Развитие родовой деятельности

 

Механизм развития родовой деятельности остается одним из ключевых вопросов акушерской практики. Он представляет более чем теоретический интерес. Основополагающие исследования G. С. Liggins и соавт. (1993, 1997) приблизили нас к пониманию этого процесса.

Установлено, что основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит плоду, который ориентирован на генетически закрепленный срок своего внутриутробного развития, а также паракринной системе децидуальной и плодных оболочек, которые обладают уникальной способностью каскадно синтезировать и выбрасывать простагландины F_2α и Е₂ (основные модуляторы сократительной деятельности матки).

Автоматизм нормальных родовых схваток запускается на фоне одновременной, синхронной готовности организмов плода и матери к родам. Роды — довольно длительный процесс раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовым путям через замкнутое узкое костное кольцо таза. Роды заканчиваются процессом отделения и выделения гемохориальной плаценты с неизбежной кровопотерей.

Если синхронная готовность системы мать — плацента — плод нарушена, роды принимают осложненный характер. Отражением патологии является «незрелая» шейка матки, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномальная родовая деятельность, слишком медленное продвижение плода, затяжное течение родов, неблагополучное состояние плода.

Генетически закрепленный срок внутриутробного развития плода полностью завершается к 38—40-й неделе гестации (доношенная беременность).

Основные нейроэндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических, нормальных родов, возникают в системе эпифиз — гипоталамус — гипофиз — надпочечники плода. Плод является инициатором начала родов.

Биологические часы (предполагают, что это эпифиз) подают генетически детерминированный сигнал: «Пора». Продукция сигнала связана с тем, что вид Homo sapiens запрограммирован на 9 мес внутриутробного развития (40 нед). Именно эпифиз контролирует соматическую зрелость плода, иммунологический статус, «снимает» иммунологическую толерантность, включает механизмы иммунного отторжения плода и плаценты. Следует подчеркнуть, что внутренним, эндогенным водителем ритма человека от внутриутробного периода до конца жизни является гипоталамус.

Механизм развития родовой деятельности представляется следующим образом.

▲ Эпифиз выделяет плодовый фактор, его химическая структура еще не синтезирована, но установлено специфическое свойство развязывать родовую деятельность [Liggins G. С, 1976].

▲ Плодовый фактор воздействует на фетальную зону коркового вещества надпочечников, стимулируя синтез кортизола и ДГЭА. С мочой плода они проникают в околоплодные воды.

▲ Одновременно прекращается в эпифизе синтез меланотонина, блокирующего гипоталамус плода.

▲ Разблокируются либерины (рилизинг-гормоны), под влиянием которых гипофиз продуцирует фолитропин и пролактин.

▲ ДГЭА проникает в плаценту, где ферменты сульфатазы отсекают сульфатную цепь и конъюгированные стероиды превращают в свободные (Э₃).

▲ Эстрогены (Э₃) стимулируют образование новых рецепторов к факторам, сокращающим матку, и вызывают мощные биохимические изменения соединительной ткани шейки.

▲ Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны непосредственного контакта плодовых и материнских тканей (амнион — децидуальная ткань — миометрий). Происходит разрушение (дестабилизация) лизосом и запуск паракринного механизма развития родовой деятельности (каскадный синтез простагландинов).

За несколько часов до начала родов резко снижается содержание меланотонина, ХГ, ПЛ, которые ранее сдерживали отторгающее действие материнской иммунной системы на плод. Увеличивается проницаемость плаценты, ее микроканалов для иммунных комплексов, плодовых антигенов, полисахаридных структур, клеток плода. Запускается еще один механизм родов — иммунологическое отторжение плода.

Однако клинические признаки отторжения плода как аллогенного трансплантата почти полностью отсутствуют. По-видимому, существует иная система регуляторных механизмов, контролирующих процессы толерантности и снятия защитных барьеров во время беременности и в родах. Иммунное отторжение плаценты имеет место при ее преждевременной отслойке (гестоз).

В нормальных условиях плацента отторгается только через некоторое время после рождения плода, в основном за счет механизма тотального сокращения матки (процессы контракции, ретракции).

Паракринному механизму развития родовой деятельности в настоящее время придают ведущее значение, так как именно на границе материнских и плодовых тканей в матке происходит выброс главных модуляторов сократительной активности матки — простагландинов плодового и материнского происхождения (соответственно простагландины Е₂ и F_2α).

Соприкосновение плодового фактора, кортизола (возможно, иммунных факторов) с пограничными оболочками матери и плода вызывает их набухание, разрыхление, дегенерацию, некроз, активизацию лизосом и ферментных структур. Происходит мгновенный выброс продуктов арахидоновой кислоты, каскадный синтез простагландинов Е₂ из водных оболочек, простагландинов F_2α — из децидуальных клеток и миометрия. Именно эти простагландины определяют развязывание автоматической кодовой родовой деятельности.

В последние годы в децидуальных клетках и в ткани материнской части плаценты обнаружен так называемый В₂-микроглобулин фертильности, лизис которого так же, как и арахидоновая кислота, является субстратом продукции простагландинов F_2α.

Мы уже подчеркивали, что действие простагландинов Е₂ и F_2α на матку синхронно, но неоднозначно.

Плодовые простагландины Е₂ вызывают процессы сокращения, расслабления (релаксации) матки, что особенно важно в начале родов, когда схватки вызывают укорочение, сглаживание шейки и раскрытие маточного зева (контракция, ретракция, дистракция). Материнские простагландины F_2α сокращают всю матку. Их продукция максимальна, когда маточный зев почти полностью открыт (9 см). Матка в этот период родов начинает сокращаться в одном ритме, действуя как единая, изгоняющая плод сила.

Таким образом, начало родов определяется действием простагландинов Е₂ плодового происхождения, далее с 5 см открытия присоединяется и преобладает воздействие простагландинов F_2a материнского генеза. К концу периода раскрытия возрастает значение окситоцина.

Содержание фетального кортизола увеличивается в процессе прогрессирования родов. После изгнания плода его уровень снижается. Установлено, что количество кортизола в пупочной артерии плода выше, чем в вене, что подтверждает его плодовое происхождение. При родоразрешении путем кесарева сечения количество кортизола в пупочной артерии плода в десятки раз меньше, чем его уровень при спонтанно развившейся родовой деятельности. Это свидетельствует о том, что при плановом кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, плод рождается без стрессовой реакции. В этих случаях фетальная зона коркового вещества надпочечников плода уменьшается незначительно. Хорошо это или плохо для плода — до настоящего времени остается малоизученным.

Простагландины стимулируют синтез окситоцина из гипофиза плода и матери. По химической структуре и биологическому действию окситоцин плода абсолютно идентичен окситоцину матери. Окситоцин воздействует непосредственно на миометрий через адренорецепторы, плотность которых зависит от уровня эстрогенной насыщенности тканей матки. В свою очередь окситоцин усиливает синтез простагландинов F_2α децидуальной оболочкой матки и действует с ним как синергист. Окситоцин распадается под влиянием окситоциназы (разрушающего фермента), поэтому он выделяется в кровь дискретно.

В последние годы пересмотрена роль окситоцина как основного фактора начала родовой деятельности. Доказано, что запуск автоматизма сокращения матки определяется плодовыми и материнскими простагландинами, а действие окситоцина присоединяется в процессе развития родов, точнее в активную фазу родов.

Содержание окситоцина максимально возрастает к третьему периоду родов, после рождения плода. По-видимому, его действие необходимо для отделения последа и уменьшения неизбежной при этом потере крови.

Обнаружено, что если роды начинаются ночью, что бывает чаще, концентрация окситоцина в плазме роженицы значительно выше, чем в дневное время.

Плод сам по себе может запустить процесс преждевременных родов, высвобождая окситоцин из гипофиза. Но без сопутствующего биосинтеза простагландинов поддержать процесс родов невозможно. Попытки подавить действие окситоцина путем введения его антагониста — этанола — не удаются, особенно если родовая деятельность уже развилась. Окситоцин действует через собственные рецепторы и активизирует регуляторные белки, которые в свою очередь стимулируют фосфолипазу Сив конечном итоге повышают содержание внутриклеточного кальция. Повышение концентрации кальция и реализует эффект окситоцина. Сегодня доказано, что основная роль окситоцина направлена на изгнание плода во втором периоде родов, когда шейка матки полностью раскрыта.

Действие токолитиков может остановить начавшиеся преждевременные роды, пока в полной мере не запущен автоматизм схваток (сокращение — расслабление — пауза между схватками).

Нормальная родовая деятельность протекает при определенных соотношениях концентрации простагландинов Е₂, F_2α и окситоцина.

В первые 4—6 ч родовой деятельности ведущая роль в поддержании схваток принадлежит плодовым простагландинам. Далее автоматизм и нарастание интенсивности моторной функции матки поддерживается простагландинами материнского происхождения и возрастающей ролью окситоцина.

Вероятно, что варианты количественных соотношений основных компонентов сократительной активности матки определяют различную клинику родовой деятельности. Иногда схватки развиваются исподволь и столь постепенно, что бывает трудно дифференцировать предродовые подготовительные сокращения от родовых схваток. Но чаще всего роды сразу носят интенсивный прогрессирующий характер (схватки устанавливаются в ритме 3—5 за 10 мин).

Эпифиз матери одновременно с плодовым фактором выделяет ряд биологически активных субстратов, которые синергично воздействуют на тонус вегетативной нервной системы. Через множество нервных волокон эпифиз тесно связан с верхними шейными узлами. Высокая функциональная активность симпатико-адреналовой системы, сохранение определенного равновесия с холинергической (парасимпатической) подсистемой поддерживают автоматизм и ритмичность схваток. И главное, — координированный характер схваток.

Напомним, что до 80% работы матки в родах приходится на процессы укорочения, сглаживания (исчезновения!) шейки матки и раскрытие маточного зева до 10—12 см. Одновременно с этим (при идеальном варианте течения родов) имеет место продвижение плода по родовым путям.

Стимулами для усиления синтеза андрогенов надпочечниками плода перед родами является плодовый фактор, выделяемый эпифизом плода. Именно там закодирован срок внутриутробного развития плода. Однако в плаценте также синтезируется кортиколиберин. Плацентарный и гипоталамический кортиколиберин идентичны по структуре и действию. Однако различия есть в их регуляции. Синтез гипоталамического кортиколиберина тормозят глюкокортикостероиды по классическому механизму отрицательной обратной связи. В то же время глюкокортикостероиды стимулируют образование плацентарного кортиколиберина. Плацентарный кортиколиберин (так же, как и гипоталамический) стимулирует синтез АКТГ. АКТГ усиливает образование стероидов, включая андростендион в надпочечниках плода. Плацентарный кортиколиберин действует локально на миометрий, способствуя синтезу простагландинов и развитию регулярных схваток. Простагландины активируют перенос кальция через клеточную мембрану миоцитов.