Тактика: Кесарево сечение с возможным расширением объема операции

Билет № 22

 

Переднеголовное предлежание. Диагностика, биомеханизм и ведение родов. Прогноз и осложнения во время родов. Акушерская тактика. Методы родоразрешения.

 

Переднеголовное - одновременно большой и малый роднички расположены на одном уровне, либо большой родничок ниже малого; сагиттальный шов в поперечном размере, либо в одном из косых; родовая опухоль в области большого родничка.

Механизм родов:

I. вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание.

1. по мере опускания головки в полость таза происходит внутренний поворот, кпереди обращён большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит в прямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок — к копчику.
2. сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из под лобковой дуги лобных бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.
3. головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из под лобка освобождается лицо и подбородок.

V. внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода — происходит так же, как и при затылочном предлежании.

• Проводная точка при переднеголовном предлежании — большой родничок. При прорезывании головки возникают две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру головки плода.

• Осложнения: Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

• Тактика: выжидательная, показания к операции кесарево сечения относительны е;

2. Интерпретируйте результат коагулограммы беременной:

 

ПТИ – 24%;

Тромбиновое время – 18,5 сек.;

Фибриноген – 3,0 г/л;

ПДФ – 9 мг/мл;

Время свертываемости – 9,5 мин.

 

Ответ: Снижение протромбинового индекса, появление продуктов распада фибрина- признаки массивного кровотечения. ДВС синдром. Гипокоагуляция.

 

3. Первобеременная 26 лет, поступила в роддом с отошедшими около­плодными водами и первичной слабостью родовой деятельности, по поводу чего проводилась стимуляция окситоцином. Через 10 минут от начала потуг изменилось сердцебиение плода, оно стало редким 100 - 90 ударов/минуту, глухим и аритмичным. Потуги слабые. При осмотре: открытие шейки матки полное, головка плода в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом раз­мере, малый родничок слева, спереди.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Беременность. 2 период родов. Дородовый разрыв плодных оболочек. Слабость родовой деятельности. Родостимуляция окситоцином. Дистресс плода.

Учитывая, дистресс плода, слабость родовой деятельности, предлежание головки в широкой части полости малого таза показано проведение вакуум-экстакции.

Билет № 23

 

1. Лобное предлежание. Диагностика, биомеханизм и ведение родов. Прогноз и осложнения во время родов. Акушерская тактика. Методы родоразрешения.

 

Лобное предлежание. При лобном предлежании опускание головки не возможно и происходит остановка родов. самопроизвольный переход в затылочное или лицевое может произойти при маленьком плоде или в случае мертвого мацерированного плода;

• при наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой угол между спинкой плода и затылком

• при вагинальном исследовании: лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы, переносица;

Механизм:

1. во входе в таз происходит разгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

2. опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид). При врезывании из половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени.

3. далее последовательно возникают две точки фиксации: вначале под лобковой дугой областью верхней челюсти, головка слегка сгибается, происходит рождение затылка.

4. затем область затылка фиксируется над промежностью, происходит лёгкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка.

5. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

• Проводная точка при лобном предлежании — лоб; при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косым размером и рождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется на лбу.

 

• Тактика: если плод живой показания к операции кесарево сечения абсолютные;

• если плод мертвый

а) шейка матки раскрыта не полностью, произвести родоразрешение посредством кесарево сечения;

б) если шейка матки раскрыта полностью – краниотомия

в) если врач не владеет краниотомией, родоразрешить путем операции кесарево сечения.

• Нельзя применять шипцы и вакуум – экстрактор!

2. Интерпретируйте результат УЗИ беременной:

В полости матки один плод в головном предлежании, размеры плода соответствуют 38-39 неделям беременности. Сердцебиение плода-нет. Плацента по переднебоковой стенке матки, мелкокистозные изменения, по краю плаценты имеется гиперэхогенной плотности участок 5х7 см.

Ответ: Беременность 38-39 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода.

3. Роженица 26 лет, II период родов, головка плода в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в правом косом раз­мере, малый родничок слева, спереди. У беременной ревматический митральный сочетанный порок сердца с преоб­ладанием стеноза левого митрального отверстия. Нарушение кровооб­ращения 2А степени.

Наиболее вероятная акушерская тактика?

Ответ: Показано проведение вакуум-экстракции плода.

Билет № 24

 

1. Лицевое предлежание. Диагностика, биомеханизм и ведение родов. Прогноз и осложнения во время родов. Акушерская тактика. Методы родоразрешения.

 

Передний вид:

• при наружном исследовании над входом в малый таз с одной стороны выступающий подбородок, с другой ямку между затылком и спинкой плода;

• при вагинальном исследовании подбородок -обращен кпереди таза матери, нос, надбровные дуги, лобный шов, при отеке лица ошибочная диагностика ягодичного предлежания;

Механизм:

1. Во входе в таз происходит разгибание головки. Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере.
2. Опускаясь в полость таза, головка совершает внутренний поворот,на тазовом дне происходит поворот головки подбородком кпереди.
3. Из половой щели первым показывается отёчный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости.
4. при сильном растяжении промежности прорезывается лоб, темя и затылок (четвёртый момент механизма родов); т.е. головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру (от макушки до подъязычной кости).
5. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Тактика: роды ведутся консервативно

• роженицу положить на бок, куда обращен подбородок

• кесарево сечение при присоединении акушерской патологии, без лечения.

• вакуум - экстрактор и шипцы противопоказаны.

Задний вид

• при наружном исследовании с одной стороны подбородок, с другой стороны угол между затылком и спинкой плода;

• при вагинальном исследовании подбородок обращен кзади таза матери, пальпируется нос, рот, надбровные дуги, глазницы;

Тактика: если шейка матки раскрыта полностью- абсолютное показание к кесареву сечению;

• если шейка матки раскрыта не полностью, следить за опусканием головки, поворотом ее и прогрессом родов в течение 1 часа, если есть признаки абсолютно клинического таза- кесарево сечение;

• если плод мертвый- краниотомия;

• если врач не владеет краниотомией – кесарево сечение.

2. Интерпретируйте результат общего анализа крови беременной:

 

Эритроциты –3,2х10¹²/л;

Гемоглобин-115 г/л;

Лейкоциты –4,6х10⁹/л;

Ht - 32%;

СОЭ – 15 мм/час;

Тромбоциты 290х10⁹/л.

Ответ: Показатели общего анализа крови в норме.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Головка плода в широкой части полости малого таза. Определяется симптоматика значительного внутреннего кровотечения. Плод живой.

Наиболее вероятная акушерская тактика?

Ответ: Амниотомия, роды через естественные родовые пути с проведением вакуум-экстакции плода. Инфузионная терапия.

Билет № 25

 

1. Высокое и поперечное стояние головки плода. Диагностика, ведение родов. Прогноз и осложнения во время родов. Акушерская тактика. Методы родоразрешения.

 

Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод в начале родов спинкой обращён прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после излития ОВ) может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).

В зависимости от того, куда обращён малый родничок (кпереди — к лону или кзади — к мысу), различают передний и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва — positio occipitalis pubica et sacralis. Передний и задний виды высокого прямого стояния стреловидного шва встречаются одинаково часто.

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода. Сюда же относят те случаи, когда головка стоит стреловидным швом в поперечном размере узкой части полости малого таза длительное время (свыше 2 ч), несмотря на хорошую родовую деятельность. Для обозначения такого состояния используют термин «срединное (глубокое) поперечное стояние стреловидного шва».

Высокое прямое стояние стреловидного шва диагностируют, когда при высоко стоящей головке схватки чрезмерно сильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9–10 см) и нависает над лоном (положительный признак Вастена).

Окончательный диагноз ставят путём влагалищного исследования. При этом обнаруживают стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику. Вопрос о том, есть ли высокое прямое стояние или высокое прямое вставление головки, решают по тому, можно или нет после излития ОВ оттолкнуть головку вверх.

Диагноз низкого поперечного стояния стреловидного шва ставят в тех случаях, когда на фоне хорошей родовой деятельности и нахождения головки в узкой части или выходе малого таза, роды не продвигаются. Подтверждение диагноза — при влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большим сегментом в выходе таза при стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Обнаружение большого сегмента головки, длительно стоящей в узкой части полости таза, с поперечным стоянием стреловидного шва также говорит о низком поперечном стоянии головки.

Иногда низкое поперечное стояние стреловидного шва не распознают, несмотря на влагалищное исследование.

В ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота. Это происходит, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры нормальные или увеличены, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). При данной клинической ситуации таз следует тщательно измерить и максимально точно определить истинную конъюгату.

При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к КС во избежание разрыва матки и внутриутробной смерти плода.

Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путём наложения акушерских щипцов. Функция щипцов в данном случае атипична — не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен производить опытный акушер прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны.

Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Задача оператора ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери.

Патологическое стояние стреловидного шва мёртвого плода — показание для краниотомии.

 

 

2. Интерпретируйте результат УЗИ беременной:

 

В полости матки один плод, поперечное положение, головка плода слева, тазовый конец - справа, размеры плода соответствуют 39-40 неделям беременности. Сердцебиение «+». Плацента по задней стенке матки. Количество околоплодных вод в норме.

Ответ: Беременность 39-40 недель. Поперечное положение плода.

3. Роды первые срочные. Роженица пониженного питания, рост 150 см. Растительность на лобке скудная. Размеры таза: 24-27-29-16 см. Окружность живота 108 см, высота дна матки 39 см. Ко входу в малый таз предлежит головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов/минуту. При вагинальном исследовании: влагалище узкое, шейка сглажена, открытие маточного зева 2 см, плодный пузырь цел.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: учитывая, размеры таза, предполагаемую массу плода(4200) показано оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Билет № 26

 

1. Классификация, диагностика, течение и ведение беременности при тазовом предлежании плода. Методы коррекции тазового предлежания плода.

Тазовое предлежание наблюдается, когда ягодицы и/или ножки плода являются предлежащей частью.

При обследовании живота головка плода определяется в верхней его части, а тазовый конец у входа в таз.

При аускультации сердцебиение плода определяется выше, чем при головном предлежании.

При вагинальном обследовании во время родов ощущаются ягодицы и/или ножки плода; наличие густого, темного мекония считается нормальным.

Классификация:

1. Чисто ягодичное предлежание плода

2. Смешанное ягодичное предлежание плода

3. Полное и неполное ножное предлежание плода.

4. Коленное предлежание плода.

Диагностика

1. Наружное исследование

2. Влагалищное исследование

3. УЗИ

Госпитализация:

Беременную с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в акушерский стационар не позже, чем в 38 недель для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

Обследование:

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия:

1. изучают анамнез пациентки и перенесенные заболевания,

2. выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов;

3. оценивают общее состояние беременной, её психосоматический статус;

4. уточняют срок беременности; определяют разновидность тазового предлежания плода,

5. оценивают степень "зрелости" шейки матки и готовность организма к родам;

6. определяют размеры и форму таза.

7. с помощью ультразвукового исследования определяют состояние плода, производят расчет предполагаемой массы плода, принимая при этом во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежании считают крупным. Степень разгибания головки плода.

Ведение родов: