Состояние плода при аномалиях родовой деятельности

 

Аномалии сократительной деятельности матки в родах сопровождаются нарушением маточного, маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока.

Снижение кровотока в плаценте является ведущим фактором в развитии гипоксии плода.

Недостаток кислорода в крови первоначально активизирует механизмы защиты и приспособления. При острой гипоксии они могут носить быстрый рефлекторный характер, направленный на усиление кровотока и обеспечение плода кислородом и энергетическими материалами. К ним относятся:

• увеличение ЧСС плода;

• возрастание сердечного выброса;

• интенсификация процессов метаболизма;

• ускоренное потребление липидов из жировых депо;

• почти полный переход на экономически более выгодный анаэробный гликолиз;

• повышение в крови уровней кортизола и катехоламинов (как проявление стресса родов).

Известно, что у плода имеются артериовенозные шунты и почти все органы получают смешанную кровь. Печень является единственным органом, кровоснабжение которого происходит за счет чистой артериальной крови (насыщение крови кислородом достигает 80—85%). При гипоксии в печени усиливаются процессы обмена, синтеза белков и прокоагулянтов. При гипоксии плод человека не переходит в состояние естественного гипобиоза, напротив, его движения усиливаются, тонус повышается, дыхательные движения углубляются, ЧСС возрастает.

Защитно-приспособительные механизмы вызывают перераспределение кровотока в организме плода по типу централизации кровообращения. Даже при прогрессирующей гипоксии венечные и мозговые сосуды получают достаточно оксигенированную кровь (насыщение кислородом сохраняет нормальные значения, приближаясь к 68-65%).

Другие части тела (нижняя часть туловища, конечности) и ряд органов и структур (легкие, кишечник, кожа, подкожная жировая клетчатка) страдают от гипоксии в более значительной степени.

При неустраненной или прогрессирующей гипоксии возрастает перистальтика кишечника плода, расслабляются сфинктеры. Меконий проникает в околоплодные воды. Размыкается голосовая щель плода. А так как при внутриутробной гипоксии нарушаются дыхательные движения у плода (икотоподобные, судорожные, более глубокие), возникает высокий риск внутриутробной аспирации околоплодных вод. Особенно опасна аспирация инфицированных околоплодных вод или загрязненных меконием.

При низких резервных возможностях плода и плаценты временная интенсификация биокаталических процессов сменяется депрессией:

• ткани плода перестают усваивать кислород и глюкозу (!);

• преобладают процессы распада над биосинтезом;

• в печени нарушается образование белков (прокоагулянтов), что в сочетании с метаболическим ацидозом способствует формированию ДВС-синдрома у плода;

• прогрессирует гипоксия (гипоксическая, циркуляторная, гемическая и цитотоксическая);

• повышается ПОЛ, снижается антиоксидантная защита;

• нарастает недостаток ферментов и коферментов;

• разобщаются процессы окисления и фосфорилирования;

• снижается образование АТФ;

• изменяются свойства и рецепция клеточных мембран, в том числе сосудистой стенки;

• нарушается соотношение электролитов. Внутриклеточный калий замещается натрием, который тянет за собой молекулы воды. Развивается отек клетки (отек мозга);

• изменение электролитного баланса и клеточных мембран влечет за собой межтканевые отеки);

• изменяется сердечная деятельность плода, тахикардия сменяется брадикардией и аритмией;

• нарушается мозговой кровоток. Часть крови сбрасывается из региона полушарий большого мозга в мозговой ствол. Отчасти — это защитная реакция централизации кровообращения, направленная на спасение самых жизненно важных центров, которые находятся в этой критической зоне мозга. Отчасти — это следствие не только глубоких метаболических и ацидотических расстройств, но и порогового снижения напряжения кислорода в крови до 30 мм рт. ст. и ниже, при котором начинаются и прогрессируют тяжелейшие нарушения вещества мозга.

В головном мозге плода развиваются ишемически-гипоксические (в том числе геморрагические) повреждения, в продолговатом мозге — отек и как конечный этап асфиксии вклинивание продолговатого мозга в большое затылочное отверстие (смерть плода).

Необходимо подчеркнуть, что самым достоверным признаком гипоксии плода является снижение его сатурации (насыщение гемоглобина кислородом). Снижение значений Ро₂ ниже 30 мм рт. ст. свидетельствует о тяжелой асфиксии плода.

Для профилактики и борьбы с внутриутробным повреждением плода при аномалиях родовой деятельности необходимы:

1) корригирующая терапия по нормализации тонуса и сократительной деятельности матки в родах;

2) улучшение маточного, маточно-плацентарного кровотока и плодового кровотока;

3) медикаментозная защита плода.

Фармакологическая защита плода при патологическом течении родов, обусловленных аномалиями сократительной деятельностью матки, способствует уменьшению степени ацидоза, снижению уровня лактата.

 

♦ Кардиоинтервалография в оценке регуляторных и защитно-приспособительных возможностей плода при нормальных родах и при аномалиях родовой деятельности

 

Вегетативная нервная система осуществляет координирующую функцию в деятельности организма и обеспечивает реализацию компенсаторно-приспособительных реакций в ответ на физические и психические нагрузки, в том числе и адекватный уровень адаптационных процессов в единой функциональной системе мать — плод при беременности и в родах.

Симпатический отдел обеспечивает адаптацию организма к изменяющимся условиям существования, а парасимпатический — способствует восстановлению нарушенного равновесия.

Баланс симпатического и парасимпатического отделов обеспечивает свойства системного и местного (маточного) кровообращения, а также влияет на реологические свойства крови, так как на поверхности тромбоцитов локализуются адрено-, холино-, гистамино- и серотониновые рецепторы.

В обычных условиях, при действии слабых раздражителей, оптимальной является вагусная регуляция. Стрессовая ситуация приводит к активации симпатической системы, обеспечивающей интенсификацию энергетических процессов. Однако этот механизм регуляции энергетически расточителен и не может быть реализован в течение длительного периода без отрицательных последствий.

Действие стресса вызывает последовательный ряд биологических реакций со стороны организма, которые могут переходить друг в друга: возбуждение — перевозбуждение (перенапряжение) — адаптация — утомление — истощение.

Во всех случаях защитно-приспособительные реакции вначале носят неспецифический характер, что отражено в концепции общего адаптационного синдрома, разработанной Г. Селье (1960).

Исходя из теории адаптации Селье, отечественным ученым Р. М. Баёвским (1970) была предложена классификация напряжения регуляторных систем организма при воздействии неблагоприятных факторов.

I. Состояние, пограничное с нормой, когда имеется минимальное напряжение регуляторных систем. Это состояние обусловлено адаптацией организма к измененным факторам среды.

II. Состояние напряжения, проявляющееся мобилизацией защитных механизмов, в том числе повышением активности симпатико-адреналовой системы. Эта реакция развивается в ответ на сильное воздействие отрицательных факторов и заключается в усилении функции систем регуляции.

III. Состояние перенапряжения, для которого характерны недостаточность адаптационных компенсаторно-приспособительных механизмов, их неспособность обеспечить адекватную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды.

IV. Состояние срыва механизмов адаптации, в котором выделены две стадии: а) истощение (астенизация) регуляторных механизмов с преобладанием неспецифических изменений над специфическими; б) патологические специфические реакции.

О степени выраженности защитно-приспособительных реакций организма можно судить на основании оценки состояния вегетативной нервной системы.

Наряду с известными классическими методами диагностики состояния вегетативной нервной системы был разработан математический анализ вариабельности сердечного ритма [Макаров И. О., 1999].

Этот метод основан на изучении процессов управления ритмом сердца со стороны вегетативной нервной системы при помощи анализа данных КИГ.

Теоретической предпосылкой метода КИГ является концепция о сердечно-сосудистой системе как индикаторе компенсаторно-приспособительной деятельности целостного организма. Изменения ритма сердечных сокращений являются универсальной реакцией организма в ответ на любую нагрузку.

Вариабельность ритма сердца взаимосвязана с целым рядом других функций организма, что, с одной стороны, затрудняет его анализ, а с другой — значительно обогащает результаты такого анализа. Частота сердечных сокращений отражает конечный результат многочисленных регуляторных влияний, сложившихся в процессе онтогенеза и филогенеза. Информация о степени адаптации содержится в структуре сердечного ритма и закодирована в последовательности кардиоинтервалов. Известно несколько видов колебаний сердечного ритма: синусовая аритмия, медленные и сверхмедленные волны недыхательного происхождения с различными периодами.

Оценка функционального состояния организма и его систем по характеру регуляции сердечного ритма основана на представлении о его волновой структуре как суперпозиции колебательных процессов всех функциональных систем: дыхания, системы регуляции сосудистого тонуса и метаболизма. Периодические колебания ЧСС, не вызванные нарушением функций автоматизма, проводимости или возбудимости, получили название «синусовая аритмия». Колебания синусового ритма рассматриваются как отражение влияния на него нейрорефлекторных и гуморальных механизмов.

Дыхательная синусовая аритмия является результатом влияния фаз дыхания на продолжительность кардиоинтервалов. При вдохе на высоте механического раздражения происходит рефлекторное снижение тонуса блуждающего нерва и учащение пульса, а при выдохе тонус блуждающего нерва усиливается и пульс урежается. В сердечном ритме выявляют также медленные волны. В настоящее время выделяют два вида медленных волн: первого порядка (волны Траубе—Геринга) с периодами 10—30 с; второго порядка (волны Майера) с периодами 30—90 с. Эти волны связаны с деятельностью вазомоторных центров и колебаниями артериального давления.

Синусовая аритмия, проявляющаяся в виде медленных волн сердечного ритма, обусловлена лабильностью возбуждения центров симпатического ствола и блуждающего нерва, а также может быть связана с астенизацией или патологическим состоянием. Кроме того, медленные волны отражают состояние гормональных и нервных регуляторных механизмов.

Система управления ритмом сердца многозвеньевая и состоит из двух контуров: центрального и автономного. Центральный контур является источником корригирующих воздействий на синусно-предсердный узел через симпатический ствол и гуморальный канал регуляции. Этот контур управляет ритмом сердца в соответствии с состоянием ЦНС и высших вегетативных центров.

Контур автономной регуляции представляет собой систему синусно-предсердного узла и блуждающего нерва, обеспечивающих динамическую перестройку уровня функционирования в связи с дыхательными влияниями на кровенаполнение полостей сердца. В этом контуре главную роль играет изменение тонуса ядер блуждающих нервов.

Синусовый ритм регулируется различными нейрорефлекторными и гуморальными механизмами. Это позволяет оценивать и прогнозировать состояние организма и его систем по данным анализа волновой структуры сердечного ритма, учитывая, что нервная и гуморальная регуляции кровообращения изменяются раньше, чем выявляются энергетические, метаболические и гемодинамические нарушения. Волновая структура сердечного ритма является отражением изменений в вегетативной регуляции на всех уровнях.

Изучение вариабельности сердечного ритма дает возможность оценить степень активности различных звеньев регуляторных систем и составить представление о выраженности общей приспособительной реакции на определенное стрессорное воздействие.

Динамический ряд интервалов сердечных сокращений записывают в виде графика, где по оси ординат откладываются значения продолжительности сердечного цикла, по оси абсцисс — порядковые номера цикла.

Огибающая ритмограммы является смесью волн синусовой аритмии. На этой кривой видны волны дыхательной и сосудистой аритмии, а также медленные нейрогуморальные волны. Разделить эти волны и оценить их энергетические и частотные характеристики позволяет математический и спектральный анализ огибающей ритмограммы, который производят с помощью компьютера.

Для регистрации сердечного ритма плода исследователи чаще всего используют непрямую электрокардиографию (трансабдоминально), фонокардиографию или допплеровскую кардиотокографию.

С развитием компьютерной техники и новых технологий обработки данных появилась возможность в реальном масштабе времени получить ценную информацию о состоянии организма при различных физических, патологических и стрессорных воздействиях.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что волновая структура КИГ плода имеет выраженное сходство и аналогичную природу с таковой у взрослого человека.

Надежным признаком зрелости регулирующих механизмов плода является наличие быстрых и медленных волн в структуре его сердечного ритма. Волны дыхательной аритмии в 90% наблюдений свидетельствуют о благополучном состоянии плода. Данные КИГ отражают действие механизмов управления ритмом сердца плода, а также влияние на него ДДП и ДАП.

Установлено [Макаров И. О., 1999], что при гипоксии плода происходит увеличение степени централизации управления и снижение автономного уровня регулирования, нарастает напряжение регуляторных процессов с последующим их истощением. Ухудшение состояния плода характеризуется снижением вариабельности ритма сердцебиений и увеличением количества интервалов, имеющих одинаковую длительность.

Кардиоинтервалография является идеальным скрининг-методом, который может быть использован для оценки состояния плода в самых сложных клинических наблюдениях. Динамика изменения показателей КИГ плода опережает данные клинических и лабораторных методов исследования.

 

Для регистрации вариабельности сердечного ритма плода с последующей математической обработкой данных разработан специальный программно-аппаратный комплекс «Доктор-А», версии 5.3 «НИЦ БКБ», который обеспечивает регистрацию сердечных сокращений плода и передачу их в вычислительное устройство, осуществляющее расчет основных математическо-статистических характеристик распределений кардиоинтервалов.

Частоту сердцебиений плода регистрируют с помощью фетального кардиотокографа с допплеровским ультразвуковым датчиком по стандартной методике. Полученная информация об изменениях частоты сердцебиений плода в реальном масштабе времени автоматически поступает в состыкованный с кардиотокографом персональный компьютер. Автоматизированная обработка кардиоинтервалограммы осуществляется в реальном масштабе времени. Все полученные данные отображаются на мониторе компьютера.

Ритмограмма является интегральным отражением колебаний всех функциональных систем, смесью волн синусовой аритмии, состоящей из дыхательных волн, сосудистых волн, а также медленных метаболических волн, связанных с влияниями на ритм сердца высших вегетативных центров.

Разделить волны, оценить их энергетические и частотные характеристики позволяет математический спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, производимый компьютерной программой по определенным параметрам.

Анализ вариабельности сердечного ритма основан на расчетах статистических показателей, которые рекомендованы и утверждены Европейским обществом кардиологии и Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (1996).

При математическом анализе вариабельности сердечного ритма программа определяет функциональное состояние как самого сердца — низший уровень (синусно-предсердный узел), так и эффективность влияния систем, входящих в высший уровень регуляции сердечного ритма (система дыхания, сосудистая и нейрогуморальная система).

Легочно-сердечные влияния характеризуют выраженность и синхронность взаимодействия этих органов, а также эффективность влияния дыхательных движений на работу сердца. Сосудисто-сердечные влияния указывают на степень действия сосудистого тонуса на работу сердца. Нейрогуморально-сердечные влияния соответственно отражают воздействие на сердце со стороны нейрогуморальной регуляции.

Математический компьютерный анализ КИГ предоставляет также следующие данные:

• напряжение высших вегетативных центров (сбалансированное, повышенное, высокое и чрезмерное);

• антистрессовую устойчивость (высокая, нормальная, сниженная, существенно сниженная, стресс);

• степень вегетативного напряжения и вегетативной активации (вегетативная релаксация, умеренная и выраженная вегетативная активация);

• потенциал вегетативной нервной системы (высокий, средний и низкий);

• системный вегетативный баланс: характеризует баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы;

• уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма (высокий, средний, ниже среднего, низкий).

Таким образом, математический компьютерный анализ КИГ представляет собой новый методологический подход к оценке адаптации организма к окружающей среде, напряжения адаптационных механизмов, а также функционального состояния вегетативной нервной системы.

Во время нормальных родов у плодов имеет место достаточное и эффективное регулирующее влияние на функцию сердца со стороны сосудов и нейрогуморальной системы. Однако во всех наблюдениях имеет место снижение эффективности регулирующего влияния легких на синусно-предсердный узел сердца, что связано с физиологическим уменьшением дыхательной активности плода при нормальном течении родов.

При нормальном течении родов и отсутствии гипоксии в достаточной степени реализуются защитно-приспособительные реакции плода, которые обеспечивают адекватную антистрессовую устойчивость в ответ на родовую деятельность. Характерным является сбалансированное напряжение высших вегетативных центров, вегетативная релаксация или умеренная активация на фоне среднего потенциала вегетативной нервной системы.

Сохраняется нормальное соотношение симпатического и парасимпатического отделов, что наиболее благоприятно для деятельности всех функциональных систем организма, включая защитно-приспособительные механизмы. Итоговой характеристикой состояния плода во время родов является высокий или средний уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

 

Итак, при физиологическом течении родов имеет место «функциональный оптимум» регуляции функциональных систем и защитно-приспособительных механизмов плода.

 

Состояние регуляторных и защитно-приспособительных механизмов плода при нормальном течении родов отличается от таковых при физиологическом течении беременности. В родах имеет место более низкая эффективность регуляторных влияний, особенно со стороны легких на функцию сердца, а также повышенное напряжение со стороны вегетативной нервной системы, что следует расценивать как ответную реакцию на усиливающуюся нагрузку на регуляторные и адаптационно-компенсаторные механизмы плода в отличие от более благоприятных условий во время беременности.

В зависимости от выраженности ФНП, а также при аномальном течении родов (особенно при дискоординации родовой деятельности) у плода снижается эффективность регуляторных влияний на сердечный ритм со стороны легких, сосудов и нейрогуморальной системы. Несостоятельность этих регуляторных механизмов проявляется в наибольшей степени при дискоординации родовой деятельности.

При гипоксии у плода во время родов нередко возникают патологические дыхательные движения типа gasps, указывающие на его неблагоприятное состояние. Снижение дыхательной активности плода во время родов проявляется в виде низкой мощности дыхательных волн (HF) по данным КИГ.

Со стороны сосудистой системы плода снижение эффективности влияния на ритм сердца во время родов происходит пропорционально нарастанию тяжести гипоксии, что является следствием подавления активности подкоркового кардиостимуляторного и вазомоторного центров. Снижение эффективности сосудисто-сердечных влияний выражается уменьшением мощности медленных волн (LF).

Нарастание тяжести гипоксии влечет за собой снижение эффективности нейрогуморально-сердечных влияний у плода. При этом происходит сдвиг в сторону гуморального компонента регуляции сердечного ритма.

Снижение эффективности регуляторных влияний со стороны легких, сосудистой и нейрогуморальной систем у плода во время родов сопровождается переходом управления ритмом сердца с автономного контура на центральный. Централизация управления в условиях гипоксии необходима для корригирующего влияния на синус -но-предсердный узел, которое осуществляется за счет активаций гуморального канала и симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Следствием нарушения регуляторных влияний на синусно-предсердный узел является уменьшение вариабельности и продолжительности кардиоинтервалов, что приводит к уменьшению оксигенации крови плода и дальнейшему усугублению гипоксии. Нарушение эффективности управления ритмом сердца отражает ослабление защитно-приспособительных механизмов плода, которые управляются с помощью вегетативной нервной системы.

При возникновении в родах гипоксии и нарастании ее тяжести повышается напряжение высших вегетативных центров и вегетативной активацией, что является признаком возрастающей нагрузки на защитно-приспособительные механизмы. Снижается потенциал вегетативной нервной системы, что отражает угнетение способности обеспечить адекватную защиту организма плода в ответ на гипоксию. Это отрицательно влияет на антистрессовую устойчивость организма плода.

При дискоординации родовой деятельности имеет место стресс у плода.

 

Возрастающее напряжение и перенапряжение со стороны вегетативной нервной системы плода сопровождаются сдвигом в сторону активации симпатического отдела. Это оказывает отрицательное влияние на реализацию защитно-приспособительных реакций и является характерным для гипоксии.

При прогрессировании гипоксии во время родов происходит снижение адаптационно-компенсаторных возможностей организма. Подавляется способность плода в достаточной степени сопротивляться нарастающему и повреждающему действию гипоксии.

При наличии ФПН во время родов, особенно на фоне дискоординированной родовой деятельности, происходят патологические нарушения механизмов управления сердечным ритмом. Вегетативная нервная система испытывают предельное напряжение и перенапряжение. Защитно-приспособительные реакции становятся неэффективными, что является показанием к экстренному оперативному родоразрешению, которое в свою очередь позволяет предотвратить интранатальную смерть плода.

 

Обезболивание родов

 

Эффективное обезболивание родов должно способствовать не только обеспечению комфортных условий для роженицы, позволяя избежать боли и стресса, но и направлено на предотвращение аномалий родовой деятельности.

Индивидуальное восприятие боли роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, ожидание, подавленность, особенности воспитания. Боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. При этом роженица применяет соответствующие дыхательные упражнения, пользуется эмоциональной поддержкой близких и медицинского персонала.

Ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию.

Накануне родоразрешения целесообразно опросить пациентку о предшествовавших анестезиологических пособиях, возможных аллергических реакциях, имеющихся проблемах со здоровьем и ее предпочтениях в отношении обезболивания. Необходимо также изучить данные лабораторных исследований и провести физикальный осмотр, в частности, оценив состояние верхних дыхательных путей. Не следует забывать и о наблюдении за родильницей после завершения интранатального обезболивания для исключения возможных осложнений анестезиологического пособия.

Важное место в эффективном обезболивании родов занимает предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную информируют о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Необходимо также информировать пациентку о том, что применение различных методик обезболивания родов при правильном их использовании не представляет опасности для ребенка.

♦ Обезболивание в первом периоде родов

Период раскрытия шейки матки является самым продолжительным и болезненным, поскольку силой схваток происходит растяжение круговых мышц шейки матки и нижнего сегмента. В связи с этим в первом периоде используют все известные методы обезболивания.

■ Немедикаментозное обезболивание родов

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использована акупунктура. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов аналгезии.

Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которую применяют уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов задних ветвей от Th₁₀ до L₁. Нижняя пара помещается на обеих половинах крестца. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Обычно в процессе

родов используют низкоамплитудное воздействие, вызывающее чувство легкого покалывания, с увеличением стимуляции во время сокращений матки. Диапазон амплитуды в основном от 1 до 40 мА, с диапазоном частот 40—150 Гц и частотой импульсов 30—250 мкс.

Роженица активирует верхнюю пару электродов в первом периоде родов и включает крестцовые электроды в конце первого периода. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то что сама ЧЭНС не влияет на сердечный ритм плода.

■ Медикаментозное обезболивание родов

Ведущее значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Медикаменты, которые применяют для обезболивания родов, могут быть разделены на три типа:

• лекарственные средства, которые вводят парентерально для снятия боли и тревоги;

• препараты, используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии;

• медикаменты, применяемые для местной инфильтрации и регионарных блокад.

Лекарственные средства для парентерального введения. Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными системно действующими препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако ни один из них не может обеспечить эффективной аналгезии без проявления побочных эффектов для матери и/или плода. Кроме того, эти лекарственные препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. Наиболее серьезным побочным эффектом наркотических препаратов является угнетение дыхания как матери, так и плода. Существует отчетливое различие в проявлении этого эффекта в зависимости от пути введения. Угнетение дыхания наиболее выражено через 2—3 ч после внутримышечного введения или в течение 1-го часа после внутривенного введения эквивалентных доз. Другим побочным эффектом всех наркотических анальгетиков является ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. В горизонтальном положении артериальное давление, ЧСС и сердечный ритм остаются неизменными, однако при попытке сесть или встать артериальное давление может резко снизиться, что часто сопровождается аритмией. В результате прямой стимуляции хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга возможно появление тошноты и рвоты.

Наркотические анальгетики способствуют снижению интенсивности родовой деятельности, если их применяют в латентную фазу родов или в начале активной фазы первого периода родов. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют устранению некоординированных маточных сокращений вследствие снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.

При правильно подобранной дозировке применяемые наркотические анальгетики проявляют сходное обезболивающее действие. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на ¹/₃ - ¹/₂, и действие начинается значительно быстрее.

В отечественной акушерской практике для обезболивания родов используют следующие препараты из группы наркотических анальгетиков.

Промедол (опиоидный анальгетик) назначают внутримышечно в виде 2% раствора по 1—2 мл. Обезболивающее действие препарата начинает проявляться через 5—10 мин и продолжается в течение 2—3 ч. Иногда отмечается укорочение действия промедола до 40—60 мин. Важно принимать во внимание повышенную чувствительность пациенток к промедолу при затяжных родах, утомлении, анемии, а также при врожденных и приобретенных пороках сердца.

Промедол оказывает спазмолитическое влияние на шейку матки и может ускорять ее раскрытие.

Фентанил (опиоидный анальгетик) назначают внутривенно или внутримышечно в виде 0,005% раствора по 0,5—2 мл. Анальгетический индекс фентанила в 500 раз выше, чем у промедола. При внутривенном введении действие препарата проявляется уже через 6—8 мин. Степень угнетающего влияния препарата на дыхательный центр во многом зависит от дозы препарата, скорости и способа введения. Медленное дробное введение позволяет избежать депрессии дыхания. В предлагаемых дозах препарат дает возможность добиться обезболивающего эффекта, не вызывая сна и не угнетая сократительную деятельность матки.

Буторфанол (морадол) обладает агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам, вводят внутримышечно или внутривенно по 1—2 мг. После внутривенного введения действие препарата начинается сразу, а после внутримышечного — через 10 мин. Обезболивающее действие сохраняется в течение 3-4 ч.

Пентазоцин (фортрал) взаимодействует с опиатными рецепторами. Препарат назначают по 20—30 мг внутримышечно или по 10—20 мг внутривенно. Начало действия препарата и его максимальная выраженность проявляются соответственно через 2—3 мин и через 15—30 мин после внутривенного введения и через 15—30 мин и 30—60 мин после внутримышечного введения. Препарат действует в течение 3—4 ч. Депрессивное влияние препарата на дыхание выражено в меньшей степени, чем у промедола и фентанила. Препарат не оказывает отрицательного влияния на сократительную деятельность матки. Принимая во внимание этот факт, препарат может быть использован для обезболивания при слабости родовой деятельности.

Пентазоцин в меньшей степени проникает через плацентарный барьер по сравнению со всеми остальными морфиноподобными средствами, что представляет меньшую опасность депрессии у плода.

Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты.

Диазепам обладает антиоксидантным, противосудорожным, центральным миорелаксирующим и седативным действием. Назначают внутрь или внутримышечно по 5—10 мг.

Аналогичным действием обладает и феназепам, который назначают внутрь по 0,5 мг.

В латентную фазу родов, при раскрытии шейки матки до 3—4 см целесообразно назначение перечисленных транквилизаторов.

В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3—4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (но-шпа внутримышечно по 2—4 мл 2% раствора, что составляет 40—80 мг). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента изгнания плода для предотвращения его возможной наркотической депрессии. Угнетающее влияние наркотических анальгетиков и седативных препаратов находит отражение в снижении вариабельности базального ритма частоты сердцебиений плода, по данным КТГ. Следует избегать передозировки препаратов и уменьшения интервалов их введения, так как это может привести к угнетению дыхания роженицы, развитию депрессии у плода и ослаблению родовой деятельности.

Ингаляционное обезболивание родов. Обезболивание родов с помощью ингаляционных анестетиков также широко применяют в акушерской практике. Наиболее распространено применение закиси азота (N₂O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Ингаляционные анестетики также используют в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3—4 см и при наличии выраженной болезненности схваток.

Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода.

В концентрациях не более 70—75% закиси азота газонаркотическая смесь не обладает угнетающим влиянием на дыхательный и сосудодвигательный центр, не снижает газообмен и не оказывает токсического воздействия на жизненно важные функции организма, не вступает в биохимические процессы обмена веществ, не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, не вызывает глубокой наркотической депрессии плода и новорожденного.

При обезболивании родов закись азота применяют в различных соотношениях с кислородом. Наименьшая ее концентрация в такой смеси составляет 40%, а наибольшая допустимая — до 75%.

Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой аналгезии. Большую концентрацию закиси азота не применяют из-за возможности развития гипоксической гипоксии вследствие снижения содержания кислорода.

Обезболивание родов при использовании тако