Исследование органов полости рта, шеи, грудной клетки.

Комплекс извлеченных органов укладывают на секционный столик задней поверхностью вверх, языком к вскрывающему.

Исследование начинают с языка. Описывают его поверхность, затем производят ряд параллельных разрезов в поперечном направлении. Осматривают, измеряют и рассекают продольным разрезом миндалины глотки. Осматривают вход в гортань и пищевод. Пуговчатой браншей ножниц вскрывают пищевод и осматривают его слизистую оболочку. Рога подъязычной кости и щитовидного хряща гортани ощупывают, рассекают поперек мышцы, располагающиеся между подъязычной костью и щитовидным хрящом, и осматривают рога и мягкие ткани, окружающие их. Каждую долю щитовидной железы измеряют и затем вскрывают продольным разрезом, поверхность разреза осматривают. Острой браншей кишечных ножниц вскрывают трахею и бронхи до мелких разветвлений. Вскрытые органы осматривают. Особое внимание обращают на состояние голосовых связок, слизистой оболочки глотки, гортани, окраску слизистой оболочки трахеи и бронхов. Исследуют и разрезают лимфатические железы бифуркации трахеи.

Легкие осматривают и ощупывают. Особое внимание нужно обратить на наличие и характер кровоизлияний под плеврой и в легочной ткани. Легкие вскрывают от верхушки и до диафрагмальной поверхности. При необходимости производят дополнительные разрезы. Обязательно должны быть исследованы корни легких.

Если подозревают смерть от аспирации жидких (кровь) или полужидких веществ (рвотные массы), до вскрытия легкого должно быть проведено рассечение бронхов всех калибров вплоть до самых мелких для установления наличия в них инородных частиц. В этом случае на поверхности легкого выявляются кровоизлияния (при аспирации крови) или выбуханиё участков.

Исследование сердца

Исследование сердца можно производить, не отделяя его от комплекса органов или изолированно (отделив сердце как можно ближе к корням легких).

Вскрытие сердца рекомендуется производить таким образом, чтобы:

• сохранить анатомо-топографическое соотношение магистральных венечных артерий и миокарда;

• произвести морфологическое исследование полостей сердца и раздельное взвешивание его отделов;

• создать возможность для детального исследования миокарда и рационального взятия материала для гистологического исследования.

При исследовании сердца соблюдают определенный порядок (во всех случаях до исследования сердца требуется исключить эмболию легочной артерии).

1. Вскрытие сердечной сорочки, осмотр сердца на месте.

2. Отсечение сердца от крупных сосудов, морфометрия невскрытого сердца (размеры, периметр).

3. Вскрытие венечных артерий (и аорты), определение степени атеросклеротического поражения и выраженности стеноза (в процентах), а также стадии атеросклероза.

4. Вскрытие сердца, его взвешивание, морфометрия желудочков и предсердий.

5. Рассечение сердца на отделы и раздельное их взвешивание.

6. Серийные разрезы желудочков и межжелудочковой перегородки, исследование состояния миокарда на разрезах, изъятие материала для гистологического исследования.

Сердце кладут так, чтобы задняя его поверхность была обращена вверх, а основание — к прозектору. Вскрывают правое предсердие. Затем браншу ножниц вводят в полость правого желудочка. Прижав ее к межжелудочковой перегородке и сильно отклонив свободную браншу вправо, разрезают заднюю стенку правого желудочка (до верхушки) по линии, идущей вдоль хорошо заметной срединной вены сердца и задней продольной борозды. Этот разрез пересекает стенку желудочка над межжелудочковой перегородкой примерно под углом 45°. Затем сердце поворачивают передней поверхностью вверх и верхушкой к вскрывающему, и продолжают разрез по передней стенке правого желудочка так, чтобы он проходил на 0,5 см левее передней продольной борозды. Разрез заканчивают вскрытием ствола легочной артерии.

После осмотра правой половины сердца его вновь поворачивают задней поверхностью вверх. Вскрывают полость левого предсердия горизонтальным разрезом, направленным к межпредсердной перегородке. Затем вводят браншу ножниц в полость левого желудочка и, плотно прижимая ее к межжелудочковой перегородке и наклонив верхнюю браншу несколько влево, разрезают заднюю стенку сердца до верхушки (линия разреза должна точно проходить по сделанному при вскрытии правого желудочка первому разрезу). После этого сердце кладут верхушкой к прозектору, и вскрытие продолжают по передней стенке точно по первому разрезу, для чего одну браншу ножниц прижимают к межжелудочковой перегородке, а вторую наклоняют влево. Не доходя 2 см до венечной борозды, линию разреза отклоняют влево и ведут ее по средней линии передней стенки аорты. Вскрытие аорты продолжают через устья безымянной и левой сонной артерии до первого разреза аорты. Далее осматривают левую половину сердца и отделенную межжелудочковую перегородку.

Венечные артерии исследуют неотделенными от сердца. Осматривают устья правой и левой венечных артерий, отмечают наличие атеросклеротических бляшек на месте отхождения артерий и сужения их просвета. Следует обратить внимание на изредка встречающиеся аномалии и вариации отхождения артерии, на наличие так называемой «третьей» артерии.

Дальнейшее исследование венечных артерий должно проводиться целенаправленно: для оценки морфогенеза атеросклероза более подходящим является продольное их вскрытие, а для выявления роли стенозирующего атеросклероза в патогенезе ишемической болезни сердца — исследование артерий на поперечных срезах. В первом случае венечные артерии вскрывают продольно тупоконечными ножницами. Вначале вскрывают правую артерию на всем протяжении, начиная от ее устья, затем левую — от общего ствола огибающей ее ветви и завершая рассечением передней межжелудочковой ветви. Для специальных целей все три отрезка можно отсепарировать вместе с начальным отделом аорты и исследовать отдельно.

Во втором случае венечные артерии и крупные их ветви рассекают поперечными разрезами через каждые 3—5 мм. Как правило, применяют комбинированный способ: поперечные разрезы дополняют продольными. Исследуют состояние стенки и просвета венечных артерий. Оценивают характер атеросклеротического поражения, регистрируя каждый из четырех его видов, условно обозначенных стадиями атеросклеротического процесса.

1-я стадия — липоидозные пятна и полоски

поверхностные желтоватые или желтовато-серые участки интимы, избирательно окрашивающиеся жировыми красителями.

2-я стадия — фиброзные бляшки — ограниченные выпуклые сероватые или белесоватые утолщения интимы.

3-я стадия — бляшка имеет изъязвления, тромботические наложения или кровоизлияния.

4-я стадия — кальциноз — участки стенок сосудов, содержащие

соли кальция (выявляются визуально и пальпаторно).

Устанавливают и классифицируют площадь (в процентах) атеросклеротического поражения интимы венечных артерий (визуально с помощью специальных таблиц или планиметрически). Отмечают степень сужения просвета сосудов бляшками (легкая — от 25 до 50 % и тяжелая — более 50 %), а также закупорку просвета свежими, организованными или реканализованными тромбами.

Подозрительные на наличие свежих изменений сегменты изымают для гистологического исследования. Участки сложных атеросклеротических поражений подлежат гистологическому исследованию для дифференцирования макроскопически неотличимых кровоизлияний в бляшку от пристеночных тромбов.

Исследование отделенных от сердца венечных артерий позволяет определять тип кровоснабжения сердца. Для повседневной практики рекомендуется выделять три типа кровоснабжения (правый, средний и левый) в зависимости от того, ветвь какой артерии лежит в задней межжелудочковой борозде.

После вскрытия сердца и освобождения органа от крови и свертков его взвешивают. Измеряют толщину стенки правого и левого желудочков, длину правого и левого выносящих и приносящих трактов, а также длину окружности клапанов и полостей левого желудочка.

Осматривают клапаны и эндокардиальную поверхность всех полостей сердца, состояние сосочковых мышц и трабекул, отмечают утолщение эндокарда, пристеночные тромбы, аневризмы, надрывы и разрывы стенки, измеряют площадь поражения.

Вскрытое сердце разрезают на отделы: отсекают предсердия, стенки правого и левого желудочков (точно по венечным бороздам) и межжелудочковую перегородку (на уровне прикрепления створок клапанов). Все отделы взвешивают раздельно: вначале с субэпикардиальной жировой клетчаткой и после удаления ее.

Как правило, достаточно взвесить стенки правого и левого желудочков, а также межжелудочковую перегородку. Соотношение массы стенок правого и левого желудочков дает представление о желудочковом индексе. Это важный показатель, отражающий функциональное состояние сердца. У здоровых взрослых людей он составляет 0,4—0,6. Индекс менее 0,4 см свидетельствует о гипертрофии левого желудочка сердца, а более 0,6 см — гипертрофии правого желудочка.

Дальнейшее макроскопическое исследование производят на серийных поперечных разрезах каждого отдела сердца. Стенки правого и левого желудочков и перегородку рассекают на пластины толщиной 0,5—1,0 см, начиная от основания сердца до верхушки. Полученные пластины раскладывают по порядку, тщательно осматривают, обращая внимание на цвет, плотность мышцы, очаговые изменения. Отмечают размеры и локализацию кровоизлияний, некрозов, рубцов.

Исследование миокарда на поперечных разрезах предпочтительно, так как при наличии инфаркта или рубца легко определить глубину (трансмуральный, преимущественно субэндокардиальный, интрамуральный или преимущественно субэпикардиальный) и топографию очага (переднеперегородочный, верхушечный, диафрагмальный или инфаркт боковой стенки). Обнаруженные изменения можно перенести на схему и приложить к протоколу вскрытия или сфотографировать.

Аорту исследуют на всем протяжении, но по частям, соответствующим комплексам органов.

Исследование органов брюшной полости.

Комплекс извлеченных органов брюшной полости укладывают на секционный столик задней поверхностью вверх, диафрагмальной поверхностью к вскрывающему.

Прежде всего, вскрывают брюшную часть аорты, подвздошные, почечные и чревную артерии. При необходимости (подозрение на тромбоз) вскрывают брыжеечные артерии, нижнюю полую вену и ее разветвления.

Селезенку осматривают с поверхности, затем измеряют, взвешивают и вскрывают. Разрез производят по диафрагмальной поверхности, вдоль длинника органа.

Отыскивают надпочечники: они расположены по обе стороны от аорты, причем правый надпочечник располагается почти точно над правой почкой, левый — ближе к аорте. Надпочечники выделяют из жировой ткани, осматривают и вскрывают, проводя разрез через весь орган.

При исследовании почек целесообразно вначале не отделять их от комплекса, а лишь выделить из жировой капсулы (для дальнейшего вскрытия мочеточников). Отметив состояние и степень развития жировой капсулы, измеряют почки в 3 проекциях: длинника, поперечника и в высоту. Затем почку в салфетке помещают в левую руку воротами вниз, вертикально, и производят одномоментный разрез большим секционным ножом через всю толщу органа, вскрывая и лоханки. После этого снимают фиброзную капсулу и осматривают поверхность почки, затем поверхность разреза, состояние лоханок. Вскрытие мочеточника производят остроконечными ножницами — из лоханки, через устье мочеточника, на всем протяжении. После этого почки отделяют и взвешивают.

Весь комплекс органов брюшной полости переворачивают и укладывают на столике передней поверхностью вверх, диафрагмальной поверхностью от себя, так, чтобы печень была обращена нижней поверхностью вверх, а передние поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки располагались кверху.

Осматривают поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки. Через культю пищевода кишечными ножницами (пуговчатой браншей) проникают в желудок и производят небольшой разрез по передней поверхности. Через образовавшееся отверстие черпаком удаляют содержимое, измеряют его объем и продолжают разрез до пилорического отдела.

Перед рассечением пилорической части желудка пальцем проверяют проходимость привратника. Желудок разворачивают, слизистую оболочку осматривают и описывают.

Кишечными ножницами вскрывают двенадцатиперстную кишку на всем протяжении, осматривают слизистую оболочку. Для отыскания источника кровотечения слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки исследуют с помощью лупы.

Для проверки проходимости желчных путей следует нажать на желчный пузырь (печень при этом располагают нижней поверхностью вверх). Если проходимость не нарушена, через дуоденальный сосочек происходит выделение желчи. При необходимости вскрывают желчный проток (по желобоватому зонду, который вводят в проток из дуоденального сосочка), пузырный и печеночный протоки и желчный пузырь (проникновение в желчный пузырь возможно спиралеобразными движениями).

Печень выделяют из комплекса, измеряют в 4 проекциях:

ширину — слева направо, длину левой и правой долей (от верхнего до нижнего края), толщину; взвешивают, осматривают верхнюю и нижнюю поверхности, край и, положив диафрагмальной поверхностью вверх, большим секционным ножом производят один разрез поперек органа. В случаях необходимости делают дополнительные разрезы параллельно первому, осматривают поверхности разреза. Перевернув печень нижней поверхностью вверх (передним краем к себе), осматривают желчный пузырь, остроконечными ножницами вскрывают его, измеряют количество желчи, осматривают желчь и слизистую оболочку желчного пузыря.

Поджелудочную железу освобождают от окружающей клетчатки тупым путем (предварительно смещают кверху желудок). Обращают внимание на степень жировой инфильтрации. Производят измерение (в 3 направлениях), взвешивание органа, описывают поверхность. Разрез делают один, вдоль органа. Производят осмотр поверхностей разреза. В случае необходимости вскрывают проток железы.

Кишки вскрывают кишечными ножницами, над тазом. Пуговчатую браншу ножниц вводят в просвет тощего отдела тонкой кишки (предварительно перерезав наложенную лигатуру) и разрезают стенку кишки по линии прикрепления брыжейки, двумя пальцами левой руки или пинцетом натягивая кишку на браншу ножниц. Толстую кишку вскрывают по одной из продольных лент. После вскрытия осматривают содержимое кишок и слизистую оболочку на всем протяжении. Учитывая возможность проведения судебно-химического исследования, кишки нельзя промывать в воде.

Червеобразный отросток вскрывают одним продольным или несколькими поперечными разрезами.

Исследование органов малого таза. Прямую кишку исследуют вместе с извлеченными органами малого таза. Для этого комплекс укладывают задней поверхностью (прямой кишкой) вверх, кишку вскрывают по задней стенке. Следует обратить внимание на состояние окружающей клетчатки. Если мочевой пузырь извлечен вместе с органами малого таза, комплекс укладывают на стол передней поверхностью, мочевой пузырь вскрывают одним разрезом — от дна к устью мочеиспускательного канала.

Мочевой пузырь может быть вскрыт и на месте: для этого пинцетом подтягивают его вверх и концом большого секционного ножа или острой браншей ножниц прокалывают стенку, измеряют количество мочи и в случае необходимости берут ее для химического исследования (отмечают ее характер), а затем вскрывают пузырь и осматривают слизистую оболочку.

При секции трупа мужского пола исследуют в комплексе органов малого таза предстательную железу. После осмотра ее измеряют, затем производят поперечный разрез органа.

Семенные пузырьки лежат на задней стенке мочевого пузыря, над предстательной железой. Их отсепаровывают и вскрывают.

.Яички извлекают отдельно. Для этого разрезают брюшину и забрюшинную клетчатку с внутренней стороны пахового канала. После обнажения пахового канатика, потягивая его левой рукой, выводят яичко в брюшную полость через образовавшееся отверстие. Яички осматривают и вскрывают, проводят разрез через середину, затем пинцетом вытягивают семенные нити.

При вскрытии трупа женщины комплекс органов малого таза исследуют, начиная с мочевого пузыря (методика вскрытия мочевого пузыря приведена выше), после чего мочевой пузырь отсепаровывают (сохраняется связь с комплексом лишь в правой части) и тем самым освобождают доступ к матке и влагалищу.

Влагалище вскрывают ножницами по передней стенке, по средней линии. У девственниц или при установлении давности нарушения девственной плевы рекомендуется разрез производить по задней стенке влагалища и осматривать девственную плеву также и по внутренней поверхности (при этом внутренние половые органы должны быть извлечены вместе с наружными). Осматривают и оценивают состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Исследование матки начинают с осмотра, далее измеряют ее длину (от шейки до дна), ширину (на уровне дна) и толщину (в области дна). Вскрывают матку по передней поверхности. Дойдя до дна, делают разрезы в направлении обеих маточных труб. Осматривают содержимое и состояние слизистой оболочки шейки и полости матки. Мышечную ткань стенки матки разрезают и осматривают. Маточные трубы вскрывают несколькими поперечными разрезами, в случае необходимости рассекают трубы остроконечными ножницами по тонкому зонду, осматривают их.

Яичники осматривают, измеряют и вскрывают, проводя продольный разрез от свободной выпуклой стороны до ворот.

Примечание: если мочевой пузырь у женщин вскрыт на месте, матку с придатками можно извлекать отдельно, при этом отсепаровывают всю клетчатку, окружающую их, и влагалище. Последнее перерезают поперечно, примерно в средней части.

Исследование костного скелета. После окончания вскрытия внутренних органов исследуют ребра. Для этого производят разрезы мышц по межреберным промежуткам, вплоть до позвоночника, и освобожденные ребра осматривают и ощупывают.

Кости таза исследуют вначале путем ощупывания, затем надрезают и отсепаровывают мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность брюшной полости, после этого осматривают крестец, подвздошные, лобковые и седалищные кости.

В случаях травмы или патологических изменений обязательно исследуют позвоночник и кости конечностей.

Исследование позвоночника начинают с осмотра мягких тканей спины. Для этого производят разрез по задней поверхности тела вдоль остистых отростков позвонков, начиная от волосистой части головы до копчика. Для изучения мягких тканей и костей нижних конечностей (особенно при автомобильной травме, падении с высоты, сосудистых поражениях конечностей) разрез на спине продолжают от копчика в обе стороны по средней части конечностей до пяток. Мягкие ткани на всем протяжении спины и конечностей отсепаровывают, осматривают и изучают на ощупь и визуально состояние позвоночника, костей бедер и голеней. После осмотра мягких тканей перепиливают листовой пилой задние дужки позвонков и отделяют их окончательно при помощи долота и молотка. В поясничном отделе ножом рассекают связки между III и IV поясничными позвонками. С помощью костных щипцов (или молотка с крючком на рукоятке), начиная с поясничного отдела, отделяют всю перепиленную часть позвоночника. Позвоночный канал осматривают и отмечают его содержимое.

Спинной мозг извлекают на всем протяжении, пересекая его в шейном отделе, отделяя корешки спинномозговых нервов и «конский хвост». Осматривают и вскрывают ножницами твердую мозговую оболочку, отмечают состояние мягкой мозговой оболочки и спинного мозга. Спинной мозг вскрывают, производя поперечные разрезы на расстоянии 1 см друг от друга.