Врожденные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Противопоказания к донашиванию беременности.

Билет № 21

Врожденные пороки сердца. Классификация. Диагностика. Противопоказания к донашиванию беременности.

 

Врождённый поро́к се́рдца (ВПС) — дефект в структуре сердца и (или) крупных сосудов, присутствующий с рождения. Большинство пороков нарушают ток крови внутри сердца или по большому (БКК) и малому (МКК) кругам кровообращения. Пороки сердца являются наиболее частыми врождёнными дефектами и являются основной причиной детской смертности от пороков развития.

Классификация.

ВПС условно делят на 2 группы:

1. Белые (бледные, с лево-правым сбросом крови, без смешивания артериальной и венозной крови).

Включают 4 группы:

1. С обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, АВ-коммуникация и т. д.).

2. С обеднением малого круга кровообращения (изолированный пульмональный стеноз и т. д.).

3. С обеднением большого круга кровообращения (изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты и т. д.)

4. Без существенного нарушения системной гемодинамики (диспозиции сердца — декстро-, синистро-, мезокардии; дистопии сердца — шейная, грудная, брюшная).

 

2. Синие (с право-левым сбросом крови, со смешиванием артериальной и венозной крови).

Включают 2 группы:

1. С обогащением малого круга кровообращения (полная транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и т. д.).

2. С обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и т. д.).

Диагностика.

1. Анамнез - может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращения и т.д.

2. Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

3. Векторкардиография - выявление признаков гипертрофии отделов сердца.

4. Рентгенологическое исследование - без достаточных основаниях проводить при беременности не следует.

5. Радионуклиидные методы исследования - при беременности проводить не следует.

6. Фонокардиография - метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца, и применяют для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.

7. Эхокардиография - применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

8. Реография - для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

9. Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минуту применяют и у беременных.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

При митральном стенозе I ст. Беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной.

Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией.

Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано.

Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.

 

II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

 

III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

 

Кесарево сечение проводится в следующих ситуациях:

1. активный ревматический процесс

2. резко выраженный порок сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии

3. сочетание порока сердца с акушерской патологией (тазовое предлежание плода, узкий таз и др.)

 

2.Интерпретируйте общий анализ мочи беременной:

 

Цвет – с/ желтый;

Уд./ вес – 1002;

Белок – 0,99 г/л.

Ответ: Гипостенурия (норма 1015-1025), протеинурия.

3.Беременная 40 лет доставлена в роддом в состоянии средней тяжести с доношенной беременностью. Беременность - 7, родов - 4, абортов - 2. Дома внезапно, появились боли в животе и кровотечение, выделилось око­ло 250,0 мл. Одновременно появились общая слабость, одышка, рвота. При поступлении: состояние средней тяжести, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 96 ударов/минуту. Матка в гипертонусе, болез­ненная в правом трубном углу. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: шейка матки длиной до 1,5 см, мягкая, цервикальный канал пропускает 1 поперечный палец. Плодный пузырь цел, напряжен.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Доношенная беременность. ОАА. Многорожавшая. ПОНРП. Геморрагический шок 1 ст. Антенатальная гибель плода.

Тактика: Кесарево сечение с возможным расширением объема операции

Билет № 22

 

Учитывая, дистресс плода, слабость родовой деятельности, предлежание головки в широкой части полости малого таза показано проведение вакуум-экстакции.

Билет № 23

 

1. Лобное предлежание. Диагностика, биомеханизм и ведение родов. Прогноз и осложнения во время родов. Акушерская тактика. Методы родоразрешения.

 

Лобное предлежание. При лобном предлежании опускание головки не возможно и происходит остановка родов. самопроизвольный переход в затылочное или лицевое может произойти при маленьком плоде или в случае мертвого мацерированного плода;

• при наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой угол между спинкой плода и затылком

• при вагинальном исследовании: лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы, переносица;

Механизм:

1. во входе в таз происходит разгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

2. опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид). При врезывании из половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени.

3. далее последовательно возникают две точки фиксации: вначале под лобковой дугой областью верхней челюсти, головка слегка сгибается, происходит рождение затылка.

4. затем область затылка фиксируется над промежностью, происходит лёгкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка.

5. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

• Проводная точка при лобном предлежании — лоб; при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косым размером и рождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется на лбу.

 

• Тактика: если плод живой показания к операции кесарево сечения абсолютные;

• если плод мертвый

а) шейка матки раскрыта не полностью, произвести родоразрешение посредством кесарево сечения;

б) если шейка матки раскрыта полностью – краниотомия

в) если врач не владеет краниотомией, родоразрешить путем операции кесарево сечения.

• Нельзя применять шипцы и вакуум – экстрактор!

2. Интерпретируйте результат УЗИ беременной:

В полости матки один плод в головном предлежании, размеры плода соответствуют 38-39 неделям беременности. Сердцебиение плода-нет. Плацента по переднебоковой стенке матки, мелкокистозные изменения, по краю плаценты имеется гиперэхогенной плотности участок 5х7 см.

Ответ: Беременность 38-39 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода.

3. Роженица 26 лет, II период родов, головка плода в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в правом косом раз­мере, малый родничок слева, спереди. У беременной ревматический митральный сочетанный порок сердца с преоб­ладанием стеноза левого митрального отверстия. Нарушение кровооб­ращения 2А степени.

Наиболее вероятная акушерская тактика?

Ответ: Показано проведение вакуум-экстракции плода.

Билет № 24

 

1. Лицевое предлежание. Диагностика, биомеханизм и ведение родов. Прогноз и осложнения во время родов. Акушерская тактика. Методы родоразрешения.

 

Передний вид:

• при наружном исследовании над входом в малый таз с одной стороны выступающий подбородок, с другой ямку между затылком и спинкой плода;

• при вагинальном исследовании подбородок -обращен кпереди таза матери, нос, надбровные дуги, лобный шов, при отеке лица ошибочная диагностика ягодичного предлежания;

Механизм:

1. Во входе в таз происходит разгибание головки. Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере.
2. Опускаясь в полость таза, головка совершает внутренний поворот,на тазовом дне происходит поворот головки подбородком кпереди.
3. Из половой щели первым показывается отёчный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости.
4. при сильном растяжении промежности прорезывается лоб, темя и затылок (четвёртый момент механизма родов); т.е. головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру (от макушки до подъязычной кости).
5. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Тактика: роды ведутся консервативно

• роженицу положить на бок, куда обращен подбородок

• кесарево сечение при присоединении акушерской патологии, без лечения.

• вакуум - экстрактор и шипцы противопоказаны.

Задний вид

• при наружном исследовании с одной стороны подбородок, с другой стороны угол между затылком и спинкой плода;

• при вагинальном исследовании подбородок обращен кзади таза матери, пальпируется нос, рот, надбровные дуги, глазницы;

Тактика: если шейка матки раскрыта полностью- абсолютное показание к кесареву сечению;

• если шейка матки раскрыта не полностью, следить за опусканием головки, поворотом ее и прогрессом родов в течение 1 часа, если есть признаки абсолютно клинического таза- кесарево сечение;

• если плод мертвый- краниотомия;

• если врач не владеет краниотомией – кесарево сечение.

2. Интерпретируйте результат общего анализа крови беременной:

 

Эритроциты –3,2х10¹²/л;

Гемоглобин-115 г/л;

Лейкоциты –4,6х10⁹/л;

Ht - 32%;

СОЭ – 15 мм/час;

Тромбоциты 290х10⁹/л.

Ответ: Показатели общего анализа крови в норме.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Головка плода в широкой части полости малого таза. Определяется симптоматика значительного внутреннего кровотечения. Плод живой.

Наиболее вероятная акушерская тактика?

Ответ: Амниотомия, роды через естественные родовые пути с проведением вакуум-экстакции плода. Инфузионная терапия.

Билет № 25

 

1. Высокое и поперечное стояние головки плода. Диагностика, ведение родов. Прогноз и осложнения во время родов. Акушерская тактика. Методы родоразрешения.

 

Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод в начале родов спинкой обращён прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после излития ОВ) может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).

В зависимости от того, куда обращён малый родничок (кпереди — к лону или кзади — к мысу), различают передний и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва — positio occipitalis pubica et sacralis. Передний и задний виды высокого прямого стояния стреловидного шва встречаются одинаково часто.

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода. Сюда же относят те случаи, когда головка стоит стреловидным швом в поперечном размере узкой части полости малого таза длительное время (свыше 2 ч), несмотря на хорошую родовую деятельность. Для обозначения такого состояния используют термин «срединное (глубокое) поперечное стояние стреловидного шва».

Высокое прямое стояние стреловидного шва диагностируют, когда при высоко стоящей головке схватки чрезмерно сильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9–10 см) и нависает над лоном (положительный признак Вастена).

Окончательный диагноз ставят путём влагалищного исследования. При этом обнаруживают стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику. Вопрос о том, есть ли высокое прямое стояние или высокое прямое вставление головки, решают по тому, можно или нет после излития ОВ оттолкнуть головку вверх.

Диагноз низкого поперечного стояния стреловидного шва ставят в тех случаях, когда на фоне хорошей родовой деятельности и нахождения головки в узкой части или выходе малого таза, роды не продвигаются. Подтверждение диагноза — при влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большим сегментом в выходе таза при стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Обнаружение большого сегмента головки, длительно стоящей в узкой части полости таза, с поперечным стоянием стреловидного шва также говорит о низком поперечном стоянии головки.

Иногда низкое поперечное стояние стреловидного шва не распознают, несмотря на влагалищное исследование.

В ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота. Это происходит, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры нормальные или увеличены, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). При данной клинической ситуации таз следует тщательно измерить и максимально точно определить истинную конъюгату.

При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к КС во избежание разрыва матки и внутриутробной смерти плода.

Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путём наложения акушерских щипцов. Функция щипцов в данном случае атипична — не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен производить опытный акушер прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны.

Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Задача оператора ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери.

Патологическое стояние стреловидного шва мёртвого плода — показание для краниотомии.

 

 

2. Интерпретируйте результат УЗИ беременной:

 

В полости матки один плод, поперечное положение, головка плода слева, тазовый конец - справа, размеры плода соответствуют 39-40 неделям беременности. Сердцебиение «+». Плацента по задней стенке матки. Количество околоплодных вод в норме.

Ответ: Беременность 39-40 недель. Поперечное положение плода.

3. Роды первые срочные. Роженица пониженного питания, рост 150 см. Растительность на лобке скудная. Размеры таза: 24-27-29-16 см. Окружность живота 108 см, высота дна матки 39 см. Ко входу в малый таз предлежит головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов/минуту. При вагинальном исследовании: влагалище узкое, шейка сглажена, открытие маточного зева 2 см, плодный пузырь цел.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: учитывая, размеры таза, предполагаемую массу плода(4200) показано оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Билет № 26

 

1. Классификация, диагностика, течение и ведение беременности при тазовом предлежании плода. Методы коррекции тазового предлежания плода.

Тазовое предлежание наблюдается, когда ягодицы и/или ножки плода являются предлежащей частью.

При обследовании живота головка плода определяется в верхней его части, а тазовый конец у входа в таз.

При аускультации сердцебиение плода определяется выше, чем при головном предлежании.

При вагинальном обследовании во время родов ощущаются ягодицы и/или ножки плода; наличие густого, темного мекония считается нормальным.

Классификация:

1. Чисто ягодичное предлежание плода

2. Смешанное ягодичное предлежание плода

3. Полное и неполное ножное предлежание плода.

4. Коленное предлежание плода.

Диагностика

1. Наружное исследование

2. Влагалищное исследование

3. УЗИ

Госпитализация:

Беременную с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в акушерский стационар не позже, чем в 38 недель для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

Обследование:

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия:

1. изучают анамнез пациентки и перенесенные заболевания,

2. выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов;

3. оценивают общее состояние беременной, её психосоматический статус;

4. уточняют срок беременности; определяют разновидность тазового предлежания плода,

5. оценивают степень "зрелости" шейки матки и готовность организма к родам;

6. определяют размеры и форму таза.

7. с помощью ультразвукового исследования определяют состояние плода, производят расчет предполагаемой массы плода, принимая при этом во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежании считают крупным. Степень разгибания головки плода.

Ведение родов:

Ведение 1 периода родов

• Оцените показания. Будьте уверенны, что имеются все необходимые условия для безопасного проведения родов в тазовом предлежании.

• Следуйте основным принципам оказания помощи и начните внутривенную инфузию физ. раствора

• Окажите эмоциональную поддержку. При необходимости используйте пудендальную анестезию

• Проводите все манипуляции бережно, без применения силы.

 

Чисто ягодичное предлежание

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании для сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени и прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание.

При прорезывании ягодиц их удерживают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

 

Ножное предлежание

В случае ножного предлежания родоразрешение обычно проводится посредством кесарева сечения

 

Билеты № 27

 

1. Биомеханизм родов при тазовом предлежании. Клиническое течение и ведение родов (пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие, экстракция плода за тазовый конец, исправляющие предлежание плода). Осложнения для плода и новорожденного. Показания к операции кесарева сечения.

Протокол исследования:

1. Анамнез. 2. Пальпация матки и выслушивание серд. ритмов плода. 3. Осмотр наружн. Половых Органов и опр-е хар-ра кровяных выделений. 4.УЗИ. 5. Осмотр ШМ с помощью зеркал. 6. Влагал.иссл-е – только в конце беременности и родах, бережно, при готовой операционной.

Ведение родов при неполном ПП (предлежание плаценты) через естественные родовые пути возможно если:

· Родовая деятельность хорошая.

· Имеется головное предлежание.

· Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери

При полном ПП (предлежании плаценты) роды невозможны через естественные родовые пути и следовательно, метод родоразрешения – кесарево сечение.

 

Билет № 28

 

1. Причины клинического узкого таза. Признаки клинически узкого таза. Методы диагностики. Тактика. Определение показаний для оперативного родоразрешения. Осложнения со стороны матери и плода.

ПРОТОКОЛ

Клинически узкий таз

Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

Сужение выхода таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

К клиническому узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего.

Причины:

-Небольшая степень сужения и размеры плода 3600,0 и более.

-Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших сужениях таза.

-Крупные размеры плода 4000,0 и более при нормальных размерах таза.

-Резкие анатомические сужения таза.

Клинический диагноз ставится при полном открытии во втором периоде родов на основании:

-Длительное стояние головки над входом в малый таз, прижатой головки или головка в широкой части малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.

-Отсутствие продвижения головки в течение 30 минут в одной плоскости.

-Большая родовая опухоль.

-Симптом Вастена положительный.

-Нарушение мочеиспускания.

-Отечность краев маточного зева и наружных половых органов

-Перерастяжение нижнего сегмента при пальпации.

-Высокое стояние контракционного кольца.

 

Признак Вастена

А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки);

Б - вровень (незначительное несоответствие);

В - положительный (явное несоответствие).

Осложнения:

-преждевременный и ранний разрыв плодных оболочек и выпадение мелких частей плода;

-аномалии родовой деятельности;

-хориоамнионит в родах;

-ПОНРП;

-гипоксия и внутричерепная травма плода;

-растяжение и разрыв лонного сочленения;

-перерастяжение нижнего сегмента матки разрыв матки;

-Сдавление мягких тканей предлежащей головкой плода, приводящей к возникновению моче -половых и прямокишечно-влагалищных свищей;

-кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах родов.

Тактика ведения:

Обязательным условием является отсутствие продвижения головки в течение 30 минут в одной плоскости.

При установлении диагноза клинический узкий таз показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке при живом плоде, если головка плода находиться: прижата ко входу в малый таз, в плоскости входа в малый таз в широкой части малого таза.

-при интранатальной гибели плода показана краниотомия;

-если персонал не владеет краниотомией показано кесарево сечение;

-вакуум и акушерские щипцы противопоказаны.

 

2. Какому сроку беременности соответствует данный результат ХГЧ:

ХГЧ - 6 000 МЕ/мл. Ответ: 3-5 неделя.

Беременные женщины:Срок беременности, от зачатия	Уровень ХГЧ, мЕд/мл
1 - 2 недели	25 - 156
2 - 3 недели	101 - 4870
3 - 4 недели	1110 - 31500
4 - 5 недель	2560 - 82300
5 - 6 недель	23100 - 151000
6 - 7 недель	27300 - 233000
7 - 11 недель	20900 - 291000
11 - 16 недель	6140 - 103000
16 - 21 неделя	4720 - 80100
21 - 39 недель	2700 - 78100

 

3. Преждевременные роды при сроке беременности 31 недель. Поперечное положение плода. Раскрытие шейки на 5,0 см. Половина внутреннего зева занята оболочками плода, другая половина – плацентарной тканью. Сильное кровотечение. Угрожаемое состояние плода. Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Беременность 31 недель. 1 период родов. Поперечное положение плода. Неполное предлежание плаценты. Экстренное кесарево сечение.

Билет № 29

 

1. Разрывы влагалища, клитора, шейки матки. Клиническая картина, диагностика, лечение. Методы ушивания разрывов, ликвидация гематом. Травмы смежных органов: мочевого пузыря, прямой кишки (принципы коррекции).

Разрывы влагалища чаще всего бывают в нижней трети, где их легко восстановить. Причины те же, что и разрывов промежности.

Причины разрывов промежности:
• высокая промежность, недостаточная эластичность промежности вследствие старых рубцов;
• нарушение трофики тканей;
• патология биомеханизма родов при узком тазе;
• перерастяжение промежности при крупной головке, раз-гибательных вставлениях, при широких плечиках;
• стремительные, штурмовые роды;
• сильное потуживание матери при прорезывании головки и плечиков;
• неправильное акушерское пособие.
Различают угрожающий и совершившийся разрывы. Признаками угрожающего разрыва является цианоз, побеление, истончение промежности. В этом случае необходимо выполнить перинеотомию.

Выделяют три степени разрыва промежности:
1- я степень — разрыв задней стенки влагалища, задней спайки и кожи промежности;
2- я степень — кроме вышеперечисленного имеется разрыв мышц промежности;
3- я степень — разрыв распространяется на сфинктер прямой кишки и даже прямую кишку.

Разрывы сводов восстанавливать трудно, и они вызывают больше осложнений. Разрывы вульвы:
• разрывы половых губ, как правило, легко восстанавливаются и проходят без осложнений;
• разрывы клитора, особенно с повреждением сфинктера уретры, требуют аккуратного восстановления. При сшивании сфинктера уретры требуется металлический катетер. Разрывы клитора могут вызвать очень сильное кровотечение, которое иногда трудно сразу остановить из-за особенностей кровоснабжения этой области, наличия венозных сплетений. Перинеотомия является мерой сохранения клитора в тех случаях, когда имеется риск разрыва.

Осмотр родовых путей и зашивание разрывов проводится по следующей схеме:
• Операция проводится на родильной кровати в родильном зале или в малой операционной.
• Условия полной стерильности: обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором, стерильная подкладная и бахилы, стерильная простыня вокруг операционного поля, обработка операционного поля йодинолом. Врач в стерильной маске, шапочке, халате (под халатом пластиковый или резиновый фартук). Руки обработаны стерильно в стерильных перчатках. Обезболивание общее или местное. Акушерка подготавливает женщину, ассистирует врачу, подает инструменты. В отсутствие врача акушерка обязана выполнить осмотр и зашивание разрывов.

Набор инструментов: зеркало и подъемник, два окончатых зажима, корнцанг, пинцеты короткие - анатомический, хирургический (для кожи), длинный — для манипуляций акушерки или операционной сестры, ножницы для врача и акушерки, иглодержатель, иглы, шприц, шовный материал (шелк, кетгут или современные полусинтетические материалы (викрил, дексон и др.) с атравматической иглой). Шприц, емкости для новокаина, спирта, йода, сами растворы, ватно-марлевые тампоны, палочки с ватой, катетер.

• Сначала проводится обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия в области промежности и разрывов вульвы (например, 0,25% новокаином — от 40 до 100 мл).
• После обезболивания вводятся зеркала, проводится осмотр шейки при помощи окончатых зажимов, удаление сгустков крови и зашивается шейка. Потом восстанавливается влагалище, формируется задняя спайка, зашиваются мышцы промежности (все ткани, кроме кожи, зашиваются кетгутом). Затем шелком зашивается кожа (в одну сторону игла проходит через кожу и подкожную клетчатку, а обратно зашивается только край кожи). На коже обычно бывает три шва. Перед зашиванием кожи и после проводится обработка йодом.
• Зашивание разрывов вульвы. Катетеризация мочевого пузыря.
Необходимо рассказать женщине о характере швов, сколько съемных швов и о правилах послеродовой реабилитации.
После зашивания промежности рекомендуется не садиться 2 недели, бесшлаковая диета, соблюдать гигиену, воздержаться от дефекации до 4-го дня, подмываться после туалета. Рекомендуется обработка швов, которую проводит акушерка (перекись водорода, просушивание швов и обработка раны 5% раствором перманганата калия). Швы снимают на 5-е сутки. Ультрафиолетовое облучение области швов способствует эпителизации, обладает бактерицидным действием.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

По данным различных авторов, частота разрывов шейки матки при родах колеблется в широких пределах - от 3 до 60%, причем у первородящих они наблюдаются в четыре раза чаще, чем у повторнородящих.

Акушерские свищи.

Мочеполовые и кишечновлагалищные свищи возникают при патологических родах в результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов и прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Вначале наступает ишемия сдавленных тканей, в последующем развивается их некроз.

Обычно сдавление мягких тканей с образованием свища наблюдается при узком тазе, аномалиях вставления и предлежания, крупном плоде, особенно при затяжном течении родов и длительном безводном периоде. Насильственные свищи возникают вследствие повреждений влагалища, мочевых путей и прямой кишки при родоразрешающих операциях, чаще всего при соскальзывании инструментов (акушерские щипцы, перфоратор и др.) с предлежащей части.

При акушерских свищах наблюдается недержание мочи или выхождение газов и кала через влагалище. При исследовании в зеркалах обнаруживается свищевое отверстие. При неясности диагноза наполняют мочевой пузырь дезинфицирующим раствором, применяют цистоскопию и другие специальные методы исследования.

Лечение оперативное через 3-4 месяца после родов. При свищах возникших от ранения инструментами при отсутствии некроза тканей, операцию производят непосредственно после родов.

2. Интерпретируйте общий анализ мочи беременной:

Цвет – с/ желтый;

Уд./ вес – 1002;

Белок – 0,99 г/л.

Ответ: Гипостенурия (норма 1015-1025), протеинурия.

3. Беременная С., 21 год, поступила с началом родовой деятельности. На основании наружного и внутреннего акушерского исследования выставлен диагноз: «Беременность 38-39 недель. I период родов. 3адний вид лицевого предлежания». Наиболее вероятная тактика?

Ответ:

· Если шейка матки раскрыта полностью – абсолютное показание к кесареву сечению

· Если шейка матки раскрыта не полностью, следить за опусканием головки, поворотом ее и прогрессом родов в течение 1 часа, если есть признаки абсолютно клинического таза – кесарево сечение.

· Если плод мертвый - краниотомия

· Если врач не владеет краниотомией – кесарево сечение.

Билет № 30

 

Абсолютные

· Предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

· Предшествующий разрыв матки.

· Неполноценность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.

· Более чем один рубец на матке после кесарева сечения (отсутствие на указание успешных вагинальных родов после кесарева сечения).

· Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути.

· Отказ пациентки.

Относительные

· Более чем один рубец на матке после кесарева сечения (возможность вагинальных родов рассматривается только в случаях, когда данным родам предшествовало не более 2 кесаревых сечений, и в анамнезе пациентки имеется указание на хотя бы одни успешные вагинальные роды).

· Предшествующее кесарево сечение менее 2-х лет назад.

· Предполагаемый вес плода > 4000 г.

· Неизвестный тип разреза на матке.

· Тазовое предлежание плода.

· Многоплодная беременность.

Ведение беременности

· Врачи ПМСП должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.

· Врачи ПМСП, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке.

· Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.

· Дородовая консультация специалиста – акушера-гинеколога обязательна.

· Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные