Клиническая картина рака шейки матки

Клинические симптомы при начальных формах рака шейки матки отсутствуют. Появление симптоматики чаще всего наблюдается при запущенной форме заболевания:

• кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности имеют место в 55 – 60% случаев. Характерным для рака шейки матки являются контактные кровянистые выделения.
• бели отмечают 25 – 30% больных. Они могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, сукровичными чаще со зловонным запахом.
• болевой синдром появляется у 10 – 12% пациенток. Он возникает при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, метастазировании в позвоночник.
• симптомы неблагополучия со стороны мочевого пузыря и прямой кишки появляются при запущенных стадиях заболевания. Возникают частые позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, а при прорастании слизистой органов в моче и кале определяется кровь.
• отеки нижних конечностей развиваются при сдавлении опухолью венозных и лимфатических сосудов, идущих по боковой стенке таза.
• развитие уремии на фоне хронической почечной недостаточности вследствие прорастания опухолью устья мочеточников является одной из наиболее частых причин гибели пациенток при раке шейки матки.

Следует отметить: в 6 – 16% случаев рак шейки матки может протекать вообще без каких-либо клинических проявлений.

Лечение рака шейки матки

Преинвазивная карцинома

• Наиболее оптимальный способ ведения преинвазивной цервикальной карциномы – ножевая или лазерная конизация шейки матки. Применение данного метода лечения оправдано не только в репродуктивном возрасте, но и когда потребность в реализации генеративной функции утрачена. При отсутствии атипичных клеток по линии резекции и опухолевых эмболов в венозных и лимфатических сосудах эффективность данного метода лечения составляет 95 – 97%
• Далее за пациенткой необходимо проводить диспансерное наблюдение с кольпоскопией через 3 месяца и исследованием РАР – мазков 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет. В дальнейшем при отрицательных результатах – ежегодный скрининг
• Если пациентка не заслуживает доверия врача, операцией выбора является тотальная абдоминальная гистерэктомия I типа. Удаление яичников зависит от возраста пациентки и их состояния во время операции

Стадия I А

• При инвазии в строму шейки матки менее 3 мм и диаметре опухолевого пятна менее 7 мм (микроинвазивная карцинома, стадия IA 1) в репродуктивном возрасте операцией выбора является конизация шейки матки (ножевая или лазерная)
• При инвазии более 3, но менее 5 мм и диаметре опухолевого пятна менее 7 мм (стадия IA 2) вопрос об объеме лечения открыт. Тактика ведения зависит от возраста, реализации генеративной функции, а также от наличия опухолевых эмболов в венозных и лимфатических сосудах:
• В молодом возрасте, при отсутствии опухолевых эмболов допустимо применение органосохраняющей операции – конизации шейки матки
• При нежелании больной реализовать в последующем генеративную функцию, а также при наличии опухолевых эмболов в венозных и/или лимфатических сосудах операцией выбора является тотальная абдоминальная гистерэктомия I и II типов. Удаление яичников зависит от возраста пациентки и их состояния во время операции.

Стадия I В

• Оптимальный способ лечения - комбинация лучевой терапии и гистерэктомии
• Гистерэктомия дополняется иссечением параметральной клетчатки и тазовых лимфоузлов – гистерэктомия III типа (операции Вертгейма, Мейгса)
• Вопрос о яичниках решается индивидуально, при сохранении их стараются фиксировать за пределами малого таза, чтобы снизить воздействие лучевой терапии
• При наличии экстрагенитальной патологии – сочетанная лучевая терапия
• В современной мировой литературе описаны органосохраняющие методики лечения I В1 стадии цервикальной карциномы. Применимы они у женщин детородного возраста, планирующих иметь, но не имеющих детей, и заключаются в широкой ножевой конизации шейки матки и иссечении тазовых лимфоузлов. Существует наблюдение, в котором молодая женщина, пролеченная таким способом, смогла забеременеть и родить ребенка

Стадии IIA и IIB

• Комбинация лучевой терапии и хирургического лечения
• Для стадии IIA хирургическое лечение применимо молодым женщинам без тяжелой экстрагенитальной патологии (радикальная гистерэктомия III типа), остальным показана лучевая терапия
• В стадии IIB производится лапаротомия для оценки состояния парааортальных лимфоузлов; основной метод лечения сочетанная лучевая терапия
• Парааортальные лимфоузлы поражаются в 15% случаев стадии II, в тоже время на сегодня до конца не ясно, влияет ли проведение лучевой терапии в области этих узлов на выживаемость больных РШМ

Стадии III А и III В

• Лечение производится только методом лучевой терапии
• Рекомендуется лапаротомия перед началом лучевой терапии для оценки состояния лимфоузлов
• Метастазы в парааортальные лимфоузлы встречаются в 35 – 50% случаев

Стадия IV

• Дистанционная лучевая терапия – основной метод лечения
• В случае нахождения опухоли в пределах малого таза производится экзэнтерация – удаление внутренних гениталий, мочевого пузыря и/или прямой кишки
• Симптоматическое лечение

Типы радикальных гистерэктомий

I тип – экстрафасциальная гистерэктомия. Шейка матки удаляется по краю влагалища. Лобково-пузырно-шеечная фасция не отделяется от шейки и удаляется вместе с ней. Показания: аденокарцинома цервикального канала, микроинвазивная плоскоклеточная карцинома шейки матки.

II тип – гистерэктомия с удалением запирательных, срединной группы наружных подвздошных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также верхней трети влагалища.

III тип – классическая гистерэктомия Вертгейма – Мейгса. Отличается от II типа удалением параметриев, кардинальных и крестцово-маточных связок, верхней половины влагалища. Показаниями для этой операции являются IB и IIA стадии. Эта разновидность гистерэктомии связана с наиболее частым развитием атонии мочевого пузыря вследствие его денервации и образованием пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей.

В то же время:

• Современные достижения радиологии позволяют все активней использовать лучевую терапию у пациенток, которым противопоказано оперативное вмешательство
• 5-летняя выживаемость больных при изолированном применении каждого из методов сопоставима и составляет 85% (таблица 6)
• Заслуживает внимания опыт США, когда право выбора метода лечения при цервикальной карциноме IB / IIA стадии предоставляется пациентке после консультации с лечащим врачом

Таблица 6. Сравнительный анализ хирургического и лучевого методов лечения рака шейки матки IB / IIA стадий

	Хирургический метод	Лучевой метод
5-ти летняя выживаемость	85%	85%
Осложнения	Урологические свищи – 1-2%	Стриктуры и свищи кишечника и мочевых путей – 1,4-5,3%
Влагалище	Укорачивается	Фиброз и стеноз
Яичники	Могут быть сохранены	Разрушаются
Осложнения от лечения	Атония мочевого пузыря – 3%	Радиационный фиброз кишечника и мочевого пузыря – 6-8%
Контингент пациенток	Пациентки моложе 65 лет, весом менее 85 кг, при отсутствии экстрагенитальной патологии	Все пациентки
Летальность	1%	1% эмболия легочной артерии при внутриполостной терапии

Наиболее распространенные осложнения хирургического вмешательства:

Во время операции

• Кровотечение
• Эмболия легочной артерии

Ранние послеоперационные

• Раневая инфекция
• Расхождение швов

Поздние послеоперационные

• Пузырные свищи
• Мочеточниковые свищи
• Лимфоцисты
• Атония мочевого пузыря
• Пиелонефрит

Послеоперационная заболеваемость по некоторым данным может достигать 15%, но при улучшении техники операции снижается до 5%.

Наиболее распространенные осложнения от лучевой терапии:

• Анорексия
• Тошнота
• Потеря веса
• Диарея
• Дизурия
• Цистит.

В связи с применением современной техники облучения, позволяющей направить максимальную энергию в пораженную область, частоту этих осложнений удалось снизить с 8,2% до 1,5%.

Наблюдение после лечения:

• Рецидив возникает в 50% случаев в течение 1 года, а в 80% - в течение 2 лет
• В течение 2 лет каждые 3 месяца и в следующие 3 года каждые 6 месяцев необходимо проводить обследование, включающее бимануальное исследование и оценку лимфоузлов, в том числе и надключичных
• При каждом плановом осмотре необходимо провести цитологическое исследование шейки/влагалища, так как у 70% женщин с рецидивами в области малого таза оно даёт положительный результат
• Ежегодно с целью диагностики метастазов в легкие следует проводить рентгенологическое исследование грудной клетки
• Компьютерная томография брюшной полости и таза с применением внутривенного контраста показана при наличии пальпируемых масс в области малого таза и подозрении на блокаду мочеточников
• Для подтверждения рецидива заболевания возможна пункционная биопсия под контролем зрения

Рецидив заболевания

Обнаружение опухоли более чем через 6 месяцев от начала лечения.

• Центральный (в малом тазу)
• Нецентральный (вне малого таза)

При выявлении рецидива необходимо произвести:

• Пересмотр стадии заболевания
• Разностороннюю биопсию лимфоузлов
• Возможно проведение лапаротомии при центральном рецидиве

При центральном рецидиве производится тазовая экзэнтерация.

При нецентральном рецидиве основным методом лечения является химиотерапия. Наиболее популярна методика монохимиотерапии цисплатином в дозировке от 50 мг/м 2 до 100 мг/м 2. Существуют также схемы полихимиотерапии: винкристин + метотрексат; изофосфамид + цисплатин.

Средняя продолжительность жизни при рецидиве рака шейки матки невысока и составляет 4 – 8 месяцев.