Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Клиническая картина рака шейки матки

Поиск

Клинические симптомы при начальных формах рака шейки матки отсутствуют. Появление симптоматики чаще всего наблюдается при запущенной форме заболевания:

  • кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности имеют место в 55 – 60% случаев. Характерным для рака шейки матки являются контактные кровянистые выделения.
  • бели отмечают 25 – 30% больных. Они могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, сукровичными чаще со зловонным запахом.
  • болевой синдром появляется у 10 – 12% пациенток. Он возникает при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, метастазировании в позвоночник.
  • симптомы неблагополучия со стороны мочевого пузыря и прямой кишки появляются при запущенных стадиях заболевания. Возникают частые позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, а при прорастании слизистой органов в моче и кале определяется кровь.
  • отеки нижних конечностей развиваются при сдавлении опухолью венозных и лимфатических сосудов, идущих по боковой стенке таза.
  • развитие уремии на фоне хронической почечной недостаточности вследствие прорастания опухолью устья мочеточников является одной из наиболее частых причин гибели пациенток при раке шейки матки.

Следует отметить: в 6 – 16% случаев рак шейки матки может протекать вообще без каких-либо клинических проявлений.

Лечение рака шейки матки

Преинвазивная карцинома

  • Наиболее оптимальный способ ведения преинвазивной цервикальной карциномы – ножевая или лазерная конизация шейки матки. Применение данного метода лечения оправдано не только в репродуктивном возрасте, но и когда потребность в реализации генеративной функции утрачена. При отсутствии атипичных клеток по линии резекции и опухолевых эмболов в венозных и лимфатических сосудах эффективность данного метода лечения составляет 95 – 97%
  • Далее за пациенткой необходимо проводить диспансерное наблюдение с кольпоскопией через 3 месяца и исследованием РАР – мазков 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет. В дальнейшем при отрицательных результатах – ежегодный скрининг
  • Если пациентка не заслуживает доверия врача, операцией выбора является тотальная абдоминальная гистерэктомия I типа. Удаление яичников зависит от возраста пациентки и их состояния во время операции

Стадия I А

  • При инвазии в строму шейки матки менее 3 мм и диаметре опухолевого пятна менее 7 мм (микроинвазивная карцинома, стадия IA 1) в репродуктивном возрасте операцией выбора является конизация шейки матки (ножевая или лазерная)
  • При инвазии более 3, но менее 5 мм и диаметре опухолевого пятна менее 7 мм (стадия IA 2) вопрос об объеме лечения открыт. Тактика ведения зависит от возраста, реализации генеративной функции, а также от наличия опухолевых эмболов в венозных и лимфатических сосудах:
  • В молодом возрасте, при отсутствии опухолевых эмболов допустимо применение органосохраняющей операции – конизации шейки матки
  • При нежелании больной реализовать в последующем генеративную функцию, а также при наличии опухолевых эмболов в венозных и/или лимфатических сосудах операцией выбора является тотальная абдоминальная гистерэктомия I и II типов. Удаление яичников зависит от возраста пациентки и их состояния во время операции.

Стадия I В

  • Оптимальный способ лечения - комбинация лучевой терапии и гистерэктомии
  • Гистерэктомия дополняется иссечением параметральной клетчатки и тазовых лимфоузлов – гистерэктомия III типа (операции Вертгейма, Мейгса)
  • Вопрос о яичниках решается индивидуально, при сохранении их стараются фиксировать за пределами малого таза, чтобы снизить воздействие лучевой терапии
  • При наличии экстрагенитальной патологии – сочетанная лучевая терапия
  • В современной мировой литературе описаны органосохраняющие методики лечения I В1 стадии цервикальной карциномы. Применимы они у женщин детородного возраста, планирующих иметь, но не имеющих детей, и заключаются в широкой ножевой конизации шейки матки и иссечении тазовых лимфоузлов. Существует наблюдение, в котором молодая женщина, пролеченная таким способом, смогла забеременеть и родить ребенка

Стадии IIA и IIB

  • Комбинация лучевой терапии и хирургического лечения
  • Для стадии IIA хирургическое лечение применимо молодым женщинам без тяжелой экстрагенитальной патологии (радикальная гистерэктомия III типа), остальным показана лучевая терапия
  • В стадии IIB производится лапаротомия для оценки состояния парааортальных лимфоузлов; основной метод лечения сочетанная лучевая терапия
  • Парааортальные лимфоузлы поражаются в 15% случаев стадии II, в тоже время на сегодня до конца не ясно, влияет ли проведение лучевой терапии в области этих узлов на выживаемость больных РШМ

Стадии III А и III В

  • Лечение производится только методом лучевой терапии
  • Рекомендуется лапаротомия перед началом лучевой терапии для оценки состояния лимфоузлов
  • Метастазы в парааортальные лимфоузлы встречаются в 35 – 50% случаев

Стадия IV

  • Дистанционная лучевая терапия – основной метод лечения
  • В случае нахождения опухоли в пределах малого таза производится экзэнтерация – удаление внутренних гениталий, мочевого пузыря и/или прямой кишки
  • Симптоматическое лечение

Типы радикальных гистерэктомий

I тип – экстрафасциальная гистерэктомия. Шейка матки удаляется по краю влагалища. Лобково-пузырно-шеечная фасция не отделяется от шейки и удаляется вместе с ней. Показания: аденокарцинома цервикального канала, микроинвазивная плоскоклеточная карцинома шейки матки.

II тип – гистерэктомия с удалением запирательных, срединной группы наружных подвздошных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также верхней трети влагалища.

III тип – классическая гистерэктомия Вертгейма – Мейгса. Отличается от II типа удалением параметриев, кардинальных и крестцово-маточных связок, верхней половины влагалища. Показаниями для этой операции являются IB и IIA стадии. Эта разновидность гистерэктомии связана с наиболее частым развитием атонии мочевого пузыря вследствие его денервации и образованием пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей.

В то же время:

  • Современные достижения радиологии позволяют все активней использовать лучевую терапию у пациенток, которым противопоказано оперативное вмешательство
  • 5-летняя выживаемость больных при изолированном применении каждого из методов сопоставима и составляет 85% (таблица 6)
  • Заслуживает внимания опыт США, когда право выбора метода лечения при цервикальной карциноме IB / IIA стадии предоставляется пациентке после консультации с лечащим врачом

Таблица 6. Сравнительный анализ хирургического и лучевого методов лечения рака шейки матки IB / IIA стадий

  Хирургический метод Лучевой метод
5-ти летняя выживаемость 85% 85%
Осложнения Урологические свищи – 1-2% Стриктуры и свищи кишечника и мочевых путей – 1,4-5,3%
Влагалище Укорачивается Фиброз и стеноз  
Яичники Могут быть сохранены Разрушаются
Осложнения от лечения Атония мочевого пузыря – 3% Радиационный фиброз кишечника и мочевого пузыря – 6-8%
Контингент пациенток Пациентки моложе 65 лет, весом менее 85 кг, при отсутствии экстрагенитальной патологии Все пациентки
Летальность 1% 1% эмболия легочной артерии при внутриполостной терапии

Наиболее распространенные осложнения хирургического вмешательства:

Во время операции

  • Кровотечение
  • Эмболия легочной артерии

Ранние послеоперационные

  • Раневая инфекция
  • Расхождение швов

Поздние послеоперационные

  • Пузырные свищи
  • Мочеточниковые свищи
  • Лимфоцисты
  • Атония мочевого пузыря
  • Пиелонефрит

Послеоперационная заболеваемость по некоторым данным может достигать 15%, но при улучшении техники операции снижается до 5%.

Наиболее распространенные осложнения от лучевой терапии:

  • Анорексия
  • Тошнота
  • Потеря веса
  • Диарея
  • Дизурия
  • Цистит.

В связи с применением современной техники облучения, позволяющей направить максимальную энергию в пораженную область, частоту этих осложнений удалось снизить с 8,2% до 1,5%.

Наблюдение после лечения:

  • Рецидив возникает в 50% случаев в течение 1 года, а в 80% - в течение 2 лет
  • В течение 2 лет каждые 3 месяца и в следующие 3 года каждые 6 месяцев необходимо проводить обследование, включающее бимануальное исследование и оценку лимфоузлов, в том числе и надключичных
  • При каждом плановом осмотре необходимо провести цитологическое исследование шейки/влагалища, так как у 70% женщин с рецидивами в области малого таза оно даёт положительный результат
  • Ежегодно с целью диагностики метастазов в легкие следует проводить рентгенологическое исследование грудной клетки
  • Компьютерная томография брюшной полости и таза с применением внутривенного контраста показана при наличии пальпируемых масс в области малого таза и подозрении на блокаду мочеточников
  • Для подтверждения рецидива заболевания возможна пункционная биопсия под контролем зрения

Рецидив заболевания

Обнаружение опухоли более чем через 6 месяцев от начала лечения.

  • Центральный (в малом тазу)
  • Нецентральный (вне малого таза)

При выявлении рецидива необходимо произвести:

  • Пересмотр стадии заболевания
  • Разностороннюю биопсию лимфоузлов
  • Возможно проведение лапаротомии при центральном рецидиве

При центральном рецидиве производится тазовая экзэнтерация.

При нецентральном рецидиве основным методом лечения является химиотерапия. Наиболее популярна методика монохимиотерапии цисплатином в дозировке от 50 мг/м 2 до 100 мг/м 2. Существуют также схемы полихимиотерапии: винкристин + метотрексат; изофосфамид + цисплатин.

Средняя продолжительность жизни при рецидиве рака шейки матки невысока и составляет 4 – 8 месяцев.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-06-23; просмотров: 450; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.133.153.167 (0.01 с.)