Рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, особенности ведения беременности родов и послеродового периода.

Определение: Родоразрешение через естественные родовые пути после предыдущих хирургических вмешательств на матке.

Показания для госпитализации:

Плановая – наличие рубца на матке после кесарева сечения, срок беременности 37-38 недель

Экстренная - наличие родовой деятельности, дородового излития околоплодных вод, несостоятельности рубца на матке.

Факторы риска неполноценного рубца на матке

· корпоральное кесарево сечение - разрез вдоль матки, консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки;

· воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;

· аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;

· болевые ощущения в области рубца на матке.

· Расположение плаценты в области рубца.

Противопоказания к родам через влагалище после предыдущего кесарева сечения

Абсолютные

· Предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

· Предшествующий разрыв матки.

· Неполноценность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.

· Более чем один рубец на матке после кесарева сечения (отсутствие на указание успешных вагинальных родов после кесарева сечения).

· Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути.

· Отказ пациентки.

Относительные

· Более чем один рубец на матке после кесарева сечения (возможность вагинальных родов рассматривается только в случаях, когда данным родам предшествовало не более 2 кесаревых сечений, и в анамнезе пациентки имеется указание на хотя бы одни успешные вагинальные роды).

· Предшествующее кесарево сечение менее 2-х лет назад.

· Предполагаемый вес плода > 4000 г.

· Неизвестный тип разреза на матке.

· Тазовое предлежание плода.

· Многоплодная беременность.

Ведение беременности

· Врачи ПМСП должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.

· Врачи ПМСП, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке.

· Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.

· Дородовая консультация специалиста – акушера-гинеколога обязательна.

· Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.

· Должно быть письменно оформлено информированное согласие либо отказ пациентки от вагинальных родов.

· В период дородового наблюдения следует помнить, что в редких случаях разрыв матки у беременной женщины, имеющей рубец на матке, может произойти до начала родовой деятельности.

I период

· Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности (в учреждении госпитального типа, с круглосуточным доступом к анестезии и возможностью, в случае возникновения неотложной ситуации, провести кесарево сечение не позднее, чем через 15 минут).

· при поступлении следует внимательно изучить все записи о предшествовавших хирургических вмешательствах, а также провести оценку на наличие относительных противопоказаний.

· обязательное ведение партограммы.

· установить систему для внутривенных вливаний.

· роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с использованием постоянного кардиомониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода (частота пульса, АД, температуры тела, частоты сокращений матки, сердцебиения плода).

· родостимуляция окситоцином не противопоказана. должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации и учета всех акушерских факторов риска.

· Простагландины не используются из-за более высокой опасности осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином.

· Медикаментозное обезболивание родов проводится согласно местным протоколам.

II перио д. Влагалищные родоразрешающие операции (выходные акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) проводятся по обычным акушерским показаниям.

III период. Последовый период ведется активно.Ручное обследование полости матки – по обычным показаниям (при наличии дефекта последа, при наличии послеродового кровотечения - мануальное обследование рубца на матке с целью исключения разрыва). Рутинно не проводится.

Послеродовый период. Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, АД, контроль выделений). Повышенная бдительность в течение первого часа после родов.

Показание для срочной лапаротомии:

 

- признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки:

· внезапное ухудшение состояния плода; на которое указывают значительные децелерации частоты сердечных сокращений плода или брадикардия; · напряженность в надлобковой области; · кровянистые выделения из половых путей; · острые боли в области рубца вне схватки; · остановка родовой деятельности и симптомы гиповолемического шока.

Принципы оперативного лечения при разрыве матки:
по возможности консервативная тактика – органосохраняющий объем.

Индикаторы эффективности лечения:

· рождение живого доношенного плода.

· отсутствие осложнений послеродового периода.

 

2. Интерпретируйте результат УЗИ органов малого таза:

Матка увеличена до 22 недель беременности, полость заполнена неоднородным эхопозитивным содержимым с большим количеством мелких округлых анэхогенных включений. В проекции обоих яичников визуализируются многокамерные анэхогенные тонкостенные включения размерами справа: 6,5x4,9x5,3 см, слева: 5,9x4,8x3,8 см. Свободной жидкости в малом тазу нет.

Ответ: Гестационная трофобластическая болезнь. Пузырный занос.

 

3.Роды 1 срочные, двойня. Первый плод только что родился, второй плод в поперечном положении, плодный пузырь цел. Сердцебиение плода 140 ударов/минуту.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?