Порядок и последовательность проведения судебно-медицинской экспертизы трупа

Особенность судебно-медицинских экспертиз трупов заключается прежде всего в том, что эксперт ко времени исследования трупа в большинстве случаев не располагает сведениями о катамнезе, о характере болезни, ее течении, состоянии здоровья незадолго до смерти и процессе умирания. Как правило, в распоряжении эксперта имеется лишь направление или постановление органов правопорядка и протокол осмотра трупа на месте его обнаружения. Следует иметь в виду, что судебно-медицинский эксперт вправе требовать от органов дознания и следствия предоставления ему амбулаторной карты, истории болезни и других медицинских документов, выяснения обстоятельств смерти и мер оказания медицинской помощи.

Действия эксперта и их последовательность

1. Ознакомление с документами.

2. Составление плана производства экспертизы трупа.

3. Наружное исследование трупа.

4. Внутреннее исследование трупа.

5. Оценка лабораторных исследований.

6. Составление судебно-медицинского диагноза.

7. Составление и обоснование выводов (заключения).

8. Оформление «Заключения эксперта».

9. Оформление «Врачебного свидетельства о смерти».

 

1. Ознакомление с документами и их оценка

Приступая к исследованию трупа, эксперт должен иметь постановление о назначении экспертизы или направление на судебно-медицинское исследование трупа, протокол осмотра места происшествия или протокол осмотра трупа и другие материалы (сопроводительный лист скорой медицинской помощи, медицинская карта амбулаторного больного и т.д.). К официальным данным следует относиться очень осторожно, поскольку сведения, содержащиеся в них, могут быть предварительными, неполными, иногда неточными. Изучая медицинские документы, эксперт должен пользоваться только клиническими данными о состоянии здоровья, о симптомах и проведенных мероприятиях. Ознакомление с материалами и поставленными вопросами необходимо эксперту для ориентировки в методике и приемах вскрытия трупа. Если доставлены постановление и протокол осмотра трупа на месте обнаружения — следует обратить внимание на обстановку помещения, в котором находился труп, на его положение, наличие вблизи трупа медицинских препаратов, шприцев и др. Анализируется состояние одежды, которое может косвенно указывать на условия наступления смерти. Особо следует изучить степень и характер выраженности трупных изменений. В отдельных случаях в протоколе имеются указания на заболевания, которыми страдал покойный (записанные со слов родственников) и описание обстоятельств, предшествующих наступлению смерти, что должно быть принято во внимание экспертом, производящим вскрытие. Основные моменты из документов вносят в заключение судебно-медицинского исследования трупа в раздел «Обстоятельства дела» с указанием источника, из которого они взяты.

Если труп доставлен из больницы, к постановлению следователя должна быть приложена медицинская карта стационарного больного. Изучается клиническое течение заболевания, лечебные мероприятия, и эти данные вместе с окончательным диагнозом также вносятся в «Обстоятельства дела».

Если возникает необходимость получения медицинских документов или материалов следствия, они могут быть затребованы через органы дознания или следствия.

Вопросы, поставленные перед экспертизой, вносят в заключение текстуально, в той форме, в которой они поставлены.

 

2. План исследования трупа

Прежде чем приступить непосредственно к исследованию трупа эксперт должен предусмотреть все, что необходимо сделать в данном конкретном случае: какие пробы произвести до вскрытия (на воздушную эмболию, на пневмоторакс), какой избрать основной секционный разрез и какие произвести дополнительные разрезы, продумать варианты извлечения органов и методику их вскрытия, какие дополнительные исследования необходимо сделать, какие органы и ткани необходимо взять и подготовить в связи с этим необходимую посуду, материалы, инструменты (банки, флаконы, тампоны, стекла и т.д.), какие методы документирования повреждений выбрать (фотографирование, отображение на прозрачную пленку, изображение на контурных схемах). Во время вскрытия могут возникнуть неожиданности, не предусмотренные планом. В этом случае последний дополняют и исправляют в процессе вскрытия.

 

Наружное исследование

Наружное исследование трупа начинают с осмотра одежды.

До того как снять одежду, ее осматривают непосредственно на трупе, фиксируя, что было надето, и что доставлено вместе с трупом; исследуют содержимое карманов, осматривают переднюю поверхность, затем заднюю. После этого одежду аккуратно снимают (чтобы не уничтожить следы и повреждения, не испачкать кровью) и повторно осматривают с наружной стороны и с изнанки. При осмотре одежды рационально использовать манекен. По снятии одежды эксперт должен произвести сопоставление паспортных данных о возрасте с внешним видом покойного.

При исследовании и описании одежды придерживаются правила, согласно которому описание ведется сверху вниз. Сначала описывают верхнюю одежду, затем нижнюю, в конце — обувь и вещи, доставленные с трупом. Каждому предмету одежды дается характеристика: наименование; вид одежды, фасон; материал, из которого она изготовлена, качество его, цвет; размер, степень изношенности; материал и цвет подкладки; состояние пуговиц, застежек и других деталей.

В случае выявления на одежде повреждений и различных следов эксперт должен описать следующее:

• предметы одежды и часть, на которой находится повреждение (следы);

• место расположения и ориентация повреждения (следа);

• высоту от нижнего края одежды и расстояние до ближайшего шва (измерения производятся в двух взаимно перпендикулярных направлениях);

• вид повреждений, количество;

• форму и размеры каждого из повреждений (следа);

• характер краев, стенок, концов, дна повреждений;

• наличие посторонних включений, наложений, загрязнений в области повреждений и вокруг него;

• состояние прилегающих к повреждению тканей одежды (уплощение, стирание, заглаживание, смятие, пропитывание, наложения);

• взаимное расположение повреждений (следов), расстояние между ними.

По снятии одежды вначале производят общий осмотр трупа:

отмечают пол, возраст (на вид), длину тела (см), телосложение, упитанность; цвет и состояние кожного покрова, наличие загрязнений, следов крови, рвотных масс и др. После описания загрязнений их смывают водой, а при необходимости изымают для дополнительного исследования или для передачи следователю, и осматривают поверхность тела под ними. При необходимости более точного определения свойств посторонних веществ, находящихся на поверхности тела, их сохраняют для дальнейшего исследования.

Второй этап наружного исследования — фиксация суправитальных реакций и посмертных изменений.

Суправитальные реакции

Зрачковая проба — реакция зрачка на введение в переднюю камеру глаза растворов атропина и пилокарпина. В переднюю камеру одного глаза вводят 0,1 мл 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида, другого — 0,1 мл 1 % раствора атропина сульфата. Иглу вкалывают немного отступя от края роговицы со стороны наружного угла глаза, придерживая глазное яблоко с противоположной стороны пальцем или пинцетом. Иглу располагают параллельно плоскости радужной оболочки. Когда конец иглы достигает середины зрачка, медленно начинают вводить раствор (2—3 капли). С помощью секундомера фиксируют время начала реакции зрачка (сужения или расширения). Можно проводить последовательно обе реакции на одном глазу.

Проба на механическое раздражение скелетных мышц. Руку трупа отводят в сторону на угол не более 45°, затем металлическим предметом (стержнем, пластиной) наносят резкий удар по передней поверхности двуглавой мышцы плеча. Ответная реакция может быть различной: видимый на глаз валик мышечного сокращения (идиомускулярная опухоль); невидимый, но пальпируемый под кожей валик; отсутствие валика и образование в месте воздействия вмятины. В первых двух случаях реакция считается положительной, в третьем — отрицательной. При образовании мышечного валика измеряют его высоту. В случае если по тем или иным причинам область плеча недоступна для проведения данной пробы, используют переднюю поверхность бедра.

Проба на электрическое раздражение скелетных и мимических мышц. Для проведения этой пробы необходим источник постоянного тока и два электрода в виде иголок, которые вкалывают в области углов глаз, углов рта, передней поверхности бедра в нижней трети, тыльной поверхности стопы, наружной поверхности плечевого сустава, тыльной поверхности кисти. Оценку пробы проводят по реакции мышц и ее выраженности (сокращения, отдельные фибриллярные подергивания).

Посмертные изменения

Охлаждение трупа. Вначале температуру трупа определяют на ощупь, тыльной поверхностью кисти в различных областях тела — на открытых участках, на участках, прикрытых одеждой, на участках тела, соприкасающихся друг с другом (подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер). Степень охлаждения трупа по данной методике сводится к трем позициям: теплый, тепловатый, холодный. При необходимости более точного определения температуры тела производят термометрию в прямой кишке с помощью ртутного или спиртового термометра (с ценой деления не более 0,2°С) или методом глубокой термометрии печени с помощью электротермометра.

Трупные пятна. Осматривая все части тела, в том числе и заднюю поверхность, устанавливают локализацию, цвет и характер трупных пятен (разлитые, островчатые). Стадию развития трупного пятна определяют путем надавливания на него пальцем или динамометром (с силой давления около 2 атм на 1 см² площади в течение 3 с). При этом отмечают: исчезает, бледнеет ли трупное пятно, или цвет его не изменяется; фиксируют время восстановления первоначальной окраски пятна. Когда трупные пятна располагаются на диаметрально противоположных поверхностях или частях тела (например, на передней и задней поверхностях туловища), их исследуют и описывают раздельно для каждой поверхности или части тела.

Мышечное (трупное) окоченение определяют путем ощупывания мышц, а также путем сгибания или разгибания различных частей тела в суставах: делается попытка смещения нижней челюсти вниз, сгибания головы с приведением подбородка к грудине, сгибания и разгибания верхней конечности в плечевом, локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах; на нижней конечности в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах. Степень окоченения определяется субъективно и выражается в четырех градациях: «хорошо выражено», «умеренно выражено», «слабо выражено», «отсутствует». Трупное окоченение следует проверять во всех доступных группах мышц и описывать степень его выраженности отдельно для каждой группы мышц.

Признаки подсыхания проявляются на белочной оболочке глаз (в том случае, если после смерти глаза остаются открытыми), на переходной кайме губ, на коже мошонки у мужчин, в области малых половых губ у женщин.

При наличии поздних трупных явлений (гниение, мумификация, жировоск и т.д.) описывают соответствующие признаки и степень их выраженности.

Осмотр и описание отдельных областей тела начинают с головы. При осмотре лица должно быть обращено внимание на наличие экхимозов в конъюнктиве, выделений из отверстий рта и носа.

Далее последовательно осматривают шею, грудь, живот, половые органы и область заднего прохода, верхние и нижние конечности, заднюю поверхность тела. При осмотре грудной клетки трупов женщин производят пальпацию молочных желез (для установления опухолей), отмечают наличие выделений из сосков, их окраску. При осмотре живота эксперт обращает внимание на его величину, расширение подкожных вен.

Особое внимание уделяют так называемым скрытым местам: область за ушными раковинами, складки шеи, подмышечные впадины, область под молочными железами у женщин, задняя и внутренние поверхности верхних и нижних конечностей, ладонная поверхность кистей, межпальцевые промежутки.

При осмотре половых органов обращают внимание на признаки имеющихся или перенесенных венерических заболеваний. У мужчин для этого отодвигают крайнюю плоть и осматривают половой член и мошонку, производят сдавливание полового члена по ходу мочеиспускательного канала (для обнаружения выделений из уретры). При осмотре женских трупов наличие крови в области наружных половых органов обязывает эксперта к проведению тщательного осмотра наружных половых органов. Исследуют большие и малые половые губы, клитор. Для осмотра девственной плевы оттягивают в стороны и кзади большие половые губы, девственная плева при этом натягивается, что позволяет правильно описать ее строение и особенности.

Если на трупе обнаружены повреждения, то их описывают или при исследовании соответствующей области, или в конце наружного осмотра в специальном разделе, именуемом «повреждения».

Для большей наглядности следует составить схему повреждений, произвести фотографирование и т.д.

Одной из задач эксперта является установление прижизненности повреждений. Для этого кровоподтек следует дифференцировать с трупным пятном, ссадину — с пергаментным пятном, что производят вначале по внешнему виду, далее — путем разреза (крестообразного). Более детальное изучение повреждений целесообразно производить при помощи лупы или с применением операционного микроскопа, в необходимых случаях — микроскопического исследования.

При экспертизе трупа неизвестного лица наружный осмотр имеет свои особенности. Это, прежде всего, относится к описанию одежды. По схеме описывают «словесный портрет». Также обязательным является фотографирование трупа с соблюдением ряда правил (так называемая «сигналетическая» фотография): труп фотографируют в одежде, а лицо — в фас и в правый профиль в масштабе 1: 7. Предварительно производят туалет трупа. Фотографирование, а также дактилоскопирование производят работники правоохранительных органов.

 

Внутреннее исследование

При судебно-медицинском исследовании трупа обязательно вскрывают три полости: полость черепа, грудную и брюшную полости. При этом надо выполнять следующие правила:

Обязательным условием диагностики тромбоэмболии легочной артерии является вскрытие ее до выделения органокомплекса. При тромбоэмболии легочной артерии необходимо найти источник эмболии, для чего последовательно вскрывают просветы кровеносных сосудов, включая артерии и вены конечностей.

При скоропостижной смерти от легочного кровотечения, при фиброзно-кавернозном туберкулезе, антракозе, опухолях легких, бронхоэктатической болезни для установления очага патологии и источника кровотечения необходимо вскрыть бронхиальное дерево.

Вскрытие трупов женщин молодого возраста, умерших скоропостижно, следует начинать с пробы на воздушную эмболию.

Следует начинать исследование с полости, в которой предполагается (по обстоятельствам дела и данным наружного осмотра) обнаружить изменения, вызвавшие наступление смерти. Если таких указаний нет, то эксперт начинает исследование с любой из полостей по выбору.