Разрез передней брюшной стенки

 

В настоящее время методом выбора чревосечения при кесаревом сечении считают поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю (рис. 25.2). Этот разрез обеспечивает достаточный оперативный доступ, составляя 13—14 см.

Нижнесрединный доступ (рис. 25.2, б) используют реже, в основном в экстренных ситуациях при кровотечении, эклампсии, разрыве матки, прогрессирующей гипоксии плода. Это обусловливает необходимость быстрого вхождения в брюшную полость.

Преимуществом поперечного надлобкового разреза является то, что апоневроз и брюшину рассекают во взаимно перпендикулярных направлениях, после операции наблюдается менее выраженная реакция брюшины, больные раньше встают, рубец на передней брюшной стенке более прочный. Отмечено, что при нижнесрединном чревосечении расхождение послеоперационной раны наблюдается в 8 раз чаще, чем при поперечном.

 

Рис. 25.2. Виды разрезов передней брюшной стенки.

а — поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю;

Б — нижнесрединный разрез.

Рис. 25.3. Схема разреза на коже при чревосечении в модификации Жоэля-Кохена.

I—линия, соединяющая верхние передние подвздошные ости; II — линия разреза на коже.

 

В качестве одного из вариантов может быть использовано чревосечение в модификации Жоэля-Кохена. При этом производят поверхностный поперечный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости (рис. 25.3). Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчатке по средней линии, одномоментно надсекая апоневроз, который затем рассекают ножницами в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота в стороны по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают тупым путем указательными пальцами в поперечном направлении во избежание травмы мочевого пузыря.

Разрез по Жоэлю-Кохену отличается от общепринятого поперечного разреза тем, что его производят выше и по прямой линии (поверхностная надчревная и наружная половая артерии не попадают в зону разреза), подкожную жировую клетчатку и мышцы разводят тупым путем, не требуется отслоения апоневроза от подлежащих мышц, брюшину вскрывают в поперечном направлении.

Однако можно выполнять поперечный надлобковый разрез в общепринятом месте (как по Пфанненштилю), а далее, сдвигаясь выше по направлению к пупку, вскрыть подлежащие ткани, как при разрезе по методике Жоэля-Кохена.

 

Разрез на матке

 

Методом выбора разреза на матке является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте.

Преимущества такого разреза по сравнению с корпоральным заключаются в следующем:

1. Меньшее травмирование и кровоточивость раны, так как нижний сегмент является малососудистой зоной по сравнению с телом матки. Мышечные пучки идут параллельно линии разреза, что позволяет их раздвигать.

2. Возможность выполнения герметичной перитонизации из-за легкого смещения пузырно-маточной складки.

3. Ниже вероятность инфицирования брюшной полости.

4. Более физиологичное заживление раны на матке, способствующее формированию более полноценного рубца.

5. Меньшая возможность расположения плаценты в области рубца при последующей беременности.

Локализация разреза в нижнем маточном сегменте должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо.

Чаще разрез на матке делают, вскрывая скальпелем нижний сегмент на протяжении 1—2 см и разводя его края в стороны тупым путем (рис. 25.4). Выпуклость разреза должна быть обращена вниз, вследствие чего края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, что предупреждает их травмирование.

 

Рис. 25.4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

А — поперечный разрез пузырно-маточной складки; б — поперечный разрез матки в нижнем сегменте, в — введение в поперечный разрез матки двух пальцев для расширения раны; г — разведение краев разреза в стороны для обеспечения беспрепятственного извлечения плода

 

В случае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки вскрытие ее полости можно осуществлять острым путем с направлением разреза дугообразно вверх (по методу Дерфлера).

В результате многочисленных исследований установлено, что расширение разреза на матке может быть с одинаковым успехом выполнено как тупым, так и острым путем, в связи с тем что не выявлено различий в частоте осложнений, во времени выполнения разреза, кровопотери и т. д.

В ряде случаев возникает необходимость выполнения корпорального кесарева сечения. Это следующие ситуации:

• наличие рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения;

• наличие обширного спаечного процесса в области нижнего маточного сегмента;

• выраженное варикозное расширение сосудов в области нижнего маточного сегмента;

• врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

• планируется последующее удаление матки;

• требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (тяжелое кровотечение, острая гипоксия плода, операция на мертвой или умирающей женщине).

Корпоральное кесарево сечение обладает одним, но весьма спорным преимуществом — быстротой выполнения. В остальном оно уступает кесареву сечению в нижнем маточном сегменте из-за более высокой частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, гинекологической заболеваемости, развития несостоятельного рубца на матке, спаечного процесса.