Правильное выполнение анатомических разрезов и распилов

Порядок выполнения внутреннего исследования определяется врачом. В большинстве случаев внутреннее исследование лучше начинать с вскрытия грудной и брюшной полостей. Затем производят вскрытие полости черепа и, при необходимости, послойное исследование мягких тканей туловища, шеи и конечностей, а также изучение позвоночного столба. Подобный порядок внутреннего исследования позволяет сэкономить время и освобождает врача от чисто технических манипуляций. Под контролем врача, согласно действующим Правилам, санитарами могут осуществляться разрезы и отсепаровка мягких тканей, распилы костей скелета и извлечение внутренних органов.

Разрез мягких тканей производят одним движением, и он должен проникать сквозь жировую клетчатку: на грудной клетке — до кости, а на животе — до брюшины. При рассечении мягких тканей следует избегать лишних разрезов и, по возможности, щадить тело трупа. Особое значение это имеет по отношению к тем частям трупа, которые при положении его в гробу остаются открытыми (лицо, шея, руки). При всех разрезах тщательно избегают сильного надавливания ножом на рассекаемую часть; не следует делать пилящих движений ножом взад и вперед. Разрез надо делать широким свободным движением в одном направлении к себе или слева направо. Только при таких условиях можно получить ровные поверхности разреза. Если по ходу разрезов встречаются те или иные повреждения, свищевые отверстия, хирургические разрезы, то направление анатомического разреза необходимо, если это возможно, изменить и обойти соответствующее место.

Основной разрез, рекомендуемый всеми современными руководствами, обладает определенными недостатками. Проходя от уровня щитовидного хряща до уровня лобка, этот разрез портит внешний вид шеи трупа и приходится принимать дополнительные меры, чтобы скрыть косметический дефект. Наличие видимого на шее разреза травмирующе действует на психику родных и близких покойного. Далеко не всегда удается скрыть шов применением косынок или высоких воротников. Иногда из него подтекает сукровичная жидкость. Кроме того, при основном разрезе затруднено обнажение плечевых суставов и боковых поверхностей грудной клетки. Учитывая эти недостатки, рекомендуется все вскрытия производить с применением Т-образных разрезов по Лешке или по Мак-Коллому и Меллори, которые почти не отличаются друг от друга и производятся двумя движениями. Первым разрезается кожа от одного плечевого сустава к другому. При разрезе по Лешке эта линия проходит ниже уровня ключиц, а при разрезе Мак-Коллома и Меллори совпадает с линией ключиц. Второй разрез проводят от центра первого вниз до лобка, обходя пупок слева. При этом кожа шеи остается неповрежденной и одновременно открывается свободный доступ к плечевым суставам, а также более широко обнажаются ребра.

Для вскрытия трупов молодых женщин с тем, чтобы они могли быть одеты в открытые платья, рекомендуется применять косметический разрез, выполняемый двумя движениями. Первый разрез проводят от левого плеча вниз дугообразно под молочными железами к правому плечевому суставу. Второй разрез ведется вниз к лону от центра первого. Молочные железы вместе с кожным лоскутом отсепаровывают и откидывают кверху.

Применение косметических разрезов создает у близких покойного впечатление невскрытого, одетого в обычную одежду тела, без всяких следов секционного вмешательства.

Для осмотра внутренней поверхности мягких тканей головы, шеи и лица следует отсепаровывать их по способу Томашко, где секционный разрез кожи проходит от левого плечевого сустава по боковой поверхности шеи в заушной области через центр теменных областей и далее спускается симметрично с правой стороны к плечевому суставу. При наличии у трупа облысения из косметических соображений этот разрез надо производить не через центр теменной области, а со смещением назад. Если волосы покойного длинные, то для производства разреза делается поперечный пробор. Разрез кожи головы лучше производить, держа нож лезвием не вниз, а вверх (разрезая кожу изнутри). При таком разрезе нож не тупится о кости, почти не перерезаются волосы и не требуется тщательный пробор.

Косметический распил свода черепа производится с сохранением в целости лобной кости. Одна линия распила располагается несколько кпереди от венечного шва до лобно-височных швов, другая линия выполняется под тупым углом к первой линии через височные кости чуть выше затылочного бугра. Циркулярная линия распила свода черепа чрезвычайно неудобна в косметическом отношении, так как на лбу остается поперечное вдавление в результате смещения отпиленной части лобной кости.

При извлечении органокомплекса грудной и брюшной полостей должно производиться максимальное щажение магистральных артерий (сонных и подвздошных) для последующей работы.

 

Лабораторные исследования

Из трупа могут быть изъят материал для проведения дополнительных или лабораторных исследований (гистологического, судебно-химического, биологического, медико-криминалистического, вирусологического, бактериологического, биохимического и др.).

Проведение судебно-гистологических исследований признается обязательным в тех случаях, когда макроскопическая диагностика неясна или требует микроскопического подтверждения. Кусочки органов и тканей, направляемых на судебно-гистологическое исследование, эксперт вырезает во время исследования трупа. При этом необходимо, чтобы наряду с измененными тканями органа были направлены неизмененные участки. Толщина изъятых частей должна быть не более 1 см, длина и ширина в пределах 2х2 см. При необходимости уточнения локализации болезненного процесса следует отдельно маркировать каждый объект. В качестве фиксатора используется 10 % раствор формалина.

При наличии инфаркта миокарда, видимого простым глазом, срез ткани должен проходить по краю ишемизированного участка, охватывая всю толщу стенки сердца. При отсутствии видимого инфаркта обязательно следует брать участки из бассейна наиболее пораженной венечной артерии, а также из других отделов левого желудочка и межжелудочковой перегородки, учитывая при этом наиболее частую локализацию инфаркта миокарда. Если видимые изменения в венечных артериях отсутствуют, участки миокарда отбирают по принципу случайной выборки из левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки и предсердий (по возможности максимальное их количество).

Эксперт, производящий экспертизу трупа, определяет количество и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их исследований, исходя из поставленных на разрешение экспертизы вопросов и особенностей данного случая. Взятие материала производит эксперт, а упаковку осуществляет средний или младший персонал под руководством и контролем эксперта.

Обязательному изъятию подлежат:

Кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этилового алкоголя во всех случаях смерти (за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно находящихся в стационаре, и малолетних детей).

Кровь для определения антигенной принадлежности по системе АВО (Н) и другим системам - при насильственной смерти, сопровождавшейся наружными повреждениями или кровотечением; убийствах или подозрениях на них; половых преступлениях или подозрениях на них; исследовании трупов неизвестных лиц.

Кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического) исследования - во всех случаях смерти; после фиксации и вырезки проводят при необходимости исследование либо вырезанные кусочки хранят в архиве без проведения исследования; срок хранения архива предусмотрен соответствующими Правилами.

Органы и ткани трупа для определения наличия и количественного содержания отравляющих веществ - при подозрении на отравление химическими веществами, грибами, ядовитыми растениями и при пищевых отравлениях; перечень изымаемых органов и тканей, необходимых для проведения судебно-химического анализа на ядовитые вещества различных групп

Желчь или моча для определения категории выделительства;

Подногтевое содержимое пальцев рук - при убийстве или подозрении на него, половых преступлениях.

Тампоны и мазки содержимого влагалища для обнаружения спермы, изучения морфологических особенностей влагалищного эпителия и др. - при половых преступлениях или подозрении на них; при подозрении на совершение полового акта в извращенной форме берут тампоны и мазки со слизистой оболочки рта и прямой кишки у трупов обоего пола. При подозрении на половые преступления целесообразно брать смывы на тампонах с кожи из окружности половых органов и заднего прохода.

Волосы с головы (лобная, височные, теменная, затылочная области) и лобка для сравнительного исследования - при убийствах или подозрении на них; половых преступлениях или подозрении на них, транспортных травмах; повреждении волосистой части головы; исследовании трупов неизвестных лиц

Волосы с головы, ногти, большой коренной зуб (6-7-8 зубы на верхней челюсти) без болезненных изменений, фрагмент трубчатой кости с костным мозгом, мышечная ткань для определения группоспецифических антигенов при исследовании гнилостно измененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц или, при необходимости, опознанных трупов.

Мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), легких и головного мозга для бактериологического и вирусологического исследований - во всех случаях скоропостижной (ненасильственной) смерти детей и в соответствующих случаях скоропостижной смерти взрослых.

Кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследований - при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных пищевых отравлений; при подозрении на ООИ взятие материала производят в установленном Министерством здравоохранения порядке, с участием врача-бактериолога.

Жидкость из пазухи основной кости, невскрытая почка либо 50-100 г костного мозга из бедренной или плечевой кости для исследования на диатомовый планктон - при отсутствии четкой морфологической картины утопления; для контроля изымается легкое из того же трупа; одновременно извещают лицо, назначившее эксперту экспертизу трупа, о необходимости взятия 200-300 мл воды из водоема, в котором был обнаружен труп, и направлении его на исследование в бюро.

Кусочки из различных областей матки, труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки для гистологического исследования, содержимое полости и часть стенки матки для судебно-химического исследования, тампоны и мазки выделений влагалища и молочных желез для цитологического исследования - при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта; при аборте, осложненном сепсисом, дополнительно изымается материал для бактериологического исследования.

Одежда, кожа, части хрящей и кости с повреждениями, паренхиматозные органы с раневым каналом для медико-криминалистического исследования - при смерти от огнестрельного повреждения, повреждений острыми рубящими, режущими, колюще-режущими и тупыми предметами.

Костные останки скелетированных и неопознанных обгоревших трупов после исследования в морге - для определения вида, пола, возраста и роста погибшего.

При наличии соответствующего предписания кисти или пальцы рук с посмертными изменениями кожи концевых фаланг - для дактилоскопирования; отчлененная голова неопознанного трупа для последующего идентификационного исследования.

Объекты, предназначенные для направления в судебно-медицинскую лабораторию, изымают, упаковывают и опечатывают в соответствии с требованиями Правил СМЭ в РБ. Заполняют соответствующий бланк (бланки) направления в лабораторию, в котором также указывают, кем и когда вынесено постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа и вопросы из постановления, подлежащие разрешению при проведении экспертизы в подразделениях лаборатории.

Организацию доставки изъятого материала в судебно-медицинскую лабораторию обеспечивает, в зависимости от конкретных обстоятельств, лицо, назначившее экспертизу трупа, либо заведующий городским (районным, межрайонным) отделением судебно-медицинской экспертизы.

По получению направления эксперта или постановления следователя и изъятого материала заведующий соответствующим отделением судебно-медицинской лаборатории назначает эксперта, которому поручается производство этой экспертизы. Следователь или по его поручению заведующий отделением разъясняет этому эксперту его процессуальные права и обязанности и предупреждает об уголовной ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения, о чем отбирает у него подписку. Эта подписка включается во вводную часть «Заключения» эксперта» (экспертиза вещественных доказательств) или оформляется в виде отдельного документа. Эксперт лаборатории производит порученную ему экспертизу, руководствуясь соответствующими Правилами, и отвечает в пределах своей компетенции на поставленные перед ним вопросы.

В соответствии с законом Республики Беларусь о трансплантации органов и тканей человека допускается изъятие отдельных органов и тканей трупа в целях заготовки, тканевого типирования и клинической пересадки. При изъятии обязательно присутствие государственного судебно-медицинского эксперта. В заключении эксперта указывается, кем и какие органы или ткани были изъяты.

Операция посмертного изъятия органов и тканей для клинических целей не должна препятствовать диагностике при последующей судебно-медицинской экспертизе трупа или приводить к обезображиванию трупа. В связи с этим не следует производить операцию в тех областях, где имеются повреждения или иные особенности, важные для идентификации личности трупа, орудия травмы, а также для разрешения других вопросов. Ответственность за соблюдение перечисленных требований несут врачи, проводящие изъятие органов и тканей из трупа, и присутствующий при этом государственный судебно-медицинский эксперт.

Изъятие органов, тканей и частей трупа, в том числе с повреждениями и другими особенностями, для научных и учебно-педагогических целей допускается только после окончания исследования трупа с разрешения государственного судебно-медицинского эксперта, исследовавшего этот труп. Соответствующая запись об изъятии делается в «Заключении эксперта».

По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в труп и зашивают его. Также зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы.

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа и взятия материала на лабораторное исследование. По окончании экспертизы трупа консервация может быть проведена в установленном Законом порядке с разрешения руководителя экспертного подразделения (управления).

В случае установления при экспертизе трупа насильственной смерти от повреждений, отравления, осложнений внебольничного аборта и т.д., о чем не было известно лицу, назначившему экспертизу, эксперт должен срочно известить по телефону это лицо об установленной причине смерти.

При обнаружении нераспознанного при жизни острозаразного заболевания (сыпной, брюшной, возвратный тифы, дизентерия и др.) эксперт или заведующий отделом (отделением) срочно извещает об этом в письменном виде соответствующий центр гигиены и эпидемиологии. При обнаружении признаков ООИ экстренно извещают местный отдел здравоохранения.

При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов диагностики и лечения эксперт должен известить об этом местный орган здравоохранения и, с разрешения следователя в целях исключения разглашения данных предварительного следствия, принять меры к обсуждению случая на судебно-медицинской клинико-анатомической конференции.

 

Более подробно Правила изъятия и направления органов на дополнительные исследования рассматриваются на соответствующих занятиях по судебной медицине (токсикологии и т.д.).

7-9. Составление судебно-медицинского диагноза; составление и обоснование выводов и заключения; оформление «Заключения эксперта» рассматриваются на следующем занятии в разделе «Составление судебно-медицинской документации экспертизы трупа».

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ

Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных, являясь самостоятельным разделом судебно-медицинской танатологии, решает ряд организационных, научных и экспертных проблем. Знание морфофункциональных основ особенностей организма новорожденного ребенка необходимо для объективной оценки его состояния (новорожденность, живорожденность, мертворожденность, жизнеспособность, доношенность, зрелость), что имеет существенное значение в следственной практике при расследовании детоубийств.

Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных предусматривает обязательное решение (если они даже отсутствуют в «Постановлении») следующих вопросов:

1. Новорожденность.

2. Доношенность.

3. Зрелость.

4. Живорожденность.

5. Жизнеспособность.

6. На каком лунном месяце внутриутробного развития родился младенец.

7. Сколько времени он жил после рождения.

8. Имеются ли признаки, указывающие на характер внешнего воздействия.

9. Нет ли признаков, указывающих на отсутствие ухода за ребенком.

10. Какова причина смерти.

11. Какие особенности обнаружены при исследовании предметов, доставленных с трупом.

 

Наружное исследование

Исследование трупов новорожденных обладает рядом особенностей, в связи с чем требует детального изложения.

Наружное исследование включает анатомо-антропометрическую характеристику новорожденного, пуповинного остатка (если отделена пуповина и плацента), наложений и загрязнений, трупных изменений, повреждений.

Труп обязательно взвешивают и измеряют его длину от верхней точки головы до подошвенной поверхности стоп при горизонтальном расположении трупа на спине с разогнутыми тазобедренными и коленными суставами и прямым углом в голеностопном суставе.

Регистрируют следующие размеры отдельных частей тела:

• окружности головы на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (в среднем 34 см);

• большого косого размера — от подбородка до затылочного бугра (в среднем 13,5 см);

• малого косого размера — от центра большого родничка до подзатылочной ямки (в среднем 9,5 см);

• прямого размера — от переносицы до затылочного бугра (в среднем 12 см);

• большого поперечного размера — между теменными буграми (в среднем 9,2—10 см);

• малого поперечного размера — между наиболее отдаленными пунктами венечного шва (в среднем 8 см);

• окружности грудной клетки, живота, плеч, бедер, ширины плечиков, расстояния между вертелами бедренных костей.

Размеры головы (большой и малый косой, прямой, большой и малый поперечный) и расстояние между вертелами бедренных костей измеряют краниоциркулем, остальные — мягким сантиметром.

Указанные анатомо-антропологические показатели необходимы для объективной оценки развития новорожденного.

Характеризуя телосложение младенца, обращают внимание на пропорциональность развития головы, туловища и конечностей, отмечают возможные врожденные изменения и уродства развития.

Отмечают форму головы новорожденного. В норме она составляет 1/4 от общей длины всего тела, окружность ее в среднем равняется 34 см и превосходит окружность плеч. Форма головы новорожденного имеет ряд особенностей вследствие преобладания развития мозгового черепа над лицевым. Значительно выступают лобные и теменные бугры, затылочная кость, слабо развиты челюсти Скопление жировой клетчатки в височных областях, в области щек (жировой комок Биша) придают голове новорожденного округлую форму. Вследствие повреждения или порока развития голова может башенную (брахицефалическую) либо вытянутую (долихоцефалическую) форму.

Определяют на ощупь подвижность костей мозгового черепа. Передний родничок у новорожденного имеет размеры 1,5x2 см. На месте затылочного и заднебоковых родничков прощупываются податливые костные края. До 3-4 лет отдельные слои костей свода не выявляются Кости эластичны, т. к. богаты органическими веществами и содержат мало солей. При травмах в этом возрасте может происходить вдавление кости без образования отломков. Это вдавление может расправиться самопроизвольно.

Отмечают наличие и цвет волос, состояние глаз (сомкнутость век, форма и ширина зрачков, блеск и мутность роговиц, кровенаполнение соединительной оболочки век, наличие кровоизлияний в ней).

Проверяют на ощупь плотность хрящей и костей носа, эластичность хрящей ушных раковин и степень прилежания (прижатия) их к голове. Описывают цвет переходной каймы губ, слизистой оболочки десен, преддверия и полости рта. При наличии выделений из носовых ходов, полости рта, наружных слуховых проходов указывают их характер (слизь, гной, кровь, желудочное содержимое), цвет, консистенцию, запах, наличие потеков, с указанием их формы и направления.

При осмотре шеи отмечают кожные складки, их глубину и содержимое. Шея у детей относительно широкая и короткая, т. к. границы ее смещены кверху за счет высокого расположения грудины и плечевого пояса.

В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживается обвитие ее пуповиной (пуповина длиной до 100 см и больше может обвивать шею ребенка неоднократно). В этом случае при осмотре трупа не следует сразу же снимать пуповину, а следует сначала описать и сфотографировать обвитие (однократное, двукратное) ею шеи новорожденного и отметить наличие или отсутствие следа от ее давления в виде в виде бледной странгуляционной борозды.

Определяют форму грудной клетки новорожденного. В норме она имеет форму пирамиды с основанием, обращенным вниз. Это обусловлено недоразвитием легких, наличием относительно большой печени и высоким стоянием куполов диафрагмы. Также могут наблюдаться бочкообразная форма грудной клетки (например, при пневмотораксе, рахите), либо с вогнутыми боковыми контурами (нерасправленные легкие у недоношенных детей).

При осторожном сдавливании регистрируют эластичность костно-хрящевого каркаса или патологическую подвижность ребер, грудины, позвоночника.

Кожа груди у новорожденных и детей раннего возраста тонка и нежна. Сосок у новорожденного представлен в виде щелевидного углубления. В первые сутки после рождения ребенка наблюдается выделение из них секрета, весьма близкого к молозиву.

Живот у детей грудного возраста имеет конусовидную форму с широким основанием, обращенным вверх. Передняя брюшная стенка выпячена вперед и несколько отвисает, что связано с недостаточным развитием мышц и апоневрозов. С возрастом по мере развития мышц, апоневрозов и повышения их тонуса выпуклость передней стенки исчезает.

Пупочное кольцо расположено относительно низко. У новорожденных оно образовано сухожильными волокнами белой линии, имеет округлую или оваль­ную форму, шириной 0,9-1,2 см. У места прикрепления пуповины к брюшной стенке отмечают наличие или отсутствие «демаркационного кольца» (появляется через 5–24 ч после рождения). После перевязки пупочного канатика оставшаяся пуповина мумифицируется и на 5-й день отпадает. На этом месте образуется пупок — втянутый рубец вследствие сращения кожи, пупочного кольца и париетальной брюшины.

В случае отделенной плаценты измеряют длину пуповидного остатка, при этом отмечают наличие или отсутствие лигатуры, вид материала и особенности узла, расстояние от места ее наложения до свободного конца пуповины (на месте бывшей лигатуры может долго сохранятся полоса от давления). Описывают свободный конец пуповинного остатка – оборванный, обрезанный, подсохший (с указанием цвета и других свойств), характер выделений из сосудов пуповины (кровь, гной). Измеряют расстояние от пупка до лонного сочленения. Пуповина у новорожденного сочная, влажная, студенистая, белого цвета. У трупа пуповина подсыхает и может стать очень сухой. Пуповина у живого ребенка тоже подсыхает и через некоторое время отпадает. Поэтому нужно установить, высохла ли пуповина на трупе или это произошло физиологически, при жизни ребенка.

Определяют степень вздутия живота по отношению к высоте реберной дуги при положении трупа на спине. При наличии грыжевых выпячиваний указывают их размер, ширину грыжевого кольца.

Осматривают верхние и нижние конечности. У детей грудного возраста они относительно коротки и имеют практически одну длину. На верхних и нижних конечностях указывают число пальцев, отмечают длину ногтей по отношению к ногтевому ложу (прикрыто полностью или частично).

Описывают, правильно ли сформированы наружные половые органы. У мальчиков ощупывают мошонку и обращают внимание на степень опущения яичек, у девочек указывают полностью или частично прикрыты малые половые губы большими, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища. Осматривают, нет ли выделений из половых органов, мочеиспускательного канала (слизь, моча, кровь), прямой кишки (меконий, его цвет, обильное или незначительное количество).

Отмечают цвет кожных покровов и его интенсивность (например, бедность кожи характерна для белой асфиксии и острой анемии, цианотичная окраска – для синей асфиксии, желтушная – для физиологической и других видов желтухи, ярко-красная – для отравления угарным газом), наличие сыпи (листериоз, цитомегалия, сифилис), а также шелушения и имеющиеся на коже наложения либо загрязнения.

К числу постоянных наложений на коже новорожденных относятся сыровидная смазка, меконий, реже кровь. Они хорошо сохраняются в глубине естественных складок (подмышечные впадины, паховые, локтевые, подколенные, между пальцами кистей и стоп, под крыльями носа, за ушной раковиной, в ее завитках).

Сыровидная смазка имеет беловато-сероватый цвет, кашицеобразный вид. Смазка может быть расположена густо, либо в незначительном количестве.

Меконий – первородный кал, темно-зеленого цвета, содержимое толстой кишки новорожденного. Меконий из кишечника выделяется в первые двое суток, иногда задерживаясь в нем до трех суток. Состав мекония в различные периоды внутриутробной жизни различен. Это может быть использовано для установления возраста плода. В первые двое суток меконий из кишечника выделяется, задерживаясь иногда до 3 суток. Состав мекония в различные периоды внутриутробной жизни различен. Это может быть использовано для установления возраста плода. Меконий может прокрашивать сыровидную смазку, придавая ей желтовато-зеленый цвет.

Помарки крови на теле новорожденного (при отсутствии у него повреждений) образованы кровью матери из родовых путей при родах. Необходимо изъять такие следы для определения группы крови, следует одновременно взять и кровь плода для определения его группы крови.

Для отличия указанных наложений от других загрязнений можно провести микроскопическое исследование их мазков.

Также необходимо описать другие загрязнения (песок, земля и т.п.).

Трупные изменения описывают в любой последовательности.

Следует иметь в виду, что трупные пятна у новорожденных выражены слабо. У недоношенных плодов нередко наблюдается полное или частичное отсутствие трупных пятен в связи с тем, что они не выделяются на равномерно розовом фоне кожного покрова трупа.

Мышечное окоченение у новорожденных проявляется очень быстро (иногда спустя 20—30 мин после смерти). Через 3 ч трупное окоченение можно наблюдать во всех группах мышц. Окоченение мышц у трупов недоношенных младенцев выражено слабее и процесс менее длительный.

На трупе новорожденных. Нужно иметь в виду, что у трупов новорожденных кожа и слизистые оболочки по сравнению с трупами взрослых подвержены более раннему и сильному высыханию, наиболее отчетливо появляясь в области губ, ушных раковин, кончиков пальцев и т.д. В результате подсыхания переходная кайма губ, вершины складок кожи, слизистая оболочка преддверия влагалища при несомкнутой щели, кожа мошонки становятся особенно плотными, имеют буровато-коричневый цвет и могут напоминать обширную ссадину. Строго локализованное появление таких участков без изменения кожи по их периферии нередко позволяет уже макроскопически отличить высыхание от механического повреждения.

Отмечают имеющиеся механические повреждения. Они могут быть следствием родовой травмы (кефалогематома, отек мягких тканей ягодиц, стоп), наложения акушерских щипцов, выполнения других акушерских манипуляций либо не связаны с родами и акушерской помощью и возникают после рождения.

Родовая опухоль – серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода. Она бывает выражена сильно или незначительно, постепенно переходя в обычную окружающую ткань. Родовая опухоль чаще всего располагается на головке, в затылочно-теменной области, в виде тестоватой припухлости, на разрезе студенистого вида, кровянистой. Реже родовая опухоль бывает на лице (при лицевом предлежании) с кровоизлияниями в конъюнктивы, сетчатку, слизистую оболочку полости рта, на ягодицах, мошонке, половых губах с их отеком, кровоизлиянием в яички, придатки, семенные канатики при ягодичном предлежании. К концу
1-2х суток или позднее, родовая опухоль обычно рассасывается.

Кровяная опухоль (кефалогематома) – скопление крови под надкостницей чаще теменных, реже – затылочной костей. Опухоль ограничена краями кости, медленно рассасывается.

 

Внутреннее исследование

Судебно-медицинское вскрытие трупа новорожденного младенца включает исследование полостей черепа, грудной клетки, живота, позвоночного канала, а также конечностей.

Начинать вскрытие рекомендуется с полостей тела, затем вскрывают позвоночник, полость черепа, исследуют конечности. Если вскрытие начато с полости черепа, то могут возникнуть артефициальные кровоизлияния из переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно.

При подозрении на пневмоторакс (в случаях, где применялись реанимационные мероприятия – вдувание воздуха в легкие под повышенным давлением – «рот в рот» или аппарат искусственного дыхания), вскрытие следует начинать по методу Г.Ф. Пучкова (1976). Для этого производят прокол передней стенки грудной клетки в пятом – шестом межреберье по передней подмышечной линии иглой от шприца, канюля которой предварительно заполняется мыльной пеной (слюной). На наличие воздуха в плевральной полости указывает появление пузырьков на свободном конце иглы.

Вначале серединным разрезом рассекают всю толщу нижней губы (до кости), кожу подбородка (до диафрагмы рта), кожу и подкожную жировую клетчатку шеи, мягкие ткани вдоль всей грудины, все слои передней брюшной стенки. По средней линии рассекают (скальпелем или ножницами) нижнюю челюсть и диафрагму рта, и далее разрез ведут вниз до входа в гортань.

Осматривают состояние органокомплекса шеи. Подкожная жировая клетчатка шеи у новорожденных хорошо выражена. Фасции шеи тонкие и рыхлые. Место деления общей сонной артерии располагается высоко (на уровне 2 шейного позвонка) и соответствует верхнему краю щитовидного хряща. Поэтому стволы наружной и внутренней сонных артерий короткие. С ростом органов шеи происходит постепенное опускание сосудов.

Затем оценивают состояние хрящей гортани, подъязычной кости и щитовидной железы.

Гортань у новорожденных лежит высоко, подвижно. Продольная ось ее сильно отклонена кзади и образует с осью трахеи тупой угол, открытый кзади. Голосовая щель у детей раннего возраста узка, отмечается обильное развитие кровеносных сосудов ее подслизистого слоя, что обуславливает сравнительно быстрое развитие отека голосовых связок и асфиксию при воспалительных процессах. Верхний край трахеи у новорожденных проецируется на уровне 3-4 шейных позвонков, к году — на уровне 5 позвонка.

Щитовидная железа располагается высоко, имеет дольчатое строение, покрыта нежной прозрачной капсулой. Перешеек железы при­легает к трахее на сравнительно большом протяжении, верхний край его дости­гает перстневидного хряща, нижний — 5-6 трахеального кольца.

После этого, непосредственно под хрящами, туго перевязывают трахею вместе с пищеводом. Щитовидную железу отделяют и взвешивают.

Затем, удерживая язык рукой, выделяют органы шеи до верхнего отверстия грудной клетки.

Продолжают серединный разрез до мечевидного отростка через все слои мягких тканей передней поверхности грудной клетки и отсепаровывают их в стороны. Подкожная клетчатка хорошо на груди у новорожденных хорошо выражена, особенно в передних отделах. Грудные железы расположены между листками поверхностной фасции груди. В строении грудных желез грудных младенцев существенных половых различий не выявляется. Выводные протоки грудных желез расширены. Собственная фасция груди тонкая и рыхлая, мышцы слабо развиты. Межреберные промежутки относительно широки. Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен по нижнему краю ребра и не прикрыт ребром. Грудино-реберные и пояснично-реберные треугольники в раннем детском возрасте относительно велики.

Далее вскрывают полость грудной клетки. Для этого у свободного конца ТXI ребра с обеих сторон прокалывают диафрагму и кнаружи от среднеключичной линии иссекают часть ребер с грудиной, ключицы пересекают посредине ножницами.

Оценивают степень заполнения плевральных полостей легкими. В норме легкие могут полностью выполняют плевральные полости, купола плевр у новорожденных выступают над ключицей на 0,5 см. В случае пневмоторакса либо если легкие были не расправлены, они могут быть частично, либо полностью прижаты к корням и позвоночнику. После этого измеряют расстояние между передними краями легких на уровне ТIII ребра.

Осматривают вилочковую железу. Вилочковая железа большая, располагается впереди трахеи и поднимается на шею, нередко достигает перешейка щитовидной железы. Состоит из двух долей, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью, покрыта тонкой капсулой (часто бывают точечные и пятнистые кровоизлияния в капсулу). Положение железы довольно вариабельно. Грудной отдел прилегает к задней поверхности рукоятки и тела грудины. Снизу она прикрывает переднюю поверхность перикарда, ствол верхней полой вены, левую плечеголовную вену и плечеголовной ствол. С боков железа прилегает к медиастинальной плевре. После осмотра вилочковую железу отделяют и взвешивают.

Сердце новорожденного и детей до 3-месячного возраста имеет шарообразную форму, что связано с недоразвитием предсердий. В связи с высоким положением купола диафрагмы сердце располагается высоко и занимает поперечное положение.

Осматривают диафрагму. Диафрагма характеризуется относительно высоким положением. Правый купол расположен на уровне 8-9 грудных позвонков. Сухожильный центр диафрагмы слабо развит. Ножки поясничного отдела диафрагмы плохо дифференцированы.

Брюшную полость можно исследовать двумя методами.

- Первый заключается в том, что серединный разрез через все слои продолжают от мечевидного отростка до лонного сочленения, оставляя пупочное кольцо на 0,5 – 1,0 см справа от линии разреза, при этом остаются неповрежденными пупочная вена и пупочные артерии, которые осматривают, отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки вправо.

- При втором способе срединный разрез брюшной стенки проводят от мечевидного отростка вниз и, не доходя до пупочного кольца 2 см, разрез раздваивают. Отсюда вниз продолжают два косых разреза вправо и влево по направлению к середине паховых складок. Образовавшийся треугольный лоскут брюшной стенки захватывают пинцетом выше пупк