Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетаннои травмы

А. С. Ермолов

П

роблема лечения сочетаннои травмы к кон­цу XX века заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной зна­чимостью. Сочетанные повреждения являют­ся одной из трех основных причин смертнос­ти населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое мес­то. Если считать смертность от травм по годам не-дожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологичес­ких и инфекционных болезней, вместе взятых.

Анализ тенденций в мировой статистике свиде­тельствует о том, что тяжелая социально-экономи­ческая ситуация, развитие транспорта и высотного строительства, являющихся особенностью совре­менного общества, неизбежно приведет в ближай­шие 10 лет к резкому возрастанию несчастных слу­чаев. Если активно не воздействовать на эту ситуа­цию, убытки, которые несет государство от кадро­вых потерь, могут увеличиться в 2—3 раза.

Президент Американской ассоциации хирургов-травматологов Э.Мейер, выступая 24 сентября 1997г. на совместном заседании американской и японской ассоциаций с речью «Смертность и инва-лидизация в результате повреждений. Глобальные проблемы», привел данные мировой статистики последних десятилетий. Тенденция такова, что к 2020 г. на планете ожидается снижение смертности от инфекционных заболеваний и перинатальной патологии на фоне резкого увеличения травм в ре­зультате транспортных аварий, насилия и войн.

Среди причин летальных исходов от травм, на долю сочетанных травматических по­вреждений приходится более 60%, хотя они составляют 8-10% всех стационарных боль­ных с повреждениями. Летальность при соче­таннои травме достигает 45%.

Причиной сочетанных повреждений в 70% явля­ются дорожно-транспортные происшествия, стати­стику которых ведет ГИБДД. По этим данным за по­следние 5 лет летальность от ДТП в России уве­личилась на 65%, и число погибших стойко держится на уровне 33-35 тыс. человек в год.

Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения мно­гих специалистов — реаниматологов, хирургов, травматологов, иммунологов, специалистов диагно­стических служб, восстановительного лечения и психологов. В то же время, на протяжении многих лет этой проблеме не уделялось должного внима­ния: нет государственной статистики такого рода повреждений, не определены важнейшие организа­ционные принципы оказания помощи.

Несмотря на то, что эта проблема разрабатывается много лет, летальность и инвалидность остаются вы­сокими. Не последнюю роль играет то, что специфи­ка организации помощи при сочетаннои травме не

выделяется из общих принципов лечения поврежде­ний вообще. В большинстве крупных городов этих больных концентрируют в крупных скоропомощ-ных больницах, располагающих квалифицирован­ными кадрами специалистов (реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург). За рубежом аналогами больниц СМП являются травмо-центры.

Ежегодно в НИИ им. Н.В.Склифосовского достав­ляют около 700 пострадавших с сочетаннои трав­мой, 70% которых являются жертвами дорожно-транспортных происшествий, 25% получают соче-танную травму вследствие падения с высоты, 4% -при придавливании тяжелыми предметами, 1% - от прочих причин. Реанимационное отделение наше­го института функционирует в тесном контакте как со станцией СМП, так и с отделениями неотложной торакоабдоминальной хирургии, сочетаннои трав­мы (травматологического профиля) и неотложной нейрохирургии. Это позволило организационно объединить весь процесс оказания помощи при сочетаннои травме, который мы разделя­ем на 4 этапа: догоспитальный, реанимаци­онный, профильный клинический и реаби­литационный. Состав пострадавших и приори­теты лечения на каждом этапе существенно отли­чаются, что влияет на распределение медицинских сил и средств.

В связи с высокой летальностью на догоспиталь­ном и реанимационном этапах (20%) количествен­ный и качественный состав пострадавших на каж­дом из четырех этапов существенно отличается. В результате от исходного количества пострадавших выживает только 60%, причем из оставшихся в жи­вых через год после травмы возвращаются к труду 70%, а 30% становятся инвалидами.

Тормозом для стандартизации оказания помощи при сочетаннои травме является отсутствие обще­принятой клинико-анатомической классифика­ции сочетаннои травмы. Различные аспекты клас­сификации, диагностики и лечения сочетаннои травмы неоднократно обсуждались на съездах и конференциях травматологов и хирургов СССР и России начиная с 1975 г. Благодаря работам со­трудников ЦИТО, Военно-медицинской академии, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского достигнут известный прогресс в понимании проблемы. Вмес­те с тем в публикациях разных авторов существует много противоречий, которые объясняются в част­ности тем, что сочетанная травма рассматривается не в целом, а в зависимости от профиля учрежде­ния, в котором работает автор.

Сочетанная травма представляет собой од­новременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом. Большинство зару­бежных исследований включают дополнительно в это понятие определенный нижний уровень пока­зателя тяжести повреждения (например, по шкале

абдоминальная хирургия

ISS — 17 баллов). Увлечение балльной оценкой тя­жести состояния пострадавших не может быть ос­новой классификации, поскольку тяжесть состоя­ния — понятие вторичное и прежде всего зависит от тяжести анатомических повреждений, результа­том которых является кровопотеря и шок, повреж­дение жизненно важных структур головного и спинного мозга, системы дыхания. Кроме того, тя­жесть состояния являются переменной величиной и постоянно меняется в посттравматическом пери­оде в ту или иную сторону.

Течение сочетанной травмы имеет определен­ные закономерности, которые укладываются в вы­двинутое Санкт-Петербургской школой понятие «травматическая болезнь». Выраженность травма­тической болезни зависит прежде всего от степени кровопотери, степени нарушений функции голо­вного мозга, системы дыхания и других жизненно-важных функций организма, а также от своевре­менности и качества реанимационной и хирурги­ческой помощи.

В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского разрабо­тана простая клинико-анатомическая клас­сификация сочетанной травмы, ориентиро­ванная на наиболее тяжелое (доминирующее) по­вреждение, т.е. такое повреждение, которое без ле­чения смертельно, а при лечении дает летальность более 10%. Согласно этой классификации все виды сочетанной травмы могут быть отнесе­ны к одной из семи групп: I группа - сочетан-ная черепно-мозговая травма, II — сочетанная травма спинного мозга, III - сочетанная травма груди, IV - сочетанная травма живота и органов за-брюшинного пространства, V - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата, VI - сочетанная травма с двумя и более тяжелыми (доминирующи­ми) повреждениями, VII - сочетанная травма без тяжелых повреждений.

Нам представляется важным выделение из всех сочетанных повреждений множественных травм VII группы, т.е. относительно легких больных с бла­гоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом.

Если отбросить VTI группу, то общая летальность при сочетанной травме составит 33,1%- В НИИ им. Н.В.Склифосовского летальность за последние 10 лет снизилась с 34 до 17-18% (1999-2001 гг.), что соответствует результатам зарубежных клиник.

Для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы:

1. Полиморфизм клинической картины вследст­
вие множественности повреждений и трудность
определения ведущих жизнеопасных поврежде­
ний, требующих оперативного лечения по экс­
тренным показаниям.

2. Дефицит времени для проведения диагности­
ческого дооперационного обследования и подго­
товки к операции, поскольку почти у 70% постра­
давших с сочетанной травмой основным патофи­
зиологическим нарушением является острая кро­
вопотеря и шок, а у 15—20% - сдавление мозга.

3. Определение доминирующего повреждения,
очередности и объема оперативных вмешательств.

Догоспитальный этап самый короткий (до 1,5 ч), но он наряду с реанимационным определяет не­посредственный исход сочетанной травмы.

Смерть в ближайший посттравматический пери­од происходит на месте происшествия в присутст-

вии «скорой», но главным образом по пути следова­ния в стационар и сразу после прибытия постра­давшего в стационар.

Большое значение для снижения летальности имеет эффективность работы СМП на догоспи­тальном этапе. В настоящее время разработаны на-учнообоснованные стандарты при оказании меди­цинской помощи на догоспитальном этапе при тя­желой травме. Восстановление проходимости ды­хательных путей, быстрое начало инфузионной те­рапии, а также обезболивание, иммобилизация яв­ляются эффективными мерами для профилактики многих осложнений, которые развиваются в догос­питальных условиях и часто являются причиной смерти.

Реанимационный этап (4 сут) наряду с догос­питальным определяет непосредственный исход сочетанной травмы.

В США на лечение пострадавших, как правило, на­ходящихся в реанимационном отделении, тратится 15-20% от общих затрат больниц, что приблизи­тельно равно 1 % валового национального продук­та. Столь высокие цифры финансирования дают возможность совершенствовать техническую базу реанимационных отделений, внедрять высокоэф­фективные методы диагностики и лечения. Данная проблема за рубежом выдвинута как приоритетная область для научных исследований в 2000-2005 гг. К сожалению, научно-техническая революция, ко­торая произошла в зарубежной медицине, мало коснулась России. Для успешного функционирова­ния реанимационных отделений необходим высо­кий уровень финансирования, который в нашей стране полностью отсутствует либо минимален.

Полиморфизм клинической картины, взаимо­отягощение различных повреждений, системные нарушения различных функций организма челове­ка, временной фактор, бессознательное состояние пациента значительно затрудняют не только диа­гностику отдельных повреждений при сочетанной травме, но и общую оценку состояния пострадав­шего, а также ближайший и отдаленный прогнозы.

В НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосов­ского все пострадавшие с жизнеугрожающи-ми состояниями поступают, минуя приемное отделение, в отделение реанимации, осна­щенное соответствующим оборудованием и всем необходимым для диагностики и лечения тяжелых пострадавших.

Сразу же при поступлении пострадавшего начи­наются неотложные мероприятия по ликвидации жизнеугрожающего состояния и одновременно по диагностике жизнеугрожающих повреждений. К основным неотложным мероприятиям по жизне­обеспечению мы относим эндотрахеальную инту­бацию и перевод на ИВЛ, катетеризацию вен с на­чалом инфузионной терапии, а также при необхо­димости — дренирование плевральных полостей.

Кроме традиционного рентгенологического ис­следования груди, черепа, шейного отдела позво­ночника, таза и по клиническим показаниям - ко­нечностей, в течение последних 5 лет ведущее ме­сто в диагностике повреждений груди и жи­вота в институте принадлежит ультразвуко­вому методу исследования.

Такие методы, как КТ, ангиография, лапароско­пия и лапароцентез применяем реже, по более уз-

абдоминальная хирургия

ким показаниям. КТ-исследование и ангиография обладают высокой диагностической точностью и специфичностью, однако их применение невоз­можно при нестабильной гемодинамике. Во время всего периода диагностики в реанимационном от­делении должен проводиться контроль за парамет­рами гемодинамики, насыщением крови кислоро­дом, основными показателями лабораторных ис­следований.

В случае расстройств сознания, при нарушении функции дыхания и кровообращения эндотрахеаль-ная интубация и перевод на ИВЛ представляют со­бой наиболее действенное мероприятие для лечения травматического шока, а также для профилактики и лечения отека мозга при черепно-мозговой травме, профилактики аспирации. Последние технические достижения позволяют применять широкий диапа­зон режимов ИВЛ, оценивать нарушения легочного газообмена и эффективность вентиляции.

Одновременно с эндотрахеальной интубацией производится катетеризация одной-двух цент­ральных (предпочтительнее — внутренних ярем­ных) и периферических вен.

В течение 20-летнего периода мы начинаем ин-фузионную терапию с внутривенного введения ги­пертонического раствора глюкозы из расчета 6-7 мл/кг массы тела пострадавшего. За последнее 10-летие преимущества данной терапии обобще­ны в многочисленных клинических и эксперимен­тальных исследованиях и получили название «экс­тренной инфузии» малых доз гипертоничес­ких растворов. Быстрое (в течение 2-3 мин) вве­дение гипертонического раствора повышает арте­риальное давление и улучшает микроциркуляцию. Это связано с тем, что быстро увеличивается объем плазмы за счет эндогенной жидкости по осмотиче­скому градиенту через мембраны клеток. Эндоген­ная жидкость, перемещаясь из внесосудистого про­странства в сосудистое русло, вызывает гемодилю-цию и снижает вязкость крови, тем самым вместе с повышением артериального давления улучшается микроциркуляция.

В подавляющем большинстве наблюдений хи­рургическое лечение тяжелых повреждений груди заключалось в адекватном дренировании плевральных полостей с целью декомпрессии, рас­правления легкого и сбора крови для реинфузии. Однако в 3-5% наблюдений возникает необходи­мость выполнения травматичных вмешательств с целью устранения повреждений легкого (чаще все­го отломками ребер), трахеобронхиального дерева.

Особую проблему в лечении больных с сочетан-ной травмой составляют ушибы сердца.

Внутрибрюшное кровотечение до настояще­го времени является абсолютным показанием к экстренной срединной лапаротомии с целью гемо­стаза и восстановления целостности полых орга­нов. В последние годы в связи с внедрением в кли­ническую практику УЗИ-мониторинга и КТ-иссле-дований в динамике, у значительной части пациен­тов с закрытой травмой паренхиматозных органов (в частности, при травме печени I - III степени по Мооге) проводится консервативное лечение с ис­пользованием (при наличии показаний) миниин-вазивных и эндоваскулярных вмешательств.

Использование адекватных методов обезболива­ния, атравматического шовного материала, совре-

менных гемостатических средств, аппаратов для коагуляции кровоточащих сосудов и для реинфу­зии крови позволило значительно повысить эф­фективность хирургического лечения поврежде­ний внутренних органов.

После стабилизации состояния больного и ос­новных показателей гемодинамики, а также диа­гностики основных повреждений производятся оперативные вмешательства по поводу тех повреж­дений, которые без операции также представляют собой угрозу для жизни (эпи- и субдуральные гема­томы при ЧМТ) или угрозу утраты органа либо ко­нечности (проникающие ранения глаз, обширные открытые переломы конечностей, травма мочево­го пузыря, переломы костей конечностей с по­вреждением сосудов).

После восстановления центральной гемодина­мики и микроциркуляции, кислородной емкости крови (НЬ >10 г%), при одновременном проведе­нии ИВЛ все мероприятия направляются на детоксикацию и восстановление нормаль­ной функции ЖКТ, для того, чтобы начинать раннее энтеральное кормление, которому мы уделяем большое внимание.

Основополагающее значение в исходе тяжелой сочетанной травмы также имеет адекватная ан­тибактериальная и иммунная терапия. В на­стоящее время при проведении длительной ИВЛ, а также при травме груди с внутрилегочными по­вреждениями методом выбора должны быть ими-пиемы, в частности тиенам, который весьма эф­фективен при раннем начале терапии. Массивная кровопотеря является одним из ведущих факторов риска развития гнойно-септических осложнений, и поэтому большое значение мы придаем ранне­му восполнению кровопотери и профилакти­ческому применению иммуннокорректоров. Следует подчеркнуть, что важная роль в сниже­нии осложнений на реанимационном этапе принадлежит ранним оперативным вмеша­тельствам при переломах конечностей.

Инфекционные осложнения тяжелых сочетан-ных повреждений превалируют в клинической картине в сроки свыше 3 сут с момента травмы и являются основной причиной летальных исходов в позднем периоде. Из общего числа погибших от сочетанной травмы в реанимационном отделении свыше 40% умирают от инфекционных осложне­ний. Эти осложнения значительно различаются на реанимационном и профильном клиническом эта­пах по своей структуре, путям инфицирования, ви­дам возбудителей и исходам.

К развитию инфекционных осложнений при тя­желой сочетанной травме приводят массивная кровопотеря и кровозамещение, перенесенная тка­невая гипоксия вследствие травматического шока, а также непосредственная травма мягких тканей и сниженный иммунитет (при этом страдает и об­щий и местный иммунитет).

Проведение противошоковой и интенсивной те­рапии тяжелопострадавшим требует выполнения большого числа инструментальных пособий, свя­занных с проникновением во внутреннюю среду организма (внутривенные трансфузии, трахеосто-мия, интубация трахеи, катетеризация мочевого пузыря, дренирование плевральной полости и пр.). Поэтому одной из особенностей инфекцион-

абдоминальная хирургия

ных осложнений при сочетанной травме яв­ляется то, что, помимо очагов первичного и вторичного инфицирования, определенное значение имеет инструментальное инфици­рование.

Большое значение имеют множественность оча­гов первичного, вторичного и ятрогенного инфи­цирования, снижение иммунитета, внедрение ин­фекционного агента на фоне некоторых специфи­ческих осложнений сочетанной травмы (респира­торный дистресс-синдром, ранняя полиорганная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и др.)

Еще одна особенность инфекции при сочетан­ной травме состоит в том, что ее возбудителем бо­лее чем у половины пострадавших бывает эндоген­ная микрофлора самого больного и внутригоспи-тальная микрофлора, устойчивая ко многим анти­микробным средствам.

Диагностика инфекционных осложнений у боль­ных с сочетанной травмой базируется на данных лабораторного, физикального и инструменталь­ных исследований с постоянным поиском очага инфекции.

Диагностика очагов инфекции у тяжелопостра-давших представляет большие сложности.

Профильный клинический этап (в среднем 27 сут). Контингент больных на этом этапе пред­ставлен пострадавшими, которые пережили ран­ний период травмы и подлежат переводу из реани­мационного отделения в профильные госпиталь­ные отделения. Из числа повреждений, требующих к этому времени восстановительного лечения и первичной реабилитации, на первое место выхо­дит травма опорно-двигательного аппарата (ОДА). Пострадавших с травмой органов брюшной полос­ти и малого таза, головного мозга, груди опериру­ют экстренно, и их непосредственный исход опре­деляется на реанимационном этапе.

Пострадавших с повреждением опорно-двига­тельного аппарата из реанимационных отделений переводим в отделение множественной и сочетан­ной травмы, в котором осуществляется профилак­тика и лечение осложнений в постреанимацион­ном периоде, а также ранняя реабилитация с обу­чением пострадавших элементам самообслужива­ния, передвижению на коляске, а затем и ходьбе. При выявлении «скрытых» повреждений, не диа­гностированных или развившихся после перевода из реанимационного отделения (двухэтапные раз­рывы селезенки, поздние внутричерепные гемато­мы, свернувшийся гемоторакс, гематомы печени) пострадавших переводим в отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии.

В отделение неотложной нейрохирургии из реа­нимационного отделения переводим пострадав­ших с ведущей травмой головного и спинного моз­га, после трепанаций по поводу внутричерепных гематом с повреждением ОДА, требующими кон­сервативного лечения, или с переломами длинных костей, фиксированных аппаратами наружной фиксации и погружными скрепителями сразу по­сле травмы.

Пострадавших с ведущей травмой груди и живота переводим в отделение неотложной торакоабдо­минальной хирургии с постоянным участием в их лечении травматологов и нейрохирургов.

Пострадавших, получивших травмы в состоянии психотического расстройства и требующих надзо­ра, переводим в психосоматическое отделение для хирургических больных.

Реабилитационный этап наиболее продолжи­тельный и составляет в среднем 6-8 мес, хотя у от­дельных больных может продолжаться несколько лет.

Из всех повреждений, которые изначально име­ются у больных с сочетанной травмой, реабилита­ции требуют повреждения ОДА (84,6%), поврежде­ния головного мозга (14,5%) и повреждения спин­ного мозга (0,5%). Травма груди и живота в связи с высокими функциональными резервами внутрен­них органов в подавляющем большинстве случаев специальной реабилитации не требует. Поскольку большинство пострадавших находятся на длитель­ном постельном режиме, восстановительное лече­ние проводим у большинства из них в стационар­ных условиях.

Особую группу составляют больные с экс­тремальной травмой некоторых областей те­ла, перенесшие длительную реанимацию, многочисленные гнойные осложнения. Ранее они погибали в раннем периоде, но сейчас, благо­даря прогрессу реаниматологии, переживают ост­рый период и в дальнейшем требуют многочислен­ных реконструктивных операций, лечение хрони­ческого сепсиса, обучения навыкам самообслужи­вания.

Необходимо подчеркнуть, что в последние годы мы уделяем большое внимание не только фи­зической, но и психической реабилитации жертв несчастных случаев и террористичес­ких актов (и иных насильственных действий), по­лучивших тяжелые сочетанные повреждения. На­копленный опыт показывает, что психопрофилак­тику кризисных состояний и психотерапию у пост­радавших необходимо начинать на ранних этапах, продолжая ее довольно длительное время — только в таком случае можно рассчитывать на положи­тельный эффект адаптации пострадавшего к но­вым условиям жизни.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что организация оказания полноценной медицинской помощи при сочетанной травме имеет большое со­циальное и государственное значение. Многие ас­пекты этой важной проблемы еще не разработаны. Необходимо решение финансовых, организацион­ных, кадровых вопросов, а также дальнейшее со­вершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации этого контингента пострадавших.

Литература

1. Ерохин И.Н., Шляпников С.А. Экстремальное состояние орга­
низма.- СПб.: Эскулап, 1997.- 287 с.

2. Оказание помощи при сочетанной травме (ред. А.С.Ермолов,
М.МАбакумов).- Ярославль, 1997.- 218 с.

3- Профилактика и лечение инфекционных осложнений при со­четанной травме // Сб. тр. НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифо-совского, 2001.- Т. 147.- 33 с.

4. Селезнев С.А., Черкасов В.А (ред). Сочетанная травма и травма­
тическая болезнь.- Пермь, 1999- 330с.

5. Surgery. Basic Science and Clinical Evedence (Ed. J. A. Norton)
Springer Verlag.- New-York, 2000.- 2170 p.

6. Ed. D.V.Feliciano Trauma // Арр1еюпДа^е.- Stamford, 1996.-
1280 c.

абдоминальная хирургия