Предраковые заболевания шейки матки. Рак шейки матки.

Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований шейки матки.

I. Предраковые заболевания шейки матки.

Определение	Предрак (Петров ввел этот термин) – это патологическое состояние органа или ткани, в котором может возникнуть процесс канцерогенеза.
Классификация	Факультативные (фоновые) заболевания шейки матки: 1. Ectopia (pseudoerosio cervicis uteri) – смещение высокого цилиндрического эпителия на участок portio vaginalis. Виды: Физиологическая (у новорожденных, девочек, пубертат и молодых появляются в области наружного зева участки высокого цилиндрического эпителия), Посттравматическая. 2. Ectropion erosivus – это выворот слизистой цервикального канала в результате рубцовой деформации шейки матки. 3. Erosio vero - 4. Leucoplakia – патологическое орогование поверхностных слоев многослойного плоского эпителия шейки матки. 5. Erythroplakia – истончение эпителия и дискератоз шейки матки. 6. Polypus – доброкачественная опухоль. Облигатные (истинные) предраковые состояния шейки матки: Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия).
Клиника и диагностика	При эктопии – при осмотре яркокрасная зернистая поверхность вокруг цервикального канала или на губе шейки матки, могут кровоточить; при кольпоскопии – красные сосочки на цилиндрическом эпителии; при цитологии – клетки плоского эпителия и единичные ядра, эритроциты, лейкоциты; при гисто – железистые, папиллярные эктопии с плоскоклеточной метаплазией. При эктропионе – бели, боли внизу живота и в пояснице, меноррагии, хронический эндометрит и эндоцервицит. При лейкоплакии – жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения; при расширенной кольпоскопии и биопсии радиоволновым ножом и выскабливании слизистой цервикального канала – утолщение покровного эпителия, роговой слой на поверхности эпителия, лимфоидная инфильтрация При эритроплакии – ярко-красные блестящие зоны, легко кровоточат с четкими границами; при кольпоскопии – розоватые участки; при гистологии – истончение эпителия, ороговение поверхностных клеток, периваскулярная лимфоидная инфильтрация. При полипах – часто множественные и овальные до 5 мм, гладкая поверхность и мягкая консистенция.
Лечение	Лечение лейкоплакии: Радиоволновая эксцизия. Криотерапия. Лазерная коагуляция. Лечение полипов: Полипэктомия с раздельным выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки под контролем гистероскопии. Коагуляция ножки полипа. Лечение эктропиона: Реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по Ельцову-Стрелкову: 1 этап – обнажение шейки матки зеркалами, фиксация передней и задней губы щипцами и максимальное низведение, иссечение фиброзной ткани на стенках шейки матки, рассечение portio vaginalis до внутреннего зева. 2 этап – расслоение переднего лоскута шейки матки от наружного зева до внутреннего; сепарация верхнего и нижнего листка. 3 этап – формирование канала шейки матки – ушивание внутренних листков. 4 этап – подшивание наружных листков к новому каналу. 5 этап – кооптация краев слизистой нового канала
Дисплазия шейки матки	Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия). Этиология: Неизвестна. Факторы риска: Родовая травма, аборт, резкая деформация шейки матки, канцерогены в смегме секс-партнера, хронические воспалительные заболевания. Классификация: Три степени тяжести – I (легкая), II (средняя) III (тяжелая, преинвазивная карцинома). Диагностика: Комплексная. Анамнез+клиника+осмотр влагалищной части шейки матки+бимануальное исследовании+цитология+кольпоскопия+гистология+проба Шиллера прицельная ножевая биопсия+выскабливание слизистой цервикального канала+Кольпомикроскопия+Исследование с радиоактивным фосфором. При CIN I степени тяжести изменения в нижней трети эпителия, при CIN II степени – в нижних двух третях эпителия, при CIN III–во всем эпителии. Лечение: При CIN I консервативное лечение, электроконизация, криодеструкция, радиоволновый метод, лазерокоагуляция. При CIN II и CIN III - ножевая конизация шейки матки. Гистерэктомия производится только по показаниям (сочетание с миомой матки).

 

II. Рак шейки матки.

Определение	Cancer (carcinoma) cervicis uteri – это наиболее распространенное злокачественное заболевание у женщин.
Эпидемиология	Частота заболеваемости 8-10:100000. Чаще болеют женщины > 40 лет. Максимум заболеваемости в 40-60 лет. Реже у женщин РВ.
Этиология	До настоящего времени этиология РШМ неизвестна. Теории: 1. Доброкачественные фоновые патологические процессы ш/м (Бохман): псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, дискератоз (лейкоплакия). 2. Предраковые дисплазии ш/м (облигатный предрак ш/м). 3. Канцерогенные свойства смегмы секс-партнера. 4. Родовая травма и постабортные травмы ш/м с резкой деформацией, нарушением трофики и иннервации (Серебров, 1962). 5. Вирусные инфекции: Herpes simplex 2, Papillomavirus в сочет с иммунодефицитами. 6. Диагностические и лечебные манипуляции на ш/м: биопсии. диатермоконизация, криодеструкции. 7. Раннее начало половой жизни, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров. 8. Первые роды в очень раннем возрасте. 9. Генетический фактор. 10. ЗППП.
Классификация	1. Патоморфологические варианты: А. По гистологической структуре: Плоскоклеточный (85-90%) Аденокарцинома Смешанный В. По степени дифференцировки: Высоко/умеренно/низкодиффер. С. По направлению опухолевого роста: Экзофитный рост Эндофитный рост Смешанный 2. Международная классификация по системе TNM (1997): T – tumor – первичная опухоль To – преинвазивный, интраэпителиальный рак (cancer in situ) T1 – рак, ограничен ш/м Т2 – рак за пределами ш/м, но не достигает стенок таза Т3 – рак инфильтрирует нижнюю 1/3 вагины и/или параметрий до стенок таза Т4 – рак выходит за пределы малого таза или инфильтрирует rectum et vesica urinaria N – nodes – регионарные лимфоузлы Nо – отсутствие регионарных метастазов N1 – наличие N2 – пальпируются фиксированные уплотнения на стенках таза при наличии свободных пространств между ними и первичной опухолью Nx – оценить состояние регионарных лимфоузлов невозможно M – metastases – отдаленные метастазы Мо – нет отдаленных метастазов М1 – имеются+паховые и поясничные лимфоузлы Мх – определить невозможно 3. Клиническая классификация по степени распространнености (FIGO): Стадия 0 = То Ст Ia = Т1а Ст Iб= Т1вNo Ст IIa = Т2аNo Ст IIб = Т2вNo Ст IIIа = Т3аNo Ст IIIб = Т3ВN1 Ст IVа = T4No Ст IVб – T4NoM1
Клиника	Возможно немое (ассимптомное) течение в 10% случаях. Манифестация: · Кровянистые выделения различной интенсивности из половых путей (контактные геморрагии – при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании; ациклические – мазня до и после менструации).   · Боли: в пояснице, sacrum, rectum с иррадиацией в н/к (при вовлечении параметральной клетчатки, компрессия нервных стволов инфильтратами, поражение лимфоузлов и костей таза и позвонков). В IV стадии – тазовые расстройства. · Бели: водянистые, слизисто-гнойные, ихорозные (при вскрытии межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, с примесью крови – мясные помои). Пути метастазирования: Основной – лимфогенный, реже – гематогенный. Регионарные лимфоузлы: подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подзвдошные, пресакральные, боковые сакральные.
Осложнения	Кровотечения при распаде опухоли, гидронефроз, уретеростеноз
Диагностика	Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования: 1. Акушерско-гинекологический анамнез: число беременностей, родов, абортов; ИППП; предраковые состояния ш/м, нарушения МЦ. 2. Бимануальное и ректовагинальное исследование: повышение плотности ш/м, ограниченная подвижность, увеличение матки, инфильтрация параметрия. 3. Осмотр ш/м при помощи зеркал: гипертрофия, деформация, инфильтрация стенок влагалища. 4. Расширенная кольпоскопия: исследование зоны трансформации (место перехода плоского эпителия влагалища в железистый эпителий цервикального канала; здесь развиваются большинство плоскоклеточных неоплазий). 5. Проба Хребака: при надавливании на зону поражения ш/м пуговчатым зондом он легко проникает через хрупкую опухолевую ткань при эндофитной форме (в норме и воспаления – проба отрицат). 6. Проба Шиллера: обработка ш/м 2-3% р-ром Люголя; в норме эпителий ш/м (многослойный плоский неороговевающий) окрашивается в темно-бурый цвет (за счет гликогена); при патологии – не окрашивается из-за дефицита гликогена. 7. Цитологическое исследование: клеточная атипия. 8. Прицельная биопсия ш/м с гистологическим исследованием биоптата 9. Выскабливание canalis cervicalis+гистология соскоба. 10. Исследование мазков по Папаниколау (Пап-мазок). 11. Диагностика степени метастазирования: УЗИ, КТ, МРТ, Rграфия, непрямая радиоизотопная лимфография, флебография, артериография, экскреторная урография, ректороманоскопия, колоноскопия. Стадирование процесса – обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям с целью определения стадии канцерогенеза: · Физикальные методы обследования · Осмотр ш/м в зеркалах+проба Шиллера · Кольпоскопия с цитологическим исследованием поверхностного соскоба и биопсией · Рентгенография грудной клетки · УЗИ малого таза трансвагинальным доступом, брюшной полости и ретроперитонеального пространства · КТ таза · По дополнительным показаниям: Экскреторная урография, цистоскопия, сцинтиграфия костного скелета, лимфография.
Дифференциальный диагноз	РШМ следует дифференцировать со следующими патологиями: 1. Папиллома ш/м. 2. Рождающийся субмукозный миоматозный узел. 3. Первичная сифилитическая язва. 4. Саркома ш/м.
Лечение	Комплексное дифференцированное: включает хирургический метод+лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная по радикальной программе, сочетанная)+комбинированный метод (операция+радиотерапия).     Стадия 0: Конизация ш/м радиоволновым методом у женщин РВ для сохранения функциональной активности яичников, профилактики атрофии и стеноза влагалища. В перименопаузальном периоде – экстирпация матки с придатками. У функционально неоперабельных больных – внутриполостная лучевая терапия. Ст I: Расширенная экстирпация матки (радикальная гистерэктомия с тазовой и параортальной лимфаденэктомией или операция Вертгейма): удаление матки, ш/м, верхней 1/3 вагины, параметрия, региональных лимфоузлов, придатков, ректометральной и утеровезикальной связок. Постоперационная радиотерапия. Ст II: Предоперационная лучевая терапия (дистантное гамма-облучение): биаксиальный метод СОД 25 Грэй; дробно-протяжный метод СОД 58-62 Грэй) Радикальная операция Постоперационная дистантная радиотерапия (СОД 58-62 Грэй). Ст III: Сочетанная лучевая терапия. Ст IV: Паллиативное симптоматическое лечение. При редицивах и неэффективности радиотерапии и отсутствии метастазов – частичная или тотальная тазовая экзентерация (удаление единым блоком матки, шейки матк, вагины, параметрия, мочевого пузыря и rectum).
Профилактика	Регулярные обязательные профгинекологические осмотры с 18-20 лет+цитологический скрининг и кольпоскопия. Своевременное лечение женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями ш/м Превентивные меры в отношении родовых травм