Тема: судебно-медицинское исследование трупов взрослых лиц и новорожденных

Тема: СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ВЗРОСЛЫХ ЛИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ

 

1. Научно-методическое обоснование

Изучение материала данной темы необходимо для овладения основными приемами наружного и внутреннего исследования трупа; овладеть техникой изъятия органов и тканей для лабораторных исследований. Научиться выявлять и диагностировать патологические изменения со стороны органов и тканей при судебно-медицинском исследовании трупа; освоить навыки секционной техники; уметь составлять судебно-медицинский диагноз и заключение. понимания сущности основных методов секционного исследования, применяемых в судебно-медицинской практике при экспертизе трупов лиц, умерших в результате заболеваний либо насильственной смерти, а также особенности секционного исследования трупов новорожденных.

Цели занятия

 

Закрепить и углубить знания, полученные на лекции и в ходе самостоятельной подготовки. Рассмотреть общие вопросы судебно-медицинской исследования трупов, включая трупы новорожденных. Показать принципы осмотра и описания трупов при смерти от различных видов повреждений и заболеваний, при исследовании трупов новорожденных секционные признаки живо- и мертворожденности.

 

3. Задачи

В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:

• осматривать и описывать одежду, имеющиеся на ней повреждения, загрязнения и т.д.;

• производить осмотр наружных покровов тела трупа;

• определять степень выраженности трупных явлений и суправитальных реакций;

• определять давность наступления смерти;

• производить секционные разрезы, осуществлять доступ к полостям и органам, извлекать и вскрывать органы;

• проводить диагностические пробы у секционного стола (на воздушную эмболию, на пневмоторакс и др.);

• производить изъятия материала для лабораторных исследований;

• оформлять направления на лабораторные исследования;

• заполнить врачебное свидетельство о смерти.

 

 

Содержание

Основные учебные вопросы

 

Исследование трупов взрослых лиц:

1. Акты, регламентирующие порядок назначения и производства судебно-медицинских экспертиз в Республике Беларусь;

2. Права и обязанности судебно-медицинского эксперта;

3. Уголовную, административную и дисциплинарную ответственность за профессиональные нарушения и преступления;

4. Основные научные данные общей и частной танатологии;

5. Правила судебно-медицинской экспертизы трупа;

6. Принципы построения судебно-медицинского диагноза и выводов (заключения).

Исследование трупов новорожденных:

1. Новорожденность, доношенность, зрелость.

2. Понятия живорожденность и жизнеспособность

3. Причины смерти новорожденных.

4. Порядок и особенности техники исследования трупов новорожденных.

5. Наружное судебно-медицинское исследование трупов новорожденных.

6. Определение времени внеутробной жизни новорожденного.

7. Что включает в себя внутреннее судебно-медицинское исследование трупов новорожденных.

8. Методика секционного исследования головного мозга новорожденных.

9. Методики выполнения плавательных проб.

10. Экспертная оценка плавательных проб.

11. Гистологические признаки дышавшего легкого, первичного и вторичного ателектаза.

12. Судебно-медицинское исследование пупочного остатка и последа.

 

 

Хронокарта занятия

 

NN п\п	Наименование этапов занятия	Время
	Вступительное слово преподавателя. Мотивационная характеристика темы. Ответы на вопросы, возникшие в ходе самостоятельной подготовки студентов.	15 мин
	Устный опрос по теме занятия.	25 мин
	Секционное исследование трупа.	120 мин
	Оформление «Врачебного свидетельства о смерти»	20 мин
	Подведение итогов. Задание на следующее занятие.	10 мин

4. Методика проведения занятия и достижения учебно -целевых задач

Занятие проводят в секционном зале. Перед началом занятия и в ходе него проводится устный контроль исходного уровня знаний по теме Студенты совместно с преподавателем производят судебно-медицинское исследование трупа. После исследования трупа и знакомства с оформлением документации студенты знакомятся с особенностями патологических состояний и изменений органов и тканей на макропрепаратах музея кафедры.

 

5.2. Материалы для подготовки с преподавателем

 

Теоретическая часть

 

ПОРЯДОК И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА

Особенность судебно-медицинских экспертиз трупов заключается прежде всего в том, что эксперт ко времени исследования трупа в большинстве случаев не располагает сведениями о катамнезе, о характере болезни, ее течении, состоянии здоровья незадолго до смерти и процессе умирания. Как правило, в распоряжении эксперта имеется лишь направление или постановление органов правопорядка и протокол осмотра трупа на месте его обнаружения. Следует иметь в виду, что судебно-медицинский эксперт вправе требовать от органов дознания и следствия предоставления ему амбулаторной карты, истории болезни и других медицинских документов, выяснения обстоятельств смерти и мер оказания медицинской помощи.

Наружное исследование

Наружное исследование трупа начинают с осмотра одежды.

До того как снять одежду, ее осматривают непосредственно на трупе, фиксируя, что было надето, и что доставлено вместе с трупом; исследуют содержимое карманов, осматривают переднюю поверхность, затем заднюю. После этого одежду аккуратно снимают (чтобы не уничтожить следы и повреждения, не испачкать кровью) и повторно осматривают с наружной стороны и с изнанки. При осмотре одежды рационально использовать манекен. По снятии одежды эксперт должен произвести сопоставление паспортных данных о возрасте с внешним видом покойного.

При исследовании и описании одежды придерживаются правила, согласно которому описание ведется сверху вниз. Сначала описывают верхнюю одежду, затем нижнюю, в конце — обувь и вещи, доставленные с трупом. Каждому предмету одежды дается характеристика: наименование; вид одежды, фасон; материал, из которого она изготовлена, качество его, цвет; размер, степень изношенности; материал и цвет подкладки; состояние пуговиц, застежек и других деталей.

В случае выявления на одежде повреждений и различных следов эксперт должен описать следующее:

• предметы одежды и часть, на которой находится повреждение (следы);

• место расположения и ориентация повреждения (следа);

• высоту от нижнего края одежды и расстояние до ближайшего шва (измерения производятся в двух взаимно перпендикулярных направлениях);

• вид повреждений, количество;

• форму и размеры каждого из повреждений (следа);

• характер краев, стенок, концов, дна повреждений;

• наличие посторонних включений, наложений, загрязнений в области повреждений и вокруг него;

• состояние прилегающих к повреждению тканей одежды (уплощение, стирание, заглаживание, смятие, пропитывание, наложения);

• взаимное расположение повреждений (следов), расстояние между ними.

По снятии одежды вначале производят общий осмотр трупа:

отмечают пол, возраст (на вид), длину тела (см), телосложение, упитанность; цвет и состояние кожного покрова, наличие загрязнений, следов крови, рвотных масс и др. После описания загрязнений их смывают водой, а при необходимости изымают для дополнительного исследования или для передачи следователю, и осматривают поверхность тела под ними. При необходимости более точного определения свойств посторонних веществ, находящихся на поверхности тела, их сохраняют для дальнейшего исследования.

Второй этап наружного исследования — фиксация суправитальных реакций и посмертных изменений.

Суправитальные реакции

Зрачковая проба — реакция зрачка на введение в переднюю камеру глаза растворов атропина и пилокарпина. В переднюю камеру одного глаза вводят 0,1 мл 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида, другого — 0,1 мл 1 % раствора атропина сульфата. Иглу вкалывают немного отступя от края роговицы со стороны наружного угла глаза, придерживая глазное яблоко с противоположной стороны пальцем или пинцетом. Иглу располагают параллельно плоскости радужной оболочки. Когда конец иглы достигает середины зрачка, медленно начинают вводить раствор (2—3 капли). С помощью секундомера фиксируют время начала реакции зрачка (сужения или расширения). Можно проводить последовательно обе реакции на одном глазу.

Проба на механическое раздражение скелетных мышц. Руку трупа отводят в сторону на угол не более 45°, затем металлическим предметом (стержнем, пластиной) наносят резкий удар по передней поверхности двуглавой мышцы плеча. Ответная реакция может быть различной: видимый на глаз валик мышечного сокращения (идиомускулярная опухоль); невидимый, но пальпируемый под кожей валик; отсутствие валика и образование в месте воздействия вмятины. В первых двух случаях реакция считается положительной, в третьем — отрицательной. При образовании мышечного валика измеряют его высоту. В случае если по тем или иным причинам область плеча недоступна для проведения данной пробы, используют переднюю поверхность бедра.

Проба на электрическое раздражение скелетных и мимических мышц. Для проведения этой пробы необходим источник постоянного тока и два электрода в виде иголок, которые вкалывают в области углов глаз, углов рта, передней поверхности бедра в нижней трети, тыльной поверхности стопы, наружной поверхности плечевого сустава, тыльной поверхности кисти. Оценку пробы проводят по реакции мышц и ее выраженности (сокращения, отдельные фибриллярные подергивания).

Посмертные изменения

Охлаждение трупа. Вначале температуру трупа определяют на ощупь, тыльной поверхностью кисти в различных областях тела — на открытых участках, на участках, прикрытых одеждой, на участках тела, соприкасающихся друг с другом (подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер). Степень охлаждения трупа по данной методике сводится к трем позициям: теплый, тепловатый, холодный. При необходимости более точного определения температуры тела производят термометрию в прямой кишке с помощью ртутного или спиртового термометра (с ценой деления не более 0,2°С) или методом глубокой термометрии печени с помощью электротермометра.

Трупные пятна. Осматривая все части тела, в том числе и заднюю поверхность, устанавливают локализацию, цвет и характер трупных пятен (разлитые, островчатые). Стадию развития трупного пятна определяют путем надавливания на него пальцем или динамометром (с силой давления около 2 атм на 1 см² площади в течение 3 с). При этом отмечают: исчезает, бледнеет ли трупное пятно, или цвет его не изменяется; фиксируют время восстановления первоначальной окраски пятна. Когда трупные пятна располагаются на диаметрально противоположных поверхностях или частях тела (например, на передней и задней поверхностях туловища), их исследуют и описывают раздельно для каждой поверхности или части тела.

Мышечное (трупное) окоченение определяют путем ощупывания мышц, а также путем сгибания или разгибания различных частей тела в суставах: делается попытка смещения нижней челюсти вниз, сгибания головы с приведением подбородка к грудине, сгибания и разгибания верхней конечности в плечевом, локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах; на нижней конечности в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах. Степень окоченения определяется субъективно и выражается в четырех градациях: «хорошо выражено», «умеренно выражено», «слабо выражено», «отсутствует». Трупное окоченение следует проверять во всех доступных группах мышц и описывать степень его выраженности отдельно для каждой группы мышц.

Признаки подсыхания проявляются на белочной оболочке глаз (в том случае, если после смерти глаза остаются открытыми), на переходной кайме губ, на коже мошонки у мужчин, в области малых половых губ у женщин.

При наличии поздних трупных явлений (гниение, мумификация, жировоск и т.д.) описывают соответствующие признаки и степень их выраженности.

Осмотр и описание отдельных областей тела начинают с головы. При осмотре лица должно быть обращено внимание на наличие экхимозов в конъюнктиве, выделений из отверстий рта и носа.

Далее последовательно осматривают шею, грудь, живот, половые органы и область заднего прохода, верхние и нижние конечности, заднюю поверхность тела. При осмотре грудной клетки трупов женщин производят пальпацию молочных желез (для установления опухолей), отмечают наличие выделений из сосков, их окраску. При осмотре живота эксперт обращает внимание на его величину, расширение подкожных вен.

Особое внимание уделяют так называемым скрытым местам: область за ушными раковинами, складки шеи, подмышечные впадины, область под молочными железами у женщин, задняя и внутренние поверхности верхних и нижних конечностей, ладонная поверхность кистей, межпальцевые промежутки.

При осмотре половых органов обращают внимание на признаки имеющихся или перенесенных венерических заболеваний. У мужчин для этого отодвигают крайнюю плоть и осматривают половой член и мошонку, производят сдавливание полового члена по ходу мочеиспускательного канала (для обнаружения выделений из уретры). При осмотре женских трупов наличие крови в области наружных половых органов обязывает эксперта к проведению тщательного осмотра наружных половых органов. Исследуют большие и малые половые губы, клитор. Для осмотра девственной плевы оттягивают в стороны и кзади большие половые губы, девственная плева при этом натягивается, что позволяет правильно описать ее строение и особенности.

Если на трупе обнаружены повреждения, то их описывают или при исследовании соответствующей области, или в конце наружного осмотра в специальном разделе, именуемом «повреждения».

Для большей наглядности следует составить схему повреждений, произвести фотографирование и т.д.

Одной из задач эксперта является установление прижизненности повреждений. Для этого кровоподтек следует дифференцировать с трупным пятном, ссадину — с пергаментным пятном, что производят вначале по внешнему виду, далее — путем разреза (крестообразного). Более детальное изучение повреждений целесообразно производить при помощи лупы или с применением операционного микроскопа, в необходимых случаях — микроскопического исследования.

При экспертизе трупа неизвестного лица наружный осмотр имеет свои особенности. Это, прежде всего, относится к описанию одежды. По схеме описывают «словесный портрет». Также обязательным является фотографирование трупа с соблюдением ряда правил (так называемая «сигналетическая» фотография): труп фотографируют в одежде, а лицо — в фас и в правый профиль в масштабе 1: 7. Предварительно производят туалет трупа. Фотографирование, а также дактилоскопирование производят работники правоохранительных органов.

 

Внутреннее исследование

При судебно-медицинском исследовании трупа обязательно вскрывают три полости: полость черепа, грудную и брюшную полости. При этом надо выполнять следующие правила:

Обязательным условием диагностики тромбоэмболии легочной артерии является вскрытие ее до выделения органокомплекса. При тромбоэмболии легочной артерии необходимо найти источник эмболии, для чего последовательно вскрывают просветы кровеносных сосудов, включая артерии и вены конечностей.

При скоропостижной смерти от легочного кровотечения, при фиброзно-кавернозном туберкулезе, антракозе, опухолях легких, бронхоэктатической болезни для установления очага патологии и источника кровотечения необходимо вскрыть бронхиальное дерево.

Вскрытие трупов женщин молодого возраста, умерших скоропостижно, следует начинать с пробы на воздушную эмболию.

Следует начинать исследование с полости, в которой предполагается (по обстоятельствам дела и данным наружного осмотра) обнаружить изменения, вызвавшие наступление смерти. Если таких указаний нет, то эксперт начинает исследование с любой из полостей по выбору.

Лабораторные исследования

Из трупа могут быть изъят материал для проведения дополнительных или лабораторных исследований (гистологического, судебно-химического, биологического, медико-криминалистического, вирусологического, бактериологического, биохимического и др.).

Проведение судебно-гистологических исследований признается обязательным в тех случаях, когда макроскопическая диагностика неясна или требует микроскопического подтверждения. Кусочки органов и тканей, направляемых на судебно-гистологическое исследование, эксперт вырезает во время исследования трупа. При этом необходимо, чтобы наряду с измененными тканями органа были направлены неизмененные участки. Толщина изъятых частей должна быть не более 1 см, длина и ширина в пределах 2х2 см. При необходимости уточнения локализации болезненного процесса следует отдельно маркировать каждый объект. В качестве фиксатора используется 10 % раствор формалина.

При наличии инфаркта миокарда, видимого простым глазом, срез ткани должен проходить по краю ишемизированного участка, охватывая всю толщу стенки сердца. При отсутствии видимого инфаркта обязательно следует брать участки из бассейна наиболее пораженной венечной артерии, а также из других отделов левого желудочка и межжелудочковой перегородки, учитывая при этом наиболее частую локализацию инфаркта миокарда. Если видимые изменения в венечных артериях отсутствуют, участки миокарда отбирают по принципу случайной выборки из левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки и предсердий (по возможности максимальное их количество).

Эксперт, производящий экспертизу трупа, определяет количество и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их исследований, исходя из поставленных на разрешение экспертизы вопросов и особенностей данного случая. Взятие материала производит эксперт, а упаковку осуществляет средний или младший персонал под руководством и контролем эксперта.

Обязательному изъятию подлежат:

Кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этилового алкоголя во всех случаях смерти (за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно находящихся в стационаре, и малолетних детей).

Кровь для определения антигенной принадлежности по системе АВО (Н) и другим системам - при насильственной смерти, сопровождавшейся наружными повреждениями или кровотечением; убийствах или подозрениях на них; половых преступлениях или подозрениях на них; исследовании трупов неизвестных лиц.

Кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического) исследования - во всех случаях смерти; после фиксации и вырезки проводят при необходимости исследование либо вырезанные кусочки хранят в архиве без проведения исследования; срок хранения архива предусмотрен соответствующими Правилами.

Органы и ткани трупа для определения наличия и количественного содержания отравляющих веществ - при подозрении на отравление химическими веществами, грибами, ядовитыми растениями и при пищевых отравлениях; перечень изымаемых органов и тканей, необходимых для проведения судебно-химического анализа на ядовитые вещества различных групп

Желчь или моча для определения категории выделительства;

Подногтевое содержимое пальцев рук - при убийстве или подозрении на него, половых преступлениях.

Тампоны и мазки содержимого влагалища для обнаружения спермы, изучения морфологических особенностей влагалищного эпителия и др. - при половых преступлениях или подозрении на них; при подозрении на совершение полового акта в извращенной форме берут тампоны и мазки со слизистой оболочки рта и прямой кишки у трупов обоего пола. При подозрении на половые преступления целесообразно брать смывы на тампонах с кожи из окружности половых органов и заднего прохода.

Волосы с головы (лобная, височные, теменная, затылочная области) и лобка для сравнительного исследования - при убийствах или подозрении на них; половых преступлениях или подозрении на них, транспортных травмах; повреждении волосистой части головы; исследовании трупов неизвестных лиц

Волосы с головы, ногти, большой коренной зуб (6-7-8 зубы на верхней челюсти) без болезненных изменений, фрагмент трубчатой кости с костным мозгом, мышечная ткань для определения группоспецифических антигенов при исследовании гнилостно измененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц или, при необходимости, опознанных трупов.

Мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), легких и головного мозга для бактериологического и вирусологического исследований - во всех случаях скоропостижной (ненасильственной) смерти детей и в соответствующих случаях скоропостижной смерти взрослых.

Кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследований - при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных пищевых отравлений; при подозрении на ООИ взятие материала производят в установленном Министерством здравоохранения порядке, с участием врача-бактериолога.

Жидкость из пазухи основной кости, невскрытая почка либо 50-100 г костного мозга из бедренной или плечевой кости для исследования на диатомовый планктон - при отсутствии четкой морфологической картины утопления; для контроля изымается легкое из того же трупа; одновременно извещают лицо, назначившее эксперту экспертизу трупа, о необходимости взятия 200-300 мл воды из водоема, в котором был обнаружен труп, и направлении его на исследование в бюро.

Кусочки из различных областей матки, труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки для гистологического исследования, содержимое полости и часть стенки матки для судебно-химического исследования, тампоны и мазки выделений влагалища и молочных желез для цитологического исследования - при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта; при аборте, осложненном сепсисом, дополнительно изымается материал для бактериологического исследования.

Одежда, кожа, части хрящей и кости с повреждениями, паренхиматозные органы с раневым каналом для медико-криминалистического исследования - при смерти от огнестрельного повреждения, повреждений острыми рубящими, режущими, колюще-режущими и тупыми предметами.

Костные останки скелетированных и неопознанных обгоревших трупов после исследования в морге - для определения вида, пола, возраста и роста погибшего.

При наличии соответствующего предписания кисти или пальцы рук с посмертными изменениями кожи концевых фаланг - для дактилоскопирования; отчлененная голова неопознанного трупа для последующего идентификационного исследования.

Объекты, предназначенные для направления в судебно-медицинскую лабораторию, изымают, упаковывают и опечатывают в соответствии с требованиями Правил СМЭ в РБ. Заполняют соответствующий бланк (бланки) направления в лабораторию, в котором также указывают, кем и когда вынесено постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа и вопросы из постановления, подлежащие разрешению при проведении экспертизы в подразделениях лаборатории.

Организацию доставки изъятого материала в судебно-медицинскую лабораторию обеспечивает, в зависимости от конкретных обстоятельств, лицо, назначившее экспертизу трупа, либо заведующий городским (районным, межрайонным) отделением судебно-медицинской экспертизы.

По получению направления эксперта или постановления следователя и изъятого материала заведующий соответствующим отделением судебно-медицинской лаборатории назначает эксперта, которому поручается производство этой экспертизы. Следователь или по его поручению заведующий отделением разъясняет этому эксперту его процессуальные права и обязанности и предупреждает об уголовной ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения, о чем отбирает у него подписку. Эта подписка включается во вводную часть «Заключения» эксперта» (экспертиза вещественных доказательств) или оформляется в виде отдельного документа. Эксперт лаборатории производит порученную ему экспертизу, руководствуясь соответствующими Правилами, и отвечает в пределах своей компетенции на поставленные перед ним вопросы.

В соответствии с законом Республики Беларусь о трансплантации органов и тканей человека допускается изъятие отдельных органов и тканей трупа в целях заготовки, тканевого типирования и клинической пересадки. При изъятии обязательно присутствие государственного судебно-медицинского эксперта. В заключении эксперта указывается, кем и какие органы или ткани были изъяты.

Операция посмертного изъятия органов и тканей для клинических целей не должна препятствовать диагностике при последующей судебно-медицинской экспертизе трупа или приводить к обезображиванию трупа. В связи с этим не следует производить операцию в тех областях, где имеются повреждения или иные особенности, важные для идентификации личности трупа, орудия травмы, а также для разрешения других вопросов. Ответственность за соблюдение перечисленных требований несут врачи, проводящие изъятие органов и тканей из трупа, и присутствующий при этом государственный судебно-медицинский эксперт.

Изъятие органов, тканей и частей трупа, в том числе с повреждениями и другими особенностями, для научных и учебно-педагогических целей допускается только после окончания исследования трупа с разрешения государственного судебно-медицинского эксперта, исследовавшего этот труп. Соответствующая запись об изъятии делается в «Заключении эксперта».

По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в труп и зашивают его. Также зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы.

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа и взятия материала на лабораторное исследование. По окончании экспертизы трупа консервация может быть проведена в установленном Законом порядке с разрешения руководителя экспертного подразделения (управления).

В случае установления при экспертизе трупа насильственной смерти от повреждений, отравления, осложнений внебольничного аборта и т.д., о чем не было известно лицу, назначившему экспертизу, эксперт должен срочно известить по телефону это лицо об установленной причине смерти.

При обнаружении нераспознанного при жизни острозаразного заболевания (сыпной, брюшной, возвратный тифы, дизентерия и др.) эксперт или заведующий отделом (отделением) срочно извещает об этом в письменном виде соответствующий центр гигиены и эпидемиологии. При обнаружении признаков ООИ экстренно извещают местный отдел здравоохранения.

При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов диагностики и лечения эксперт должен известить об этом местный орган здравоохранения и, с разрешения следователя в целях исключения разглашения данных предварительного следствия, принять меры к обсуждению случая на судебно-медицинской клинико-анатомической конференции.

 

Более подробно Правила изъятия и направления органов на дополнительные исследования рассматриваются на соответствующих занятиях по судебной медицине (токсикологии и т.д.).

7-9. Составление судебно-медицинского диагноза; составление и обоснование выводов и заключения; оформление «Заключения эксперта» рассматриваются на следующем занятии в разделе «Составление судебно-медицинской документации экспертизы трупа».

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ

Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных, являясь самостоятельным разделом судебно-медицинской танатологии, решает ряд организационных, научных и экспертных проблем. Знание морфофункциональных основ особенностей организма новорожденного ребенка необходимо для объективной оценки его состояния (новорожденность, живорожденность, мертворожденность, жизнеспособность, доношенность, зрелость), что имеет существенное значение в следственной практике при расследовании детоубийств.

Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных предусматривает обязательное решение (если они даже отсутствуют в «Постановлении») следующих вопросов:

1. Новорожденность.

2. Доношенность.

3. Зрелость.

4. Живорожденность.

5. Жизнеспособность.

6. На каком лунном месяце внутриутробного развития родился младенец.

7. Сколько времени он жил после рождения.

8. Имеются ли признаки, указывающие на характер внешнего воздействия.

9. Нет ли признаков, указывающих на отсутствие ухода за ребенком.

10. Какова причина смерти.

11. Какие особенности обнаружены при исследовании предметов, доставленных с трупом.

 

Наружное исследование

Исследование трупов новорожденных обладает рядом особенностей, в связи с чем требует детального изложения.

Наружное исследование включает анатомо-антропометрическую характеристику новорожденного, пуповинного остатка (если отделена пуповина и плацента), наложений и загрязнений, трупных изменений, повреждений.

Труп обязательно взвешивают и измеряют его длину от верхней точки головы до подошвенной поверхности стоп при горизонтальном расположении трупа на спине с разогнутыми тазобедренными и коленными суставами и прямым углом в голеностопном суставе.

Регистрируют следующие размеры отдельных частей тела:

• окружности головы на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (в среднем 34 см);

• большого косого размера — от подбородка до затылочного бугра (в среднем 13,5 см);

• малого косого размера — от центра большого родничка до подзатылочной ямки (в среднем 9,5 см);

• прямого размера — от переносицы до затылочного бугра (в среднем 12 см);

• большого поперечного размера — между теменными буграми (в среднем 9,2—10 см);

• малого поперечного размера — между наиболее отдаленными пунктами венечного шва (в среднем 8 см);

• окружности грудной клетки, живота, плеч, бедер, ширины плечиков, расстояния между вертелами бедренных костей.

Размеры головы (большой и малый косой, прямой, большой и малый поперечный) и расстояние между вертелами бедренных костей измеряют краниоциркулем, остальные — мягким сантиметром.

Указанные анатомо-антропологические показатели необходимы для объективной оценки развития новорожденного.

Характеризуя телосложение младенца, обращают внимание на пропорциональность развития головы, туловища и конечностей, отмечают возможные врожденные изменения и уродства развития.

Отмечают форму головы новорожденного. В норме она составляет 1/4 от общей длины всего тела, окружность ее в среднем равняется 34 см и превосходит окружность плеч. Форма головы новорожденного имеет ряд особенностей вследствие преобладания развития мозгового черепа над лицевым. Значительно выступают лобные и теменные бугры, затылочная кость, слабо развиты челюсти Скопление жировой клетчатки в височных областях, в области щек (жировой комок Биша) придают голове новорожденного округлую форму. Вследствие повреждения или порока развития голова может башенную (брахицефалическую) либо вытянутую (долихоцефалическую) форму.

Определяют на ощупь подвижность костей мозгового черепа. Передний родничок у новорожденного имеет размеры 1,5x2 см. На месте затылочного и заднебоковых родничков прощупываются податливые костные края. До 3-4 лет отдельные слои костей свода не выявляются Кости эластичны, т. к. богаты органическими веществами и содержат мало солей. При травмах в этом возрасте может происходить вдавление кости без образования отломков. Это вдавление может расправиться самопроизвольно.

Отмечают наличие и цвет волос, состояние глаз (сомкнутость век, форма и ширина зрачков, блеск и мутность роговиц, кровенаполнение соединительной оболочки век, наличие кровоизлияний в ней).

Проверяют на ощупь плотность хрящей и костей носа, эластичность хрящей ушных раковин и степень прилежания (прижатия) их к голове. Описывают цвет переходной каймы губ, слизистой оболочки десен, преддверия и полости рта. При наличии выделений из носовых ходов, полости рта, наружных слуховых проходов указывают их характер (слизь, гной, кровь, желудочное содержимое), цвет, консистенцию, запах, наличие потеков, с указанием их формы и направления.

При осмотре шеи отмечают кожные складки, их глубину и содержимое. Шея у детей относительно широкая и короткая, т. к. границы ее смещены кверху за счет высокого расположения грудины и плечевого пояса.

В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживается обвитие ее пуповиной (пуповина длиной до 100 см и больше может обвивать шею ребенка неоднократно). В этом случае при осмотре трупа не следует сразу же снимать пуповину, а следует сначала описать и сфотографировать обвитие (однократное, двукратное) ею шеи новорожденного и отметить наличие или отсутствие следа от ее давления в виде в виде бледной странгуляционной борозды.

Определяют форму грудной клетки новорожденного. В норме она имеет форму пирамиды с основанием, обращенным вниз. Это обусловлено недоразвитием легких, наличием относительно большой печени и высоким стоянием куполов диафрагмы. Также могут наблюдаться бочкообразная форма грудной клетки (например, при пневмотораксе, рахите), либо с вогнутыми боковыми контурами (нерасправленные легкие у недоношенных детей).

При осторожном сдавливании регистрируют эластичность костно-хрящевого каркаса или патологическую подвижность ребер, грудины, позвоночника.

Кожа груди у новорожденных и детей раннего возраста тонка и нежна. Сосок у новорожденного представлен в виде щелевидного углубления. В первые сутки после рождения ребенка наблюдается выделение из них секрета, весьма близкого к молозиву.

Живот у детей грудного возраста имеет конусовидную форму с широким основанием, обращенным вверх. Передняя брюшная стенка выпячена вперед и несколько отвисает, что связано с недостаточным развитием мышц и апоневрозов. С возрастом по мере развития мышц, апоневрозов и повышения их тонуса выпуклость передней стенки исчезает.

Пупочное кольцо расположено относительно низко. У новорожденных оно образовано сухожильными волокнами белой линии, имеет округлую или оваль­ную форму, шириной 0,9-1,2 см. У места прикрепления пуповины к брюшной стенке отмечают наличие или отсутствие «демаркационного кольца» (появляется через 5–24 ч после рождения). После перевязки пупочного канатика оставшаяся пуповина мумифицируется и на 5-й день отпадает. На этом месте образуется пупок — втянутый рубец вследствие сращения кожи, пупочного кольца и париетальной брюшины.

В случае отделенной плаценты измеряют длину пуповидного остатка, при этом отмечают наличие или отсутствие лигатуры, вид материала и особенности узла, расстояние от места ее наложения до свободного конца пуповины (на месте бывшей лигатуры может долго сохр