работа в узком разделе, и только накопление большого личного опыта в нем позволяет стать таким высококлассным специалис­том и ставить точные диагнозы. Поэтому сейчас не­обходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудис­тыми больными. Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой диагнос­тика - это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуко­вая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии веноз­ной системы и в тех случаях, когда нет никаких кли­нических признаков того или иного заболевания.

Конечно, наряду с ультразвуковыми методами ди­агностики сейчас существуют и другие неинвазив-ные методики выявления поражения сосудов. На­пример, магнитно-резонансная ангиография, эле­ктронно-лучевая томография и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппара­тов и не могут быть применены в массовом мас­штабе.

Несмотря на большие возможности инстру­ментальной диагностики сосудистых пора­жений, основным является правильная пер­вичная диагностика заболеваний самим вра­чом. Поэтому фактически сосудистые хирурги за­кладывают основы и создают в нашей стране но­вую специальность, которой у нас еще нет, - это ангиология. Именно врач-ангиолог должен зани­маться диагностикой различных сосудистых забо­леваний, определять тактику лечения и вовремя на­правлять больных на оперативное лечение к сосу­дистому хирургу.

Одна из самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосу­дистому хирургу, - больные с заболеваниями арте­рий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001).

В последние десятилетия в России, так же как и в других странах, резко уменьшилось количество мо­лодых больных с облитерирующим тромбан­гиитом артерий нижних конечностей. В Ев­ропе число больных облитерирующим тромбанги-итом составляет 0,5—2% от числа всех больных с за­болеваниями артерий нижних конечностей. Обыч­но это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Поскольку при этом за­болевании страдают сосуды голени и стопы, пре­красные возможности для топической диагности­ки поражения имеет дуплексное сканирование, ко­торое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии сосудов, вплоть до пальцевых артерий. В последние десять лет (с 1988 г.) в сосудистом отде­лении Института хирургии им. А.В.Вишневского была разработана принципиально новая методика лече­ния больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих больных. С этой целью используется комбинированное лечение ци-тостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг цикло-фосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона, и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по «С»-реактивному белку, СОЭ и иммунологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7-10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть по­вторен. У тяжелобольных возможно проведение 2-3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не ис­пользуется.

Вторым препаратом, который с успехом исполь­зуется при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е]. При наличии воспаления целесообразно сначала про­вести лечение цитостатиками и гормонами, а по­том простагландинами.

К сожалению, даже такая мощная терапия не все­гда купирует ишемию нижней конечности у боль­ного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типич­ных шунтирующих сосудистых операций у них не­возможно. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция - арте-риализация венозной системы больной конечнос­ти. Сущность операции заключается в том, что ве­нозный трансплантат, который вшивается в подко­ленную артерию, затем анастомозируется с по­верхностной или глубокой венозной системой стопы. Залогом успеха этой операции является

сердечно-сосудистая хирургия

тщательное и эффективное разрушение венозных клапанов на стопе. Накопленный клинический опыт показал, что если такой трансплантат работа­ет хотя бы 3 мес, этого достаточно, чтобы ликвиди­ровать ишемию конечности.

Нельзя не отметить, что для успеха лечения больно­го облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении Института хи­рургии им. А.В.Вишневского, у 80% были трофичес­кие язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины - на уровне бед­ра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86% боль­ных, что показывает тяжесть поражения у них дис-тального русла. В данной группе пациентов пульс-те­рапия циклофосфаном и преднизолоном была про­ведена у 63 больных, а лечение вазапростаном - у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна в 58% слу­чаев, а если были окклюзированы подколенная и бед­ренная артерии - только в 30%. Стандартные сосуди­стые реконструкции были выполнены лишь 43 боль­ным, а артериализация венозного кровотока приме­нена у 35 пациентов. Такое комбинированное ле­чение позволило добиться 89% положитель­ных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии были полностью купированы и не возникали вновь, у 24% были необходимы повторные курсы лечения и 5% потребовалась ампутация. Выявлена четкая зависи­мость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90% случаев, а у тех, кто продолжал ку­рить, - только в 74%.

В повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращаются с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 г. была пред­ложена и широко используется в стране классифи­кация четырех степеней хронической ишемии ко­нечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет I степень, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра. При II «А» степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоянии 200-500 м. При II «Б» степени боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 м. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При III степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего на 20-50 м. При IV степени у больного име­ются трофические язвы или гангрена пальцев.

Эксперты европейских стран пришли к заключе­нию, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больных с критической ишеми­ей. Выделение этих больных необходимо из-за вы­сокой вероятности ампутации, вот почему они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже на­ступила критическая ишемия, достигает 500-1000 человек на 1 млн населения в год. На фоне сахар-

ного диабета критическая ишемия встреча­ется примерно в пять раз чаще. Следует под­черкнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии.

Первичная диагностика облитерирующего ате­росклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), кли­нике заболевания (наличие перемежающейся хро­моты), объективных данных осмотра (наличие си­столического шума над подвздошными и бедрен­ными артериями, отсутствие пульсации артерий стоп). В первичной инструментальной диагности­ке поражения самым ценным является определе­ние артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давле­ния - ЛПИ (величина, равная отношению систоли­ческого артериального давления на уровне лодыж­ки к систолическому артериальному давлению на плече). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о на­личии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахар­ным диабетом, у которых из-за кальциноза арте­рий могут определяться парадоксально высокие цифры ЛПИ.

Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» степени ишемии больному проводится кон­сервативная терапия. При наличии II «Б» степени ишемии лечение начинают с консервативной тера­пии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить кон­сервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особен­но если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (III и IV степени ишемии). Эти больные требуют стационарного ле­чения. И, конечно, у них в первую очередь необхо­димо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь «золотым» стандартом пока остается аорто-артериография с обязательным контрастировани­ем брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до артерий стоп. Дуплексное сканирование тоже может дать точную картину поражения, но для это­го требуется квалифицированный специалист и до­статочное время для исследования. Последние мо­дификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности.

Опыт многих сотен тысяч операций и наш мно­голетний опыт показали, что при наличии у больного III или IV степени ишемии конеч­ности наилучшие результаты дает реконст­руктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказа­ния к операции должен устанавливать только сосу­дистый хирург, а не врачи других специальностей.

У каждого конкретного больного уточняется ло­кализация поражения и выбирается оптимальный вариант операции. Много ошибок бывает при оп­ределении противопоказаний к операции несосу­дистыми хирургами. Поэтому следует подчеркнуть,

сердечно-сосудистая хирургия

что ни возраст больного, ни наличие ишемической болезни сердца, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказа­ниями могут служить сердечная недостаточность ПБ-Ш степени, наличие крайней степени хрони­ческой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (когда такого нет) и тяже­лая декомпенсированная легочная недостаточ­ность. Практически эти противопоказания у боль­ных встречаются крайне редко.

Техника большинства реконструктивных сосудис­тых операций хорошо отработана. При бифуркаци­онном аортобедренном протезировании или шунти­ровании нами на протяжении десятков лет использу­ются отечественные протезы «Север», хотя могут быть применены и протезы фирм «Экофлон», «Горе» или «Зульцер». Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции. Луч­ше использовать минимальную мобилизацию брюш­ной аорты,'но обязательно проксимальный анасто­моз протеза с аортой должен быть на уровне или вы­ше устья нижней брыжеечной артерии, его нельзя на­кладывать ниже устья этой артерии. Дистальные ана­стомозы выполняются с общей бедренной с перехо­дом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией. Про­ксимальный анастомоз должен быть укрыт или пари­етальной брюшиной с забрюшинной клетчаткой или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцати­перстная кишка. Раны на бедрах обязательно дрени­руются на 24 ч с подключением активного отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпи-дуральной анестезии.

Проведенное нами изучение отдаленных результа­тов показало высокую эффективность и стабиль­ность этих операций. В сосудистом отделении Ин­ститута хирургии им. А.В.Вишневского выполнено свыше 1300 операций у больных с синдромом Ле-риша. Мы изучили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных в возрасте 45-60 лет выживаемость в тече­ние 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет - 63%. При этом кумулятивная проходимость аортобедрен-ных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% - через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87% через 5 лет и 70% -через 10 лет. Сохранение проходимости протеза бы­ло лучше у больных старше 60 лет, чем у больных мо­ложе 45 лет.

Следует подчеркнуть, что в те годы больные не полу­чали лечения статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное вли­яние продолжения курения. Так, 5-летняя прохо­димость аортобедренных трансплантатов у некуря­щих больных достигла 94%, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%. К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих боль­ных достигла 40%, у некурящих - 89%, а у курящих -всего 49%.

Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных ана­стомозов, что можно сделать при дуплексном скани­ровании и измерении ЛПИ. Наблюдения показали,

что при стенозе анастомоза больше 60% через год у большинства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при стенозе анастомоза больше 60% не сопровождаются леталь­ностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78% больных.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки с течением времени хотя и осталась на тех же принципах, но выбор опера­ции и трансплантата видоизменился. В первую очередь это связано с необходимостью сохране­ния лучшего вида трансплантата - собственной большой подкожной вены больного - для исполь­зования при аортокоронарном шунтировании. Изучение многолетних отдаленных результа­тов выявило малые различия в проходимос­ти различных шунтов при дистальном анас­томозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава.

Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена (фирм «Экофлон», «Горе»). В нашем отделении выпол­нено более 600 операций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет опериро­ваны 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80% больных имелись язвен­но-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства был 0,35 и у половины больных ТсРОз на стопе было ниже 10 мм рт.ст. После бедренно-под-коленного шунтирования выше щели коленного сус­тава через 5 лет у 75% конечность была сохранена при 65% проходимости шунта. При изучении факто­ров риска, определяющих успех самой операции, бы­ло выявлено большое значение состояния путей от­тока. При хорошей проходимости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние мик­роциркуляции, в частности, по показателям ТсРО2. Если до операции с помощью консервативного лече­ния не удастся поднять ТсРОз выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой. Отдаленные результаты, безусловно, лучше после реконструктивных сосудистых операций, чем по­сле консервативной терапии.

При необходимости шунтирования арте­рий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее исполь­зовать большую подкожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени применяются два варианта: реверсированной ве­ной и веной in situ. Для улучшения отдаленных ре­зультатов некоторые авторы использовали различ­ные модификации дистального анастомоза с по­мощью дополнительной заплаты из вены или нало­жения артериовенозного шунта. Однако статисти­чески достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике in situ позволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По данным Darling R.C. III и соавт. (2002), которые привели ре­зультаты различных видов шунтирования ниже па­ховой связки у 3944 пациентов через 5 лет, прохо­димыми были 81% шунтов in situ и конечность бы­ла сохранена у 94% больных.

Несколько уточнились показания к этим опера­циям. Более сдержанно стали ставить показания к

сердечно-сосудистая хирургия

реваскуляризации при наличии у молодого боль­ного ишемии ПА-ИБ степени. Основным контин­гентом для этой операции являются больные с III— IV степенью ишемии, когда речь идет о спасе­нии конечности. В этой группе особо следует вы­делить больных с так называемой диабетиче­ской стопой. Если у такого больного имеются ус­ловия для выполнения операции реваскуляриза­ции, то ее следует обязательно использовать для спасения конечности. В противном случае больно­му грозит ампутация, при которой летальность со­храняется на уровне 20-40%.

К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистальному шунтированию с выпол­нением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы. В какой-то степени это связано с недостатками ангиографического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуп­лексное сканирование.

Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо (США) в 2001 г. (Kalra M. и соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишеми­ей (90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75% из них были диабети­ками, 20% имели почечную недостаточность с креати-нином более 2 мг/дл (7,4% из них были на диализе). Этим больным выполнялось шунтирование аутове-ной, при этом в 46% шунтирование было от бедрен­ной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у остальных - шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы. В 65% использовалась реверсиро­ванная аутовена, in situ только в 12,5%, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27% вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом и прово­дилась контрольная ангиография. Летальность соста­вила 1,6%, у 6% больных возник инфаркт, ампутацию выполнили в 3,2% случаев. В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%, а выживаемость - 60%. В то время как после ампутаций через 5 лет вы­живаемость составила 26%. При комбинированных шунтах, а также у больных с критической почечной недостаточностью результаты были хуже. Следует от­метить, что почти у трети больных понадобились до­полнительные операции по закрытию трофических язв. Эта работа убедительно показывает целесообраз­ность подобных операций даже у тяжелобольных. Конечно, при поражении брюшной аорты, под­вздошных и бедренных артерий применяют и дру­гие виды шунтирующих операций, такие как бед-ренно-бедренное шунтирование «cross-over», раз­личные виды экстраанатомического шунтирова­ния, используют также и методику эндартерэкто-мии.

В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов - это дилатация, стен-тирование и эндопротезирование. Как обыч­но, вслед за бурным восхищением, которым сопро­вождались первые успехи этих новых видов опера­тивного лечения, сейчас уже появилась возмож­ность оценить их отдаленные результаты с точки зрения длительности сохранения полученных ре­зультатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и протяженности поражения артерий. Безусловно,

дилатация дает хорошие результаты при стенозе общей подвздошной артерии, возможно, дилата­ция и при окклюзии артерии, когда сначала про­водником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация. Как показал наш опыт дилата-ций у 105 больных, особенно надежные резуль­таты получены при стенозе общей подвздош­ной артерии. Несколько хуже результаты дилата-ции наружной подвздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стен-тов пока только набирает темпы и не выявило их явных преимуществ. Дилатация стенозов и окклю­зии бедренных артерий дает хороший ближайший результат только при коротком поражении арте­рии на протяжении 3-5 см. Не оставляются попыт­ки дилатации артерий голени с использованием новых проводников и катетеров малого диаметра. Однако длительной проходимости дилатирован-ных артерий пока получить не удается.

Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эн­допротезирование поверхностной бедренной арте­рии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально из­готовленный на фирме «Экофлон» тонкий, толщи­ной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Пробная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэктомия из бедрен­ной артерии выполнялась по полузакрытому методу. Использовались тонкостенные протезы диаметром 6-8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопро­теза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Возможные интраоперационные осложнения могут быть из-за перекрута эндопротеза или из-за его пере­растяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%- Потенциально эта ме­тодика позволяет создать гладкую атромбогенную поверхность после эндартерэктомии и, кроме того, сохраняет собственную вену больного. Мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с по­ражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевре­менное направление их к сосудистому хирургу. Фактически появление болей в покое или при прохождении 10-15 м должно служить сигна­лом для лечения больного в специализиро­ванном отделении.

Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление анев­ризмы брюшной аорты сейчас очень простое дело. Необходимо только во время любого ультразвуко­вого исследования органов брюшной полости из­мерить наружный диаметр брюшного отдела аор­ты (во многих случаях специалисты определяют размер просвета аорты - это неправильно). Если максимальный наружный поперечный диа­метр брюшной аорты в любом ее участке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз аневризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом 6 мес про­водить повторное УЗИ или КТ-исследование.

Как показали наблюдения S.M.Santilli и соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной

сердечно-сосудистая хирургия

аорты диаметром 30-39 мм, в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Если анев­ризма имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в год и у 63% больных достигает в диаметре 40 мм и более в течение 4 лет. Увеличение макси­мального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направле­ния больного к сосудистому хирургу для опе­ративного лечения. Принципиально важно, что в то время у больного нет никаких жалоб, а ему не­обходима операция независимо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневризмы брюшной аор­ты равна 90%! Многочисленные мировые данные показывают резкое увеличение возможности раз­рыва аневризмы брюшной аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.

Техника операции хорошо разработана. Может ис­пользоваться лапаротомный или забрюшинный до­ступ. Аневризму аорты не выделяют, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анас-томозируют внутри аневризматического мешка с «нормальной» аортой и артериями и затем закрыва­ют стенками аневризмы. Мы считаем целесообраз­ным дренировать на 24 ч полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает.

В сосудистом отделении Института хирургии им.А.В.Вишневского мы прооперировали 335 боль­ных с аневризмами брюшной аорты. Следует отме­тить, что количество подобных больных значитель­но увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомендуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3-5%. Во-вторых, мы изучили от­даленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст 73,2 + 2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих за­болеваний у них 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость больных этого возраста после опера­ции составила через 5 лет 72%. При определении средней продолжительности жизни выяснилось, что 65% больных доживают до 85 лет и 50% больных до­живают до 85 лет при возрасте на момент операции 70 лет и старше. При этом следует учесть, что в отли­чие от больных США и других стран наши больные не имели предшествующего аортокоронарного шунти­рования. Наши данные и данные других клиник дока­зывают целесообразность и эффективность хирурги­ческого лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

Конечно, результат операции во многом зависит от квалификации хирурга. J.V. Tu и соавт. в 2001 г. опуб­ликовали сборные данные по провинции Онтарио (Канада) по результатам 5878 операций при аневриз­мах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеоперационную летальность в 3,5% имеют сосу­дистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2%. Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год выполняется меньше 5 операций, то летальность достигает 7,1 %, а если хи­рург производит свыше 13 операций, то летальность равна 3,5%, т.е. в 2 раза ниже. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62% вы­ше, чем у сосудистого хирурга.

Интересные данные были приведены в 2001 г. J.LCronenwett по резекции аневризм брюшной аор­ты в США в 1996 г.. Оказывается плановые операции только в 39% выполнялись сосудистыми хирургами, 33% произвели сердечные хирурги, а 28% - общие хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги - 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5%. Если хирург выпол­нял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%, а если его опыт составил всего 3 операции, то летальность возрастала до 7,9%. Хирург с малым объ­емом операций имеет на 83% большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США. Через несколько лет после того, как проф. НЛ. Володось произвел первое в мире эндопротези-рование аорты, a J.Parodi стал пропагандировать этот тип операции, эндопротезирование аневризм брюшной аорты стало быстро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предла­гают различные модификации эндопротезов аор­ты. Методику до сих пор считают показанной у больных с высоким риском открытого оператив­ного вмешательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершенствуется. Если при первых операциях преимущество отдавали прямому протезированию, то в настоящее время предпочтение отдают применению бифуркацион­ных протезов. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негер­метичным прилеганием эндопротеза. С течением времени выявилось, что эндопротез может сме­щаться, ломаться и у некоторых больных после эн-допротезирования может произойти разрыв анев­ризмы. В среднем, по данным многих авторов, 25% больных нуждаются в повторных эндоваскулярных вмешательствах.

По данным регистра США, опубликованным в 2002г., при наблюдении 1646 больных после эндо-протезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6% больных наблюдался раз­рыв аневризмы, а у 4,9% больных потребовалась от­крытая операция протезирования. Почти сходны данные приводят в 2002 г. J.B.Dattilo и соавт. из Гар­вардского университета. За 7 лет они провели 362 эн-допротезирования с летальностью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повторное вмешатель­ство для обеспечения успеха операции.

Сам эндопротез достаточно дорогой (около 10 тыс. $); кроме того, больному обязательно необходи­мы каждые 6 мес повторные УЗИ и КТ-исследование. Тем не менее конструкции эндопротезов постоянно усовершенствуются, и это позволяет улучшать ре­зультаты. Так, Ch.K.Zarins и соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эн­допротеза. Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, не­обходимость в повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет, а открытое протезирование было произведено у 7% больных в течение 3 лет.

С другой стороны, стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием име­ет отличные и стабильные результаты. Так, N.R.Hertzer и соавт. в 2002 г. привел данные Кливлендской клини­ки (США) за 10 лет. Было оперировано 1135 больных с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только

сердечно-сосудистая хирургия

у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связан­ные с протезированием.

Таким образок, в квалифицированном уч­реждении с успехом может применяться и та и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом. Есть еще одно заболевание, при котором огром­ную роль должен играть сосудистый хирург, - это шиетический инсульт. Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В совре­менной России среди причин смертности на вто­ром месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек пере­носят инсульт, фактически это население большо­го города. Показатели смертности населения от за­болеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди европейских стран в России показатель смертности от церебро-васкулярных заболеваний самый высокий. По дан­ным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваску-лярных заболеваний умирают 25% мужчин и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 г. составила 528 на 100 000 населения (по данным АА Скоромца). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболеваниями сосудов голо­вного мозга там же регистрируется более 200 000 па­циентов. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно.

В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин.

Следует подчеркнуть катастрофические последст­вия ишемического инсульта - до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов больных полностью выздоравливают. Сю­да следует добавить, что даже среди выживших боль­ных у 50% наступают повторный инсульт в последую­щие 5 лет жизни.

За последние годы были во многом уточнены ча­стота и причины возникновения инсульта. Во-пер­вых, подтверждено, что в настоящее время основ­ным является ишемический генез инсульта, кото­рый встречается у 80% больных. Во-вторых, причи­ной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объем­ного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эм­болией сосудов головного мозга по типу артерио-артериальной эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими измене­ниями сосудов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стено­зов и окклюзии экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что ис­точником артерио-артериолярной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды голо­вного мозга и чаще всего область бифуркации сон­ной артерии.

Несмотря на то что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953

г., почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 г. были опубликованы дан­ные многоцентрового исследования по сравни­тельной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%. И хотя исследование планиро­валось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекра­щено через 2 года. Основанием для этого послужи­ли убедительные данные, полученные уже в тече­ние этого срока. Оказалось, что при медикаментоз­ном лечении подобных больных через 2 года у 24% наблюдается инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндарте-рэктомии инсульт возник только у 7% (включая ин-траоперационные осложнения).

Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распрост­ранение ультразвуковых методов исследования, в частности дуплексного сканирования. Если рань­ше стандартной считалась ангиография, то в на­стоящее время это место занимает дуплексное ска­нирование. Вместе с тем следует отметить, что вы­сокая точность дуплексного сканирования воз­можна только в руках опытного специалиста, кото­рый работает именно в этой области. С внедрени­ем дуплексного сканирования появилась возмож­ность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники.

С 1984 г. по май 2002 г. в сосудистом отделении Ин­ститута хирургии им. АВ.Вишневского были произ­ведены 1492 реконструктивных операции на брахио-цефальных сосудах, включая 1057 операций при по­ражении сонных артерий. Возраст больных колебал­ся от 37 лет до 81 года (средний возраст 61,3 ± 2,4 го­да). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 10 лет таким мето­дом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования (зав. лабораторией -проф. Г.И. Кунцевич). В этот последний 10-летний пе­риод времени мы практически не использовали анги­ографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной арт