Причины разрывов шейки матки

• Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.

• Ригидность шейки матки у первородящих старше 30 лет.

• Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях.

• Быстрые и стремительные роды.

• Длительные роды при преждевременном отхождении вод.

• Длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза.

• Оперативные роды - акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции.

• Нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные возникают при родах без оперативных пособий, насильственные - при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами.

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делятся на три степени.

К I степени относятся разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см; к II степени - разрывы более 2 см, не доходящие до сводов влагалища с одной или двух сторон; к III степени - разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

Осмотр шейки матки производится только при помощи зеркал. При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Кровотечения при разрывах шейки матки бывают не всегда. Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Родильницу укладывают на гинекологическое кресло. Осуществляют обработку наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, затем ее захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, потом, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каждые 2 см.

Методика восстановления шейки матки при ее разрыве

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладываются через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первая (провизорная) лигатура накладывается несколько выше места разрыва.

Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, можно использовать «отсроченные» швы. Их накладывают через 6-24-48 ч после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику применяют при отсутствии других разрывов и кровотечения.

Можно использовать масочный наркоз (закись азота и кислород) или кратковременный внутривенный наркоз (кетамин и др.).

При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно абортцангами или пулевыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.

Ведение послеродового периода у родильниц с зашитым разрывом шейки матки обычное, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

При вторичном заживлении незашитой шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона, и развивается эндоцервицит.

Наложение первично отсроченных швов имеет свои преимущества: условия для заживления шейки матки более благоприятны, нет обильных кровяных выделений, она уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва и благоприятствует более совершенному сращению.

ГЕМАТОМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩА

Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходят растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, по размерам нередко превышающая головку новорожденного, иногда значительно.

Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы способны распространяться вверх на клетчатку малого таза.

Небольшие гематомы (около 2 см в диаметре) чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом иногда нельзя избежать чревосечения.

Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.

Небольшие гематомы не вскрывают. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью найти кровоточащий сосуд, чтобы наложить на него лигатуру, удалить сгустки крови, зашить рану наглухо. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

Акушерские свищи.

Мочеполовые и кишечновлагалищные свищи возникают при патологических родах в результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов и прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Вначале наступает ишемия сдавленных тканей, в последующем развивается их некроз.

Обычно сдавление мягких тканей с образованием свища наблюдается при узком тазе, аномалиях вставления и предлежания, крупном плоде, особенно при затяжном течении родов и длительном безводном периоде. Насильственные свищи возникают вследствие повреждений влагалища, мочевых путей и прямой кишки при родоразрешающих операциях, чаще всего при соскальзывании инструментов (акушерские щипцы, перфоратор и др.) с предлежащей части.

При акушерских свищах наблюдается недержание мочи или выхождение газов и кала через влагалище. При исследовании в зеркалах обнаруживается свищевое отверстие. При неясности диагноза наполняют мочевой пузырь дезинфицирующим раствором, применяют цистоскопию и другие специальные методы исследования.

Лечение оперативное через 3-4 месяца после родов. При свищах возникших от ранения инструментами при отсутствии некроза тканей, операцию производят непосредственно после родов.

2. Интерпретируйте общий анализ мочи беременной:

Цвет – с/ желтый;

Уд./ вес – 1002;

Белок – 0,99 г/л.

Ответ: Гипостенурия (норма 1015-1025), протеинурия.

3. Беременная С., 21 год, поступила с началом родовой деятельности. На основании наружного и внутреннего акушерского исследования выставлен диагноз: «Беременность 38-39 недель. I период родов. 3адний вид лицевого предлежания». Наиболее вероятная тактика?

Ответ:

· Если шейка матки раскрыта полностью – абсолютное показание к кесареву сечению

· Если шейка матки раскрыта не полностью, следить за опусканием головки, поворотом ее и прогрессом родов в течение 1 часа, если есть признаки абсолютно клинического таза – кесарево сечение.

· Если плод мертвый - краниотомия

· Если врач не владеет краниотомией – кесарево сечение.

Билет № 30