Послеродовые и послеабортные гнойно-воспалительные заболевания и инфекции.

Определение	Послеродовые инфекции – это гнойно-воспалительные заболевания у родильниц в послеродовом периоде, патогенетически связанные с беременностью и родами. Послеродовые инфекции – раневые, то есть рана является входными воротами для внедрения микробного агента и формирования первичного очага инфекции.
Этиология	Возбудител: Патогенные микроорганизмы: гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады. Условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка. Микст инфекция.
Патогенез	Пути заражения: 1. Активация собственной условно-патогенной флоры (аутозаражение). 2. Экзогенное заражение резистентными госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики 3. Интраамниальный: при использовании в акушерской практике инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез). Пути распространения инфекционного процесса из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению, периневрально.
Классификация	Классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса: Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септикопиемия).
Клиника	Общая симптоматика ПИ: Повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, коллапс (при септическом шоке, сепсисе). Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения). Возможны стертые, субклинические формы (из-за мутации возбудителя и широкого применения антибиотиков). 1. Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева). Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39 С, появляется тахикардия 80-100 уд. в минуту, озноб, сухость и гиперемия кожных покровов, местно - субинволюция и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. лейкоцитоз 10-15*10^9/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38С, нет озноба. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, снижением диуреза. 2. Послеродовый метрит – это воспаление эндометрия и мимометрия. Может развиваться вместе с эндометритом или быть его осложнением (на 7-сутки после родов). Характерны озноб, лихорадка до 39-40, нарушается общее состояние. При пальпации тело матки - увеличено, болезненно, особенно в области ребер. Выделения скудные темно-красного цвета с примесью гноя, с запахом. 3. Послеродовый пельвиоперитонит - это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Выделяют серозный, серознофибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Чаще гонорейной этиологии. Заболевание возникает остро, высокая температура, озноб, резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, вздутие и напряжение живота; симптомы раздражения брюшины. Тело матки увеличено, болезненно. В полости малого таза определяют инфильтрат без четких контуров. Движение тела матки болезненны и ограничены. Задний свод выбухает. 4. Послеродовый тромбофлебит - является одним из серьезных осложнений послеродового периода. Патогенез тромбоза у беременной: изменение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей системы крови. Факторами развития являются: варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемия, заболевания печени и желчевыводящих путей, гипертоническая болезнь, гипотония, миома матки. Акушерские факторы риска: повторные роды, длительно текущие гестозы, затяжные роды, аномалии родовой деятельности, оперативные роды, отслойка и/или аномалии прикрепления плаценты, массивная кровопотеря, массивная трансфузия и инфузия, ручные манипуляции в полости матки, инфицирование, внутривенные инфузии. По локализации тромбофлебиты подразделяют на внетазовые и внутритазовые (центральные). Внетазовые включают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Внутритазовые (центральные) делят на метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза. Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й недели после родов. Клиническая картина: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса), умеренный отек лодыжки на стороне поражения. Тромбофлебит поверхностных вен голени развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомы: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжек. Метротромбофлебит: субинволюция матки, длительные, обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании - увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи. 5. Лактационный мастит – это острое воспаление молочной железы. Входные ворота – трещины сосков. Классификация: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий, флегмонозный) и гангренозный. Клиника: При серозном и инфильтративном мастите – температура 38-40, головная боль, слабость, нарушение оттока молока из-за окклюзии молочных ходов, боль в молочной железе, при пальпации уплотнение, боль и гиперемия. При гнойном мастите – лихорадка 38-40, озноб, сухость кожи и слизистых, молочная железа увеличена, гиперемия, цианоз, при пальпации резкая боль, флюктуация, регионарный лимфаденит, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. 6. Септический шок – это коллапс, вызванный эндотоксинами бактерий. Различают 2 стадии: рання (6-8 часов) и поздняя (несколько дней и недель). В ранней стадии – лихорадка 39-40, озноб, гипергидроз, тахикардия, гипотензия, поверхностное дыхание, бледная кожа, резкая слабость, петехиальные кровоизлияния, олигурия, высокий лейкоцитоз, тромбопения, ускорение СОЭ. В поздней стадии – коллапс, цианоз, гипотермия, геморрагический диатез, анутрия, полиорганная недостаточность, почечная недостаточность.
Диагностика	Комплексная = анамнез+клиника+лабораторные+инструментальные методы. Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зеркалах, а также влагалищное исследование. Клинический анализ крови: анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гематокрита, нейтрофилез, тромбцитопения. Б/х анализ крови: Увеличение глобулиновой фракции, С-реактивный белок+. Коагулограмма для оценки системы гемостаза: фибриноген, активированное тромбопластиновое время, тромбиновое время, тромбоциты, гематокрит, тромбоэластограмма, проба на фибринолиз. Бак посев биоматериала (кровь, лохии, раневое отделяемое, экссудат, молоко, моча) до начала антибиотикотерапии. Бактериоскопия по Граму. УЗИ, обычная и цветная термография, гистероскопия, рентгенография,лапароскопия.
Лечение	Лечение комплексное этио-патогенетическое, систематическое активное. Больной показан постельный режим. Полноценная рациональная диета. Инфузионная и детоксикационная терапия. 2-2,5 л свободной жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний (заболевания сердечно-сосудистой системы и др.). Наиболее часто используют плазмозаменители (реополиклюкин, полиглюкин), белковые препараты (альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль), солевые растворы, гидроксиэтилированный крахмал. Антибиотики: Назначаются с учетом чувствительности и резистентности, после идентификации возбудителя. Начинают с современных антибиотиков широкого спектра действия. Комбинация 2-3 антибиотиков в максимальных дозах. пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол, пенициллины + ингибиторы b-лактамаз. При средней тяжести инфекционного процесса наиболее часто используют сочетания: оксициллин + цепорин, ампициллин + гентамицин, пенициллины + метронидазол, аминогликозиды + метронидазол. Противопоказано применение у кормящей родильницы стрептомицина, тетрациклинов, рифампицина, левомицетина. При тяжелой и средней тяжести течения инфекционных заболеваний ребенка необходимо отлучать от груди на период лечения. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают антимикотические препараты и эубиотики. Метронидазол (трихопол, метроджил, эфлоран) активен против анаэробной флоры. Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим. Противовоспалительная терапия: стероидные (метилпреднизолон и дексаметазон) и нестероидные противовоспалительные средства. Санация первичного очага. При эндометрите - метод аспирационно-промывного дренирования полости матки охлажденным раствором (+4°С) антисептиков и антибиотиков с добавлением глюкокортикоидных гормонов и диуретиков (мочевина, маннитол). Если первичный очаг не санируется – гистерэктомия. Десенсибилизирующая терапия - супрастин, димедрол, дипразин, тавегил. Иммунозаместительная и иммуностимулирующая терапия. Средства, повышающие специфическую иммунологическую реактивность и неспецифическую защиту организма родильниц - антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, адсорбированный стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, человеческий иммуноглобулин в концентрированной форме (интраглобин, пентаглобин, цитотек). Профилактика гемокоагуляционных нарушений - реополиглюкин, трентал, гепарин. Антигипоксическая терапия. Для увеличения кислородной емкости крови, ликвидации гипоксии в очаге воспаления применяют нормо- и гипербарическую оксигенацию, переливание функционально полноценного гемоглобина со свежецитратной кровью. Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирургия) - УФ облучение крови, плазмоферез, ультрафильтрация. Симптоматическая терапия - утеротоники, анальгетики, седативные препараты. Физиотерапия.
Профилактика	Ранее выявление и активное диспансерное наблюдение за беременными в группе высокого риска развития перинатальной и послеродовой инфекции. Соблюдение правил асептики и антисептики. Широкое внедрение современных акушерских технологий: ранее прикладывание новорожденного к груди, система изолированного совместного пребывания матери и ребенка, ранняя выписка из родильного дома.