II степень (сегментарная дистопия матки)

 

Вторая, более тяжелая, степень нарушения координации сокращений матки в родах возникает либо самостоятельно, как вариант, если исходные вегетативные нарушения более глубокие, или является усугублением предыдущей степени при нерациональном ведении родов или попытке применения непоказанной родостимуляции.

Нередко эта патология развивается при наличии значительного механического препятствия в родах (клинически узкий таз).

Эту форму гипертонической дисфункции можно рассматривать как более тяжелую форму нарушения нейрогенной и миогенной регуляции сокращения матки.

«Водитель ритма» смещается по вертикали на границу нижнего сегмента. Вместо релаксации возникает сегментарный спазм круговых мышц нижнего сегмента и(или) области внутреннего зева по типу длительного тонического напряжения.

Несмотря на длительную родовую деятельность (8—10 ч и более), шейка матки остается плотной, длинной, внутренний зев определяется в виде плотного валика. Шеечный канал и влагалищная часть шейки матки имеют неодинаковую длину с разницей в 1—2 см, что свидетельствует об отсутствии необходимого развертывания нижнего сегмента.

Из-за спастически сокращенного внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки, в который не вошла надвлагалищная часть шейки матки, предлежащая часть долго остается подвижной над входом малого таза.

Базальный тонус миометрия высокий (14— 20 мм рт. ст.), стенки матки (или ее отдельные участки) находятся в состоянии гипертонуса. Внутриамниотическое давление в отдельные (судорожные) схватки, когда 2—3 маточных цикла сливаются в тетанический комплекс, может повыситься на 2—3 мм рт. ст. выше нормальных значений, в результате чего может произойти эмболия околоплодными водами.

Градиент давления может измениться и в другую сторону, что вызовет не менее тяжелое осложнение — преждевременную отслойку плаценты. Дискоординация родовой деятельности остается ведущей причиной этого осложнения (за исключением гестоза, при котором преждевременная отслойка плаценты является следствием образования антител к плаценте).

Излитие околоплодных вод не изменяет спастического характера схваток. Нередко разрыв плодных оболочек остается незамеченным из-за отсутствия передних вод. Амнион буквально натянут на головке плода и плотно соединен с децидуальной тканью нижнего сегмента матки. Не сразу можно определить целостность плодного пузыря или его отсутствие.

От дискоординации I степени сегментарная дистоция отличается преобладанием спазма не только в области внутреннего зева, но и в вышележащих отделах матки.

Гиперстимуляция сократительной активности мышц внутреннего зева матки, образование контракционного кольца на границе нижнего сегмента и тела матки могут вызвать так называемую свисающую дистоцию шейки матки. Последняя характеризуется тем, что можно насильственно растянуть наружный зев, шейку матки, а внутренний зев сохраняется в виде спастического кольца. Возникает и постепенно нарастает отек шейки, влагалища, промежности, как это наблюдается при угрозе разрыва матки.

Дискоординация родовой деятельности такого типа может симулировать картину клинически узкого таза. Матка плотно охватывает плод, принимает форму вытянутого овоида или форму «песочных часов». Головка плода разгибается, биомеханизм родов принимает патологические формы.

Схватки носят не только спастический, но временами тетанический характер, нарушается автоматический ритм схваток. Их частота, продолжительность, сила — неравномерные. Отдельные схватки наслаиваются друг на друга, вызывая ощущение непрекращающейся тупой боли.

Обращают на себя внимание ярко выраженные симптомы вегетативной дисфункции, которые быстро проходят по окончанию родов.

Роженица ведет себя беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечаются рвота, повышенная потливость, довольно быстро повышается температура тела (38,5—39,0 °С), возникает тахикардия (90—100 уд/мин). Артериальное давление повышается, может иметь место выраженная сосудистая дистония. Язык сухой, обложен белым налетом. Характерна олигурия или даже парадоксальная ишурия (по катетеру мочи много). При проходимом мочеиспускательном канале и полной соразмерности плода и таза роженицы прекращается самостоятельное мочеиспускание. В анализах мочи обнаруживают эритроциты, лейкоциты, в крови — гипергликемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, признаки остроразвивающегося ДВС-синдрома.

При сегментарной дистоции может произойти разрыв матки, разрыв шейки матки III степени с переходом на нижний сегмент матки. Такие неполные разрывы шейки матки можно диагностировать, пальпируя или осматривая шейку матки со стороны шеечного канала, так как со стороны влагалища разрыв шейки матки может не доходить до нижнего сегмента ее. Возобновляющееся маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием нераспознанного неполного разрыва стенки матки чуть выше внутреннего зева.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание повышение тонуса мышц тазового дна, узкое влагалище (сокращение круговых мышц).

Края шейки матки остаются толстыми, плотными, неравномерными, плохо растяжимыми. Во время схватки шейка еще более уплотняется (симптом Шиккеле). В родах нередко имеют место кровянистые выделения, вызванные разрывами шейки, надрывами стенок матки, а также преждевременной отслойкой плаценты.

При неадекватной терапии или попытке провести стимуляцию родов (когда ошибочно диагностируют слабость вместо дискоординации родовой деятельности) у роженицы могут возникнуть очень тяжелые осложнения, вплоть до развития родового шока (что, впрочем, в наше время практически уже не встречается).

Осложнения, возникающие у плода, обусловлены не только нарушением МПК, гипоксией, но также так называемым шнурующим сдавлением на уровне шеи плода или в области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. В англоамериканской литературе указанное воздействие на плод обозначено термином «constrictor ring» — «спастическое кольцо».

Спастическую сегментарную дистоцию следует отличать от кольца Бандля, возникающего при угрозе разрыва матки при узком тазе. Кольцо Бандля — это граница между телом и нижним сегментом матки. Спастическое кольцо может образоваться на уровне нижнего сегмента.

Сегментарная дистоция сопровождается очаговой ишемией матки. При наличии в этом месте миоматозного узла может произойти некроз.

При ведении родов, осложненных сегментарной дистоцией, необходимо особое внимание уделять хронометрии схваток, КТГ-контролю за сердцебиением плода в процессе родов.

Спастическая дистоция, гипертонус миометрия, частые и длительные схватки вызывают переполнение межворсинчатых пространств венозной кровью при сниженном артериальном притоке.

Первоначально нарушения частично компенсируются за счет гипертензии, возрастания ЧСС, увеличения минутного сердечного объема. У плода развивается умеренная, а затем выраженная тахикардия (180 уд/мин и более), сменяющаяся умеренной и тяжелой брадикардией (менее 100 уд/мин), аритмией.

Наличие аритмичного сердцебиения плода и изменение звучности тонов (приглушенность, металлическое звучание, глухость) указывают на необходимость немедленного родоразрешения. Однако эти признаки следует отнести к запоздалым.

Постоянный кардиомониторный контроль в родах позволяет выявить ранние и поздние децелерации, появляющиеся в ответ на дискоординированные схватки.

Введение глюкозы, витаминов не оказывает положительного действия на плод, так как этот вид нарушения сердечной деятельности связан не только с биохимическими изменениями крови и гипоксией, а с механическими сдавлениями головки и шеи спастическим сегментарным кольцом матки.

Сочетанное повреждающее воздействие на плод оказывают гипоксия, ацидоз, метаболические расстройства в сочетании с механическим длительным сдавлением. Развиваются многочисленные токсические повреждения нервной, эндокринной системы, паренхиматозных органов плода. В крови матери накапливаются продукты паракоагуляции, протеолиза, свободный гистамин и др., проникающие через микроканалы плаценты к плоду.

Установлено, что при данной патологии в крови у новорожденных увеличено содержание ацетилхолина и норадреналина. Не исключено, что это является одной из причин расстройства дыхательных движений у новорожденного. Повышение в крови медиаторов вегетативной нервной системы вызывает зияние голосовой щели у плода и глубокие дыхательные движения, что может явиться причиной аспирации околоплодных вод, часто загрязненных примесью мекония.

Высокий уровень ацетилхолина в крови плода обусловливает повышенную секрецию бронхов и легочной ткани, развитие респираторного дистресс-синдрома.

В патогенезе дыхательной недостаточности у новорожденного имеют значение нарушения микроциркуляции легких плода при сдавлении грудной клетки спастически сокращенным маточным кольцом. Расстройства гемодинамики, недостаточная перфузия альвеол приводят к разрушению сурфактанта — вещества, от которого зависит сила поверхностного натяжения в альвеолах. Возникают ателектазы, повышение альвеолярной проницаемости, отек легких и гиалиновые мембраны.

Но чаще всего у ребенка, родившегося в условиях спастической сегментарной дистоции, развиваются ишемически-гипоксические и травматические повреждения ЦНС, вещества мозга, внутричерепные кровоизлияния.

Последние недели внутриутробного развития мозга плода характеризуется формированием защитных механизмов от механических перегрузок, которые испытывает плод в процессе рождения. Перестройка происходит в сосудистой системе мозга плода. Формируются и артериовенозные анастомозы, играющие важную роль в перераспределении кровотока при механическом сдавлении головки плода.

Гипоксически-травматические повреждения ЦНС плода опасны не только возникновением внутричерепных, субарахноидальных, субдуральных кровоизлияний, но и поражением вещества мозга на клеточном уровне. Мозговой ствол является основным распределителем мозгового кровотока через адренергические и холинергические волокна, иннервирующие сосуды спинного и головного мозга.

Асфиксия и длительное сдавление шеи (или головки) плода первоначально вызывает увеличение кровотока в спинном мозге и в мозговом стволе (именно эти зоны являются наиболее жизненно важными). Затем белое вещество и кора большого мозга подвергаются ишемическому воздействию. Происходит разобщение нейронов, нарушение коррелятивных связей, метаболизма. мозга. В одних структурах мозга наступает снижение кровотока, в других — нарушение обмена.

Когда исчерпываются механизмы самозащиты, наступают необратимые изменения клеток мозга. И тогда не самым худшим исходом родов является интранатальная смерть плода, нежели рождение ребенка, который станет глубоким инвалидом с детства.

Из-за чрезмерных механических перегрузок при дискоординированных схватках могут происходить травмы спинного мозга. Особенно часто поражается шейный отдел и позвоночные артерии. Сегментарная дистоция матки, приходящаяся на поясничный отдел плода, может вызвать длительное сдавление пупочного кольца и надпочечников плода. Образуются очаги кровоизлияния в позвоночный канал плода, повреждение нервных сплетений с последующими парезами, параличами верхних и нижних конечностей.