Инфекции родовых путей (цервицит, вагинит)

 

Инфильтрированная рана слизистой оболочки влагалища или шейки матки возникает в результате инфицирования разрывов промежности, не-ушитых трещин и ссадин слизистой оболочки и преддверия влагалища. К подобной раневой инфекции также относят инфицирование и расхождение швов на промежности после перинео- и эпизиотомии.

Основным возбудителем раневой инфекции является золотистый стафилококк, реже встречаются стрептококки, грамотрицательная аэробная флора (Е. coli и синегнойная палочка).

Кроме общих факторов риска для всех послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, можно выделить ряд специфических факторов, характерных для данного осложнения:

• специфические и неспецифические кольпиты и цервициты;

• несоблюдение правил личной гигиены;

• нарушение правил обработки раны промежности в послеродовом периоде;

• технические погрешности при хирургическом восстановлении целостности промежности: дефекты гемостаза (гематома), продолжительная операция, большая кровопотеря, нарушение анатомических соотношений при сопоставлении краев раны.

 

Клиническое течение

 

Пациентка ощущает постоянные давящие, дергающие или пульсирующие боли в области шва. При осмотре отмечаются гиперемия и отек тканей в области шва, расхождение краев раны, появление серозного или гнойного отделяемого, местная гипертермия. Нередко имеют место симптомы интоксикации в виде ухудшения самочувствия, слабости, отсутствия аппетита, нарушения сна.

У пациентки повышается температура тела, которая носит гектический характер — гипертермия выше 38 °С по вечерам с ознобом, со снижением температуры до нормальных и субфебрильных цифр в утренние часы. Кроме того, отмечаются тахикардия, сухость слизистых оболочек, мышечные боли.

В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.

 

Лечение

 

Первостепенным лечебным мероприятием является хирургическая обработка раны, которая выполняется в асептических условиях под адекватным обезболиванием. При этом снимают кожные швы и погружные кетгутовые лигатуры с последующим обязательным наиболее максимальным удалением некротизированных тканей. Производят санацию раны растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, перекись водорода и др.). В течение последующих дней проводят открытую санацию раны. Кожу вокруг раны обрабатывают раствором бриллиантового зеленого или перманганатом калия. Для очищения раны 1—2 раза в сутки используют прокладки с ферментами (трипсин, химотрипсин), что способствует отторжению гнойно-некротизированных тканей, ферментативному очищению раны и появлению свежих грануляций.

В дальнейшем используют повязки с мазями, ускоряющими процессы регенерации и эпителизации (левомеколь, солкосерил, актовегин).

Таким образом, в случае нагноения и расхождения швов промежности заживление раны происходит вторичным натяжением. Иногда, при необходимости, возможно наложение вторичных швов для восстановления промежности.

Наряду с хирургическими манипуляциями проводят и антибактериальную терапию.

Наиболее целесообразно применение антибиотиков из группы линкомицинов, обладающих широким спектром действия на грамположительную и анаэробную флору:

• линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной — 2,4 г в течение 5 дней;

• клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной — 0,6 г в течение 5 дней.

Кроме того, эффективно назначение антибиотиков группы линкомицинов в сочетании с аминогликозидами (гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной — 0,24 г).

Эффективно использование фторхинолонов (ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день внутривенно) и цефалоспоринов III поколения (клафоран в разовой дозе 1 г, суточной 3 г в течение 5 дней).

Обязательным является использование препаратов группы нитроимидазола (метрогил 100 мл 3 раза в день внутривенно, трихопол по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней перорально).

В комплекс лечебных мероприятий включают и противогрибковую терапию (нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день, дифлюкан по 150 мг однократно).

В качестве иммунокорригирующей терапии используют:

• ректальные свечи «Виферон» по 500 000 ЕД 2 раза в день в течение 5 дней;

• ректальные свечи «КИП-ферон» 1 раз в день в течение 10 дней;

• ликопид перорально по 10 мг в день в течение 10 дней.

Обязательным компонентом лечения является десенсибилизирующая и антигистаминная терапия.

 

Венозные осложнения в послеродовом периоде

 

Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен — наиболее частые осложнения варикозной болезни, нередко имеющие место в послеродовом периоде.

Тромбофлебит — это заболевание вен, характеризующееся воспалением венозной стенки и тромбозом сосуда.

Глубокие тромбофлебиты разделяют на:

· тромбофлебиты вен ног: подвздошно-бедренные; бедренные; глубоких вен голени;

· метротромбофлебиты;

· тромбофлебиты вен таза.

По клиническому течению тромбофлебиты могут быть острыми, подострыми и хроническими.

По характеру патологического процесса они подразделяются на гнойные и негнойные.

Могут возникать первично или носить рецидивирующий характер.

Факторами риска развития тромбофлебита являются:

· варикозная болезнь в анамнезе;

· профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

· ожирение;

· сердечно-сосудистые заболевания;

· нарушения свертывающей системы крови;

· бактериальная инфекция;

· длительный постельный режим после хирургического вмешательства;

· онкологические заболевания;

· длительный прием гормональных противозачаточных препаратов в анамнезе;

· гестоз;

· травматичное ведение родов;

· анемия;

· прием глюкокортикостероидов.

 

Тромбофлебит поверхностных вен

 

Воспалительный процесс вен может развиваться как самостоятельно и вызывать венозный тромбоз, так и за счет инфекции, которая быстро присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен.

Особенно опасен поверхностный тромбофлебит большой подкожной вены ноги из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра и наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбофлебиты развиваются чаще всего на 2—3-й неделе после родов, иногда на 5—6-й день послеродового периода.

Для клинической картины этой формы осложнения характерны следующие признаки:

• по ходу большой подкожной вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура;

• над инфильтратом отмечается гиперемия кожи и уплотнение подкожной жировой клетчатки;

• пациентка предъявляет жалобы на умеренную болезненность при ходьбе;

• наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр;

• учащается пульс;

• в клиническом анализе крови — умеренный лейкоцитоз.

Диагностика данного осложнения основывается на правильной интерпретации клинических признаков. Следует оценить состояние свертывающей системы крови и провести эхографическое исследование с допплерографией.

Перед началом лечения целесообразно проконсультироваться с ангиохирургом для решения вопроса о возможности перевода родильницы в соответствующее отделение многопрофильного стационара.

Если родильница остается в родильном доме, то для проведения терапии ее переводят в обсервационное отделение.

Для проведения рационального лечения пациентке назначают:

• постельный режим;

• возвышенное положение конечности;

• эластичное бинтование ног (способствует фиксации тромба в поверхностных венах);

• физиотерапию (тепло для облегчения боли, лекарственный электрофорез тромболитина — трипсин-гепариновый комплекс);

• веноконстрикторы (увеличивают скорость кровотока по глубоким венам): детралекс по 2 таблетки в день (одну таблетку в середине дня, вторую вечером после еды);

• нестероидные противовоспалительные средства;

• местное использование мазей и гелей (гепариновая мазь, гели троксевазин, лиотон 1000, эссавен).

У женщин группы высокого риска с профилактической целью назначают гепарин, НМГ (фраксипарин), ацетилсалициловую кислоту.

 

Глубокий флеботромбоз

 

Флеботромбоз глубоких вен является потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть

обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3—4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5—6 дней течения заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки, способствующее фиксации тромба — тромбофлебит глубоких вен.

Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренный (илиофеморальный) тромбоз. Эмболы в легочные артерии исходят из этих сосудов в 80—90% случаев.

Для клинической картины флеботромбоза глубоких вен наиболее характерными являются:

· стойкий отек голени или всей нижней конечности;

· чувство тяжести в ногах;

· «глянцевый» вид кожи на пораженной конечности с четко различаемым рисунком подкожных вен;

· распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра;

· увеличение окружности пораженной конечности;

· признаки интоксикации (частый пульс, повышение температуры тела, головная боль).

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в половине наблюдений. В 50% случаев подтвержденный флебографией глубокий венозный тромбоз не сопровождается видимыми изменениями. Первым признаком заболевания может быть тромбоэмболия в ветви легочного ствола.

Кроме клинической картины осложнения, обязательными компонентами диагностики служит выполнение коагулограммы и клинического анализа крови.

Наиболее точным методом диагностики тромбоза глубоких вен является дистальная восходящая флебография. Суть метода заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливающего лодыжку, чтобы направить движение контрастного вещества в систему глубоких вен.

Допплерометрия позволяет подтвердить наличие тромбоза глубоких вен выше уровня колена в 80—90% случаев. При этом признаками тромбоза являются изменение тока крови в бедренной вене при дыхании, указывающее на проходимость венозной системы между бедренной веной и сердцем; увеличение кровотока по бедренной вене при быстром изгнании крови из вен голени, свидетельствующее о проходимости глубоких вен между голенью и бедром; сохранение нормальной скорости кровотока в бедренной, подколенной и передних большеберцовых венах; различия между эхографическими признаками на пораженной и здоровой конечности.

Для проведения лечения родильница в обязательном порядке переводится в хирургический стационар. Пациентке назначают строгий постельный режим в течение 7—10 дней. Создается возвышенное положение конечности.

Лечение гепарином начинают с насыщающей дозы 5000—10 000 ЕД внутривенно струйно, после чего продолжают инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч. При проведении терапии обязателен контроль АЧТВ каждые 4 ч. Скорость инфузии подбирают так, чтобы АЧТВ превышало контрольное значение в 1,5—2 раза. Терапию продолжают в течение 10—14 дней и более.

В последующем возможен переход к применению НМГ: фраксипарин (по 0,3 мл подкожно).

Кроме того, в рамках лечения обязательно используют:

· непрямые антикоагулянты в течение 3—6 мес — фениндион по 25 мг 2 раза в день, варфарин по 2,5—5 мг/сут с индивидуальным подбором дозы;

· антиагреганты: ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 0,002 г; трентал по 200 мг 2 раза в день; плавике 75 мг 1 раз в день;

· препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (реополиглюкин, гемодез);

· антибиотикотерапию.

При выявлении флотирующего тромба показано хирургическое вмешательство:

· установка в нижнюю полую вену кава-фильтра;

· проведение различных видов операций, препятствующих миграции тромба в систему легочного ствола с последующим проведением тромболитической и антикоагулянтной терапии.