Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях

Продвигаясь по родовым путям тазовым концом кпереди, плод, как и при головных предлежаниях, совершает ряд посту­пательных и вращательных движений.

Основным ориентиром при тазовых предлежаниях является ягодичная межвертильная линия (linea intertrochanterica), как стреловидный шов при головных предлежаниях. Выделяется ряд моментов биомеханизма родов.

1.Вставление ягодиц в малый таз и про­движение по родовому каналу начинается с то­го. что ягодичной линией плод в одном из косых размеров таза женщины вступает в малый таз. Далее тазовый конец проходит в полость малого таза ягодичной линией в левом косом размере таза женщины при первой позиции и в правом косом при второй позиции, спинкой больше кпереди при переднем виде или кзади при заднем виде. При заднем виде спинка, обращенная кзади, обычно поворачивается кпереди, и образуется передний вид. В процессе схваток ягодицы опускаются все ниже и глубже встав­ляются в малый таз, причем передняя ягодица опус­кается ниже задней и является ведущей точкой, как и малый родничок при затылочном вставлении. На ней впослед­ствии образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц совершается в полости таза таким образом, что на дне таза ягодичная борозда расположена уже в прямом размере, передняя ягодица подходит к лону, а задняя уходит к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц происходит после фиксации передней ягодицы областью под­вздошной кости (точка фиксации между трохантером и краем подвздошной кости) под лонной дугой. Вокруг этой точки фик­сации первой прорезывается передняя ягодица, затем задняя, и таким образом рождается тазовый конец. В процессе этого по­звоночник плода делает сильный боковой изгиб соответственно проводной оси таза женщины. При смешанном ягодичном предлежании вместе с прорезывающимися ягодицами рождаются ножки, при чисто ягодичном они идут позже, уже после рожде­ния туловища от пупка и выше. Вслед за ягодицами быстро ро­ждается туловище до пупка, поворачиваясь спинкой кпереди. При этом ягодицы, рождаясь в прямом размере ягодичной лини­ей, поворачиваются в косое положение (при первой позиции в левое, при второй - в правое) и устанавливаются в поперечном размере. Затем плод рождается до нижнего угла передней ло­патки, снова постепенно поворачиваясь при первой позиции в левый, а при второй - в правый косой размер. Вместе с грудкой рождается ручка.

4. Рождение плечевого пояса, внутренний поворот и сгибание головки совершаются почти одновременно. Плечевой пояс проделывает те же движения, что и при головных предлежаниях, проходя своим поперечным раз­мером по тем же размерам таза женщины, по которым проходи­ли ягодицы, - вставляясь этим размером в поперечный размер входа в малый таз, переходя в его полости через один из косых размеров и устанавливаясь в прямом размере выхода. Под сим­физом показывается переднее плечико и фиксируется у лонной дуги, затем первым рождается над промежностью заднее плечи­ко. В этот момент головка находится на дне таза в одном из его косых размеров, противоположном вставлению ягодиц (при первой позиции - в правом косом, при второй - в левом). Затем, оставаясь в состоянии сгибания и совершая внутренний пово­рот, устанавливается в прямом размере выхода из таза своим стреловидным швом.

5.Рождение головки происходит в согнутом поло­жении. Подзатылочной ямкой (точка фиксации) она фиксирует­ся под лонной дугой, после чего постепенно рождаются подбородок, лицо, лоб, темя и затылок. Таким образом, при тазовых предлежаниях головка прорезывается окружностью, соответст­вующей ее малому косому размеру

В связи с быстрым прохождением головки через костное кольцо таза она сохраняет округлую форму, и родовая опухоль на ней не образуется, родовая опухоль при тазовых предлежаниях формируется на одной из ягодиц (левой - при первой позиции и правой - при второй) и половых органах, а при ножных - на передней ножке (которая рождается первой).

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях подобен та­ковому при ягодичных. При полном раскрытии шейки матки вслед за ножкой рождаются ягодицы, и далее биомеханизм со­вершается по изложенному варианту.

Пособие по Цовьянову I.
Цель: сохранение до конца родов физиологического членорасположения, присущего для плода при чисто ягодичном предлежании. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Врач-акушер располагает руки так, чтобы большие пальцы охватывали бедра плода и прижимали их к туловищу. Остальные пальцы врача-акушера располагают а крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигают в направлении к задней спайке. Когда туловище ребенка роится до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы переднее плечико легче подошло под лонную дугу матери и не произошло запрокидывание ручек. После образования точки фиксации между верхней третью плеча и нижним краем лонного сочленения, туловище ребенка направляют вверх, и тогда ад промежностью появляется задняя ручка. Для дальнейшего выведения головки акушер направляет ягодицы на себя и верху. После этого головка рождается самостоятельно.

Ведение родов при ножных предлежаниях по пособию Цовьянова II способствует тому, что ножки плода сдерживаются во влагалище для переведения ножного предлежания в смешанное. Это пособие препятствует выпадению пуповины и ножек до полного открытия. Для этого пособия на промежность накладывают пеленку. Как только ножки плода рождаются во влагалище, врач-акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растягиваются.

Обе ножки вместе с ягодицами сильно давят на крестцово-маточные нервные сплетения, вызывают усиление родовой деятельности, в результате чего происходит полное раскрытие зева шейки матки. Противодействие следует прекратить тогда, когда имеется выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, подъем контракционного пальца на ширину пяти пальцев выше лобка, полное (на 10—12 см) раскрытие маточного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание ножек с боковых сторон ладони или пеленки. Плод, не встречая преграды при следующей схватке, быстро продвигается родовыми путями и сразу рождается.

Этот способ может быть использован и при смешанных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза. Если при оказании пособия по Цовьянову II при чисто ягодичном или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки.

Классическое ручное пособие для освобождения ручек и головки плода. Это пособие проводится с целью рождения плечевого пояса и головки плода благодаря ручной помощи врача-акушера, согласно биомеханизму родов при тазовом вставлении плода. Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке матери. Указательный и средний пальцы акушер вводит через половую щель во влагалище со стороны спинки плода, продвигает их по плечику до локтевого сгиба и надавливает на него, выводит ручку «омывательными или умывающими движениями», скользя ею по личику и грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180°, так что передняя ручка плода становится задней. При повороте затылок плода должен пройти под симфизом. Затем выводится вторая ручка плода.

Следующий этап пособия - выведение головки плода способом Морисо-Левре-Лашапелль. Во влагалище вводится кисть руки акушера. Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Средним пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении, указательный и безымянный пальцы упираются в верхнюю челюсть. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Производят тракции наружной рукой сначала вниз на себя до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобиком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, носик, лобик (лицо) и, наконец, теменные бугры.

В родах при тазовом предлежании через естественные родовые пути обязательно проводится перинеотомия. При рождении ребенка в заднем виде вероятно застревание подбородка у верхнего края лона, поэтому роды должны быть в переднем виде.
Ведение послеродового периода, уход за родильницей и новорожденным - как после обычных родов.
В прежние времена при ножном предлежании в целях профилактики выпадения ножек и пуповины применялся кольпейринтер - резиновый баллон, который заполняли 300 мл стерильного раствора. Правой рукой производилось влагалищное исследование, левой рукой вводился во влагалище при помощи корнцанга стерильный кольпейринтер, который через трубочку заполнялся жидкостью. На трубочку накладывался зажим. Кольпейринтер способствовал переходу ножного предлежания в смешанное, препятствовал рождению ножек до полного открытия.

Извлечение плода за тазовый конец. Показаниями для производства операции извлечения плода за тазовый конец являются:
1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины).
2. Экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и т. д.).
3. Внезапная гипоксия плода.
4. Извлечение плода за тазовый конец выполняется после операции классического поворота плода на ножку.
Условиями для извлечения плода за тазовый конец являются:
•полное раскрытие маточного зева;
•соответствие размеров плода (головки) и таза матери;
•отсутствие плодного пузыря.

В некоторых случаях возможно производство данной операции при мертвом плоде, если имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роженицы.
• Гидроцефалия является противопоказанием для извлечения последующей головки. В этом случае, во избежание тяжелых повреждений родовых путей матери, показана своевременная перфорация головки.
Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных операций подготовки. Техника операции включает четыре этапа.

Первый этап — врач-акушер захватывает предлежащую ножку плода всей рукой за голень, причем большой палец располагается вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывают ножку спереди. Тракцию производят вниз. По мере появления бедра из половой щели его захватывают таким же образом второй рукой, руки передвигая все время поближе к половой щели. Из-под лона рождается паховый сгиб и переденеверхняя ость подвздошной кости, а подвздошная кость подходит под симфиз, образуя точку фиксации для прорезывающейся задней ягодицы плода. Переднее бедро поднимают круто кверху и в сторону; над промежностью рождается задняя ягодица. Заднюю ножку извлекать не следует, так как она помогает расширять половые пути; через небольшой промежуток времени она родится сама. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальные охватывают бедра и тазовые кости.
Нельзя захватывать область живота, так как при этом легко травмируются внутренние органы. Следующими тракциями вниз и на себя извлекают туловище до пупочного кольца.

Второй этап — извлечение плода от пупка до нижнего угла передней лопатки. Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому все последующие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 минут. Туловище рождается в косом размере, спинкой кверху.
Третий этап — освобождение ручек. Как только из-под лона появится передняя лопатка, приступают к извлечению ручек.
Четвертый этап — освобождение последующей головки. Выведение головки производят как при классическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.
При полном ножном предлежании извлечение начинают с захватывания ножек одноименными руками. Руки врача-акушера постепенно перемещаются на бедра и на таз плода. Туловище, руки и головку извлекают так же, как это было описано.
Извлечение за ягодицы производят тогда, когда низведение ножки уже невозможно.

Техника извлечения. Указательный палец руки (лучше одноименный с позицией плода) вводят со стороны спинки в передний паховый сгиб. Тракцию ведут вниз, ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Двумя пальцами легче производить извлечение. После нескольких тракции ягодицы рождаются, и ножки выпадают самостоятельно. Туловище и головку извлекают описанным выше способом.
Операция извлечения плода за тазовый конец травматична для плода и матери.
У матери при этой операции возникают такие повреждения: разрыв шейки матки, промежности, иногда повреждение сочленений малого таза.
У плода могут возникнуть различные повреждения в области нижних и верхних конечностей, туловища и головки. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют повреждения головки, сопровождающиеся переломом костей черепа, кровоизлиянием в мозг.
В настоящее время эта операция крайне ограничена из-за осложнений у плода и матери.

 

2. Интерпретируйте результат УЗИ беременной:

В полости матки один плод в головном предлежании, размеры плода соответствуют 32-33 неделям. Регистрируются дыхательная и двигательная активность плода. Лёгкие плода «переходной» эхо-структуры. Плацента по передней стенке матки, 1 степени зрелости.

Ответ: Беременность 32-33 недели. Показатели в норме.

Когда хориальная пластина становится волнистой, а в ткани появляются эхогенные включения, определяют 1 степень зрелости плаценты. Она допустима между 27 и 34 неделей

Изучение эхогенности лежит в основе оценки зрелости лёгких плода, которая проводится при сравнении эхоструктуры лёгких и его печени:

* если эхоструктура лёгких темнее печени - лёгкие считаются „незрелыми” (высокий риск СДР новорожденного);

* если эхоструктура лёгких и печени одинаковы – лёгкие считаются „дозревающими” (риск СДР 50%);

* если эхоструктура лёгких светлее печени – лёгкие считаются „зрелыми” (нет риска СДР).

 

3. Беременность 36-37 недель. Головка плода над входом в малый таз. Незначительные кровянистые выделения из половых путей (общая потеря крови за 8 часов в пределах 100,0 мл). Началась родовая деятельность: схватки через 5 минут, в паузах матка расслаблена, безболезненная. Сердцебиение плода 136 ударов/минуту, ясное, ритмичное. Влагалище без изменений. Шейка матки длиной до 2,0 см, шеечный канал закрыт. В правом своде пастозность.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ:Беременность 36-37 недель, предлежание плаценты (пастозность).

Тактика: Для уточнения диагноза УЗИ.
Кесарево сечение [не срочное] (далее КС).

Протокол исследования:

1. Анамнез. 2. Пальпация матки и выслушивание серд. ритмов плода. 3. Осмотр наружн. Половых Органов и опр-е хар-ра кровяных выделений. 4.УЗИ. 5. Осмотр ШМ с помощью зеркал. 6. Влагал.иссл-е – только в конце беременности и родах, бережно, при готовой операционной.

Ведение родов при неполном ПП (предлежание плаценты) через естественные родовые пути возможно если:

· Родовая деятельность хорошая.

· Имеется головное предлежание.

· Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери

При полном ПП (предлежании плаценты) роды невозможны через естественные родовые пути и следовательно, метод родоразрешения – кесарево сечение.

 

Билет № 28

 

1. Причины клинического узкого таза. Признаки клинически узкого таза. Методы диагностики. Тактика. Определение показаний для оперативного родоразрешения. Осложнения со стороны матери и плода.

ПРОТОКОЛ

Клинически узкий таз

Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

Сужение выхода таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

К клиническому узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего.

Причины:

-Небольшая степень сужения и размеры плода 3600,0 и более.

-Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших сужениях таза.

-Крупные размеры плода 4000,0 и более при нормальных размерах таза.

-Резкие анатомические сужения таза.

Клинический диагноз ставится при полном открытии во втором периоде родов на основании:

-Длительное стояние головки над входом в малый таз, прижатой головки или головка в широкой части малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.

-Отсутствие продвижения головки в течение 30 минут в одной плоскости.

-Большая родовая опухоль.

-Симптом Вастена положительный.

-Нарушение мочеиспускания.

-Отечность краев маточного зева и наружных половых органов

-Перерастяжение нижнего сегмента при пальпации.

-Высокое стояние контракционного кольца.

 

Признак Вастена

А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки);

Б - вровень (незначительное несоответствие);

В - положительный (явное несоответствие).

Осложнения:

-преждевременный и ранний разрыв плодных оболочек и выпадение мелких частей плода;

-аномалии родовой деятельности;

-хориоамнионит в родах;

-ПОНРП;

-гипоксия и внутричерепная травма плода;

-растяжение и разрыв лонного сочленения;

-перерастяжение нижнего сегмента матки разрыв матки;

-Сдавление мягких тканей предлежащей головкой плода, приводящей к возникновению моче -половых и прямокишечно-влагалищных свищей;

-кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах родов.

Тактика ведения:

Обязательным условием является отсутствие продвижения головки в течение 30 минут в одной плоскости.

При установлении диагноза клинический узкий таз показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке при живом плоде, если головка плода находиться: прижата ко входу в малый таз, в плоскости входа в малый таз в широкой части малого таза.

-при интранатальной гибели плода показана краниотомия;

-если персонал не владеет краниотомией показано кесарево сечение;

-вакуум и акушерские щипцы противопоказаны.

 

2. Какому сроку беременности соответствует данный результат ХГЧ:

ХГЧ - 6 000 МЕ/мл. Ответ: 3-5 неделя.

Беременные женщины:Срок беременности, от зачатия	Уровень ХГЧ, мЕд/мл
1 - 2 недели	25 - 156
2 - 3 недели	101 - 4870
3 - 4 недели	1110 - 31500
4 - 5 недель	2560 - 82300
5 - 6 недель	23100 - 151000
6 - 7 недель	27300 - 233000
7 - 11 недель	20900 - 291000
11 - 16 недель	6140 - 103000
16 - 21 неделя	4720 - 80100
21 - 39 недель	2700 - 78100

 

3. Преждевременные роды при сроке беременности 31 недель. Поперечное положение плода. Раскрытие шейки на 5,0 см. Половина внутреннего зева занята оболочками плода, другая половина – плацентарной тканью. Сильное кровотечение. Угрожаемое состояние плода. Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Беременность 31 недель. 1 период родов. Поперечное положение плода. Неполное предлежание плаценты. Экстренное кесарево сечение.

Билет № 29

 

1. Разрывы влагалища, клитора, шейки матки. Клиническая картина, диагностика, лечение. Методы ушивания разрывов, ликвидация гематом. Травмы смежных органов: мочевого пузыря, прямой кишки (принципы коррекции).

Разрывы влагалища чаще всего бывают в нижней трети, где их легко восстановить. Причины те же, что и разрывов промежности.

Причины разрывов промежности:
• высокая промежность, недостаточная эластичность промежности вследствие старых рубцов;
• нарушение трофики тканей;
• патология биомеханизма родов при узком тазе;
• перерастяжение промежности при крупной головке, раз-гибательных вставлениях, при широких плечиках;
• стремительные, штурмовые роды;
• сильное потуживание матери при прорезывании головки и плечиков;
• неправильное акушерское пособие.
Различают угрожающий и совершившийся разрывы. Признаками угрожающего разрыва является цианоз, побеление, истончение промежности. В этом случае необходимо выполнить перинеотомию.

Выделяют три степени разрыва промежности:
1- я степень — разрыв задней стенки влагалища, задней спайки и кожи промежности;
2- я степень — кроме вышеперечисленного имеется разрыв мышц промежности;
3- я степень — разрыв распространяется на сфинктер прямой кишки и даже прямую кишку.

Разрывы сводов восстанавливать трудно, и они вызывают больше осложнений. Разрывы вульвы:
• разрывы половых губ, как правило, легко восстанавливаются и проходят без осложнений;
• разрывы клитора, особенно с повреждением сфинктера уретры, требуют аккуратного восстановления. При сшивании сфинктера уретры требуется металлический катетер. Разрывы клитора могут вызвать очень сильное кровотечение, которое иногда трудно сразу остановить из-за особенностей кровоснабжения этой области, наличия венозных сплетений. Перинеотомия является мерой сохранения клитора в тех случаях, когда имеется риск разрыва.

Осмотр родовых путей и зашивание разрывов проводится по следующей схеме:
• Операция проводится на родильной кровати в родильном зале или в малой операционной.
• Условия полной стерильности: обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором, стерильная подкладная и бахилы, стерильная простыня вокруг операционного поля, обработка операционного поля йодинолом. Врач в стерильной маске, шапочке, халате (под халатом пластиковый или резиновый фартук). Руки обработаны стерильно в стерильных перчатках. Обезболивание общее или местное. Акушерка подготавливает женщину, ассистирует врачу, подает инструменты. В отсутствие врача акушерка обязана выполнить осмотр и зашивание разрывов.

Набор инструментов: зеркало и подъемник, два окончатых зажима, корнцанг, пинцеты короткие - анатомический, хирургический (для кожи), длинный — для манипуляций акушерки или операционной сестры, ножницы для врача и акушерки, иглодержатель, иглы, шприц, шовный материал (шелк, кетгут или современные полусинтетические материалы (викрил, дексон и др.) с атравматической иглой). Шприц, емкости для новокаина, спирта, йода, сами растворы, ватно-марлевые тампоны, палочки с ватой, катетер.

• Сначала проводится обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия в области промежности и разрывов вульвы (например, 0,25% новокаином — от 40 до 100 мл).
• После обезболивания вводятся зеркала, проводится осмотр шейки при помощи окончатых зажимов, удаление сгустков крови и зашивается шейка. Потом восстанавливается влагалище, формируется задняя спайка, зашиваются мышцы промежности (все ткани, кроме кожи, зашиваются кетгутом). Затем шелком зашивается кожа (в одну сторону игла проходит через кожу и подкожную клетчатку, а обратно зашивается только край кожи). На коже обычно бывает три шва. Перед зашиванием кожи и после проводится обработка йодом.
• Зашивание разрывов вульвы. Катетеризация мочевого пузыря.
Необходимо рассказать женщине о характере швов, сколько съемных швов и о правилах послеродовой реабилитации.
После зашивания промежности рекомендуется не садиться 2 недели, бесшлаковая диета, соблюдать гигиену, воздержаться от дефекации до 4-го дня, подмываться после туалета. Рекомендуется обработка швов, которую проводит акушерка (перекись водорода, просушивание швов и обработка раны 5% раствором перманганата калия). Швы снимают на 5-е сутки. Ультрафиолетовое облучение области швов способствует эпителизации, обладает бактерицидным действием.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

По данным различных авторов, частота разрывов шейки матки при родах колеблется в широких пределах - от 3 до 60%, причем у первородящих они наблюдаются в четыре раза чаще, чем у повторнородящих.