Мы поможем в написании ваших работ!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
|
Клиническая картина рака шейки матки
Похожие статьи вашей тематики
Клинические симптомы при начальных формах рака шейки матки отсутствуют. Появление симптоматики чаще всего наблюдается при запущенной форме заболевания:
- кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности имеют место в 55 – 60% случаев. Характерным для рака шейки матки являются контактные кровянистые выделения.
- бели отмечают 25 – 30% больных. Они могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, сукровичными чаще со зловонным запахом.
- болевой синдром появляется у 10 – 12% пациенток. Он возникает при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, метастазировании в позвоночник.
- симптомы неблагополучия со стороны мочевого пузыря и прямой кишки появляются при запущенных стадиях заболевания. Возникают частые позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, а при прорастании слизистой органов в моче и кале определяется кровь.
- отеки нижних конечностей развиваются при сдавлении опухолью венозных и лимфатических сосудов, идущих по боковой стенке таза.
- развитие уремии на фоне хронической почечной недостаточности вследствие прорастания опухолью устья мочеточников является одной из наиболее частых причин гибели пациенток при раке шейки матки.
Следует отметить: в 6 – 16% случаев рак шейки матки может протекать вообще без каких-либо клинических проявлений.
Лечение рака шейки матки
Преинвазивная карцинома
- Наиболее оптимальный способ ведения преинвазивной цервикальной карциномы – ножевая или лазерная конизация шейки матки. Применение данного метода лечения оправдано не только в репродуктивном возрасте, но и когда потребность в реализации генеративной функции утрачена. При отсутствии атипичных клеток по линии резекции и опухолевых эмболов в венозных и лимфатических сосудах эффективность данного метода лечения составляет 95 – 97%
- Далее за пациенткой необходимо проводить диспансерное наблюдение с кольпоскопией через 3 месяца и исследованием РАР – мазков 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет. В дальнейшем при отрицательных результатах – ежегодный скрининг
- Если пациентка не заслуживает доверия врача, операцией выбора является тотальная абдоминальная гистерэктомия I типа. Удаление яичников зависит от возраста пациентки и их состояния во время операции
Стадия I А
- При инвазии в строму шейки матки менее 3 мм и диаметре опухолевого пятна менее 7 мм (микроинвазивная карцинома, стадия IA 1) в репродуктивном возрасте операцией выбора является конизация шейки матки (ножевая или лазерная)
- При инвазии более 3, но менее 5 мм и диаметре опухолевого пятна менее 7 мм (стадия IA 2) вопрос об объеме лечения открыт. Тактика ведения зависит от возраста, реализации генеративной функции, а также от наличия опухолевых эмболов в венозных и лимфатических сосудах:
- В молодом возрасте, при отсутствии опухолевых эмболов допустимо применение органосохраняющей операции – конизации шейки матки
- При нежелании больной реализовать в последующем генеративную функцию, а также при наличии опухолевых эмболов в венозных и/или лимфатических сосудах операцией выбора является тотальная абдоминальная гистерэктомия I и II типов. Удаление яичников зависит от возраста пациентки и их состояния во время операции.
Стадия I В
- Оптимальный способ лечения - комбинация лучевой терапии и гистерэктомии
- Гистерэктомия дополняется иссечением параметральной клетчатки и тазовых лимфоузлов – гистерэктомия III типа (операции Вертгейма, Мейгса)
- Вопрос о яичниках решается индивидуально, при сохранении их стараются фиксировать за пределами малого таза, чтобы снизить воздействие лучевой терапии
- При наличии экстрагенитальной патологии – сочетанная лучевая терапия
- В современной мировой литературе описаны органосохраняющие методики лечения I В1 стадии цервикальной карциномы. Применимы они у женщин детородного возраста, планирующих иметь, но не имеющих детей, и заключаются в широкой ножевой конизации шейки матки и иссечении тазовых лимфоузлов. Существует наблюдение, в котором молодая женщина, пролеченная таким способом, смогла забеременеть и родить ребенка
Стадии IIA и IIB
- Комбинация лучевой терапии и хирургического лечения
- Для стадии IIA хирургическое лечение применимо молодым женщинам без тяжелой экстрагенитальной патологии (радикальная гистерэктомия III типа), остальным показана лучевая терапия
- В стадии IIB производится лапаротомия для оценки состояния парааортальных лимфоузлов; основной метод лечения сочетанная лучевая терапия
- Парааортальные лимфоузлы поражаются в 15% случаев стадии II, в тоже время на сегодня до конца не ясно, влияет ли проведение лучевой терапии в области этих узлов на выживаемость больных РШМ
Стадии III А и III В
- Лечение производится только методом лучевой терапии
- Рекомендуется лапаротомия перед началом лучевой терапии для оценки состояния лимфоузлов
- Метастазы в парааортальные лимфоузлы встречаются в 35 – 50% случаев
Стадия IV
- Дистанционная лучевая терапия – основной метод лечения
- В случае нахождения опухоли в пределах малого таза производится экзэнтерация – удаление внутренних гениталий, мочевого пузыря и/или прямой кишки
- Симптоматическое лечение
Типы радикальных гистерэктомий
I тип – экстрафасциальная гистерэктомия. Шейка матки удаляется по краю влагалища. Лобково-пузырно-шеечная фасция не отделяется от шейки и удаляется вместе с ней. Показания: аденокарцинома цервикального канала, микроинвазивная плоскоклеточная карцинома шейки матки.
II тип – гистерэктомия с удалением запирательных, срединной группы наружных подвздошных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также верхней трети влагалища.
III тип – классическая гистерэктомия Вертгейма – Мейгса. Отличается от II типа удалением параметриев, кардинальных и крестцово-маточных связок, верхней половины влагалища. Показаниями для этой операции являются IB и IIA стадии. Эта разновидность гистерэктомии связана с наиболее частым развитием атонии мочевого пузыря вследствие его денервации и образованием пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей.
В то же время:
- Современные достижения радиологии позволяют все активней использовать лучевую терапию у пациенток, которым противопоказано оперативное вмешательство
- 5-летняя выживаемость больных при изолированном применении каждого из методов сопоставима и составляет 85% (таблица 6)
- Заслуживает внимания опыт США, когда право выбора метода лечения при цервикальной карциноме IB / IIA стадии предоставляется пациентке после консультации с лечащим врачом
Таблица 6. Сравнительный анализ хирургического и лучевого методов лечения рака шейки матки IB / IIA стадий
| Хирургический метод
| Лучевой метод
| 5-ти летняя выживаемость
| 85%
| 85%
| Осложнения
| Урологические свищи – 1-2%
| Стриктуры и свищи кишечника и мочевых путей – 1,4-5,3%
| Влагалище
| Укорачивается
| Фиброз и стеноз
| Яичники
| Могут быть сохранены
| Разрушаются
| Осложнения от лечения
| Атония мочевого пузыря – 3%
| Радиационный фиброз кишечника и мочевого пузыря – 6-8%
| Контингент пациенток
| Пациентки моложе 65 лет, весом менее 85 кг, при отсутствии экстрагенитальной патологии
| Все пациентки
| Летальность
| 1%
| 1%
эмболия легочной артерии при внутриполостной терапии
| Наиболее распространенные осложнения хирургического вмешательства:
Во время операции
- Кровотечение
- Эмболия легочной артерии
Ранние послеоперационные
- Раневая инфекция
- Расхождение швов
Поздние послеоперационные
- Пузырные свищи
- Мочеточниковые свищи
- Лимфоцисты
- Атония мочевого пузыря
- Пиелонефрит
Послеоперационная заболеваемость по некоторым данным может достигать 15%, но при улучшении техники операции снижается до 5%.
Наиболее распространенные осложнения от лучевой терапии:
- Анорексия
- Тошнота
- Потеря веса
- Диарея
- Дизурия
- Цистит.
В связи с применением современной техники облучения, позволяющей направить максимальную энергию в пораженную область, частоту этих осложнений удалось снизить с 8,2% до 1,5%.
Наблюдение после лечения:
- Рецидив возникает в 50% случаев в течение 1 года, а в 80% - в течение 2 лет
- В течение 2 лет каждые 3 месяца и в следующие 3 года каждые 6 месяцев необходимо проводить обследование, включающее бимануальное исследование и оценку лимфоузлов, в том числе и надключичных
- При каждом плановом осмотре необходимо провести цитологическое исследование шейки/влагалища, так как у 70% женщин с рецидивами в области малого таза оно даёт положительный результат
- Ежегодно с целью диагностики метастазов в легкие следует проводить рентгенологическое исследование грудной клетки
- Компьютерная томография брюшной полости и таза с применением внутривенного контраста показана при наличии пальпируемых масс в области малого таза и подозрении на блокаду мочеточников
- Для подтверждения рецидива заболевания возможна пункционная биопсия под контролем зрения
Рецидив заболевания
Обнаружение опухоли более чем через 6 месяцев от начала лечения.
- Центральный (в малом тазу)
- Нецентральный (вне малого таза)
При выявлении рецидива необходимо произвести:
- Пересмотр стадии заболевания
- Разностороннюю биопсию лимфоузлов
- Возможно проведение лапаротомии при центральном рецидиве
При центральном рецидиве производится тазовая экзэнтерация.
При нецентральном рецидиве основным методом лечения является химиотерапия. Наиболее популярна методика монохимиотерапии цисплатином в дозировке от 50 мг/м 2 до 100 мг/м 2. Существуют также схемы полихимиотерапии: винкристин + метотрексат; изофосфамид + цисплатин.
Средняя продолжительность жизни при рецидиве рака шейки матки невысока и составляет 4 – 8 месяцев.
|