Беременность и роды с воспалительными заболеваниями мочеполовой систем.

Общая характеристика	Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. На фоне заболеваний МПС рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. На фоне беременности может возникать почечная патология или происходить обострение хронических заболеваний почек. Факторы способствующие развитию заболеваний МПС: 1. Нарушение уродинамики (гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы). 2. Увеличение и отклонение матки вправо – давление на правую почку. 3.Ослабление связочного аппарата почек – патологическая подвиджность почек. 4. Увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса. 5.Увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин. Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida. Частые клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.
Пиелонефрит	Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности, при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит вызывает слеующие осложнения беременности - гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.) Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого пузыря. Различают острый, хронический и гестационный пиелонефрит. Острый пиелонефрит у беременных и родильниц: внезапное начало заболевания, температура (39-40), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, профузный пот, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Исследование мочи по Нечипоренко - лейкоцитурия. Бактериурия. Анализ мочи по Зимницкому - уменьшение относительной плотности. Гемограмма - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - уменьшения альбуминов. Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована. Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями, нефропатия, гипертоническая болезнь. Лечение пиелонефрита: полноценная витаминизированная диета, сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон и ампициллин. Со 2-го триместра - 5-НОК, фурагин. Дезинтоксикационная терапия - реополиглюкин, альбумин, физ раствор. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям (при сочетании с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии).
Гломерулонефрит	Это инфекционно-аутоимнное воспалительное заболевание, при котором поражается клубочковый аппарат почки. Возбудитель - гемолитический стрептококк. Чаще всего возникает после ангины, гриппа. Боли в пояснице, головные боли, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание. Основной симптом при беременности - отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке. Повышение АД, ретиноангиопатия. В моче - белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко эритроцитурия>лейкоцитурия. При тяжелом течении - увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота. Анемия. Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело. Дифференциальный диагноз - с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, гестозом. Гломерулонефрит не является абсолютным показанием для прерывания беременности. Возможны такие осложнения, как энцефалопатия, сердечная, почечная недостаточность, гипотрофия и гипоксия плода. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. В сроке 36-37 недель плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, нарушения функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям. Лечение острого гломерулонефрита: Комплексное этиопатогенетическое: Антибиотики – ампициллин. Гипотензивная терапия - адельфан, триампур по 1-2 табл. в день. При гипертонической форме периферические вазодилятаторы, ганглиоблокаторы,

 

Гестоз.

Определение	Гестоз – это патологическое состояние беременных, которое возникает во второй половине беременности (после 16 нед.). Характеризуется функциональной недостаточностью органов и систем, проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). Значительно чаще поздний гестоз встречают у беременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.), у старых и юных первородящих и у близких родственниц.
Этиология	Этиология гестоза не установлена. Существуют более 20 теорий: иммунологическая, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемодинамическая, эндокринологическая, плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов), психогенная и неврологическая, наследственная и др. Гестоз- это мультифакториальное заболевание. Факторы риска во второй половине беременности: Увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного уровня, повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока, частичная окклюзия в системе нижней полой вены, умеренная гиперкоагуляция, нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока, умеренная протеинурия, т.е. более 300 мг в сутки, снижение абсорбции в канальцах, задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона, повышение альдостерона в крови в 20 раз.
Патогенез	Капилляартериолороспазм, уменьшение объема плазмы, повышение гемоглобина и гематокрита, прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина, хронический ДВС-синдром, избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз, отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, судорожный синдром; нарушение маточно-плацентарного кровотока, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода.
Классификация	Российская классификация включает 4 клинические формы (стадии) гестоза: водянка, нефропатия беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсия и эклампсия.
Клиника	Водянка – легкая форма гестоза: 4 степени отеков: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании отеков беременную госпитализируют в стационар. Нефропатия – средне тяжелая форма гестоза: классическая триада симптомов по Цангенмейстеру: отеки, протеинурия (до 3 г/л и выше) и гипертензия (до 180/110). Преэклампсия – тяжелая форма гестоза: Признаки нефропатии+ симптомы нарушения мозгового кровообращения+ликворная гипертензия+отек мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, возбуждение и эйфория. Длится преэклампсия несколько минут-часов. Эклампсия – крайне тяжелая форма гестоза: судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Различают 4 этапа судорожного припадка: 1. Фибриллярные сокращения мышц лица. 2. Тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания. 3. Клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга. 4. Регрессирующий. Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода. Все манипуляции при эклампсии (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под масочным наркозом.
Диагностика	1. Сбор анамнеза. 2. Осмотр: антропометрия (взвешивание, измерение окружности живота, конечностей). 3. Измерение АД на обеих руках. 4. Обший анализ мочи еженедельно в III триместре беременности. 5. Тщательное акушерское исследование. 6. Консультации окулиста, терапевта, невропатолога. 7. Проба на гидрофильность тканей по МакКлюру-Олдричу (определяется "волдырь" после внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). 8. Контрль диуреза. 9. Определение уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи. 10. Пробам мочи по Зимцницокму - изостенурия и никтурия. 11. Б/х анализ крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина. 12. Коагулограмма: тромбоцитопения (<160000), увеличение продуктов деградации фибрина. 13. УЗИ, кардиомониторинг, амниоскопия (диагностика гипоксии плода и внутриутробной задержки роста плода). 14. Офтальмоскопия (выявляет ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки). Гестоз дифференцируют от гломеруло- и пиелонефрита, гипертонической болезни.
Лечение	Лечение: Комплексное патогенетическое. 1. Лечебно-охранительный режим по Строганову. 2. Онко-осмотерапия: Магнезиальная терапия (снятие генерализованного ангиоспазма), нормализация метаболизма, реологических свойств крови, антиоксидантная терапия, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. 3. Своевременное щадящее родоразрешение с адекватной анестезией, ранней амниотомией, с наложением акушерских щипцов во II периоде родов. 4. Профилактика кровопотери и ДВС-синдрома в родах и раннем послеродовом периоде. Магнезиальная терапия: 15 г сульфата магния при нефропатии I степени, 25 г – при нефропатии II степени, 30 г – при нефропатии III степени. При введении сульфата магния используют инфузоматы. Управляемая гипотензия в родах – пентамин, арфонад. Показания к досрочному родоразрешению являются: нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 недель; нефропатия с выраженной гипотрофией плода и фето-плацентарной недостаточностью, тяжелая форма гестоза при безуспешной терапии в течение 1-2 дней; преэклампсия в течение 12-24 часов на фоне проводимой интенсивной терапии; экстренное родоразрешение при эклампсии. Показания к кесареву сечению: эклампсия, преэклампсия, тяжелая форма нефропатии при безуспешной интенсивной терапии, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, в мозг; отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестоза с акушерской патологией. При возникновении приступа эклампсии - вводят роторасширитель, язык захватывают языкодержателем, начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводят дроперидол 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг или промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг. Проводится также инфузионная терапия для коррекции ОЦК, реологии крови и метаболических нарушений.
Профилактика	Раннее выявление и взятие на учет беременных в группе повышенного риска развития гестоза, ранняя диагностика и госпитализация данных больных.