Глава 22. Узкий таз - проблема современного акушерства

 

Патология «узкий таз» всегда считалась наиболее сложным разделом акушерства, так как требовалась точная оценка соразмерности с плодом, знание особенностей биомеханизма, выдержка при ведении родов в сочетании с умением своевременно уловить опасность для матери и плода.

Раньше специалисты говорили: «Щипцы для узкого таза как кулак для глаза»; «Посмотри, как ведет роды при узком тазе, тогда скажешь хороший ли это акушер». Однако время изменилось и если имеет место высокая степень диспропорции размеров таза матери и головки плода, акушеры предпочитают кесарево сечение. А если степень диспропорции невысокая?

В современном акушерстве практически не встречаются грубо деформированные тазы, а также высокие степени сужения (III—IV). Преобладают так называемые «стертые» формы узкого таза. Механизм родов при этих формах, как правило, не нарушается, но изменяется. Чаще всего головка плода вставляется в плоскость входа в малый таз в поперечном, а не в косом размере; в плоскости широкой части малого таза она долго стоит, не продвигаясь из-за уплощенного и длинного крестца. Роды принимают затяжной характер.

Проведенные исследования анатомических особенностей таза у современных женщин показали, что по основным размерам большого таза нельзя судить о величине внутренних размеров входа в малый таз, так как процент ошибок составляет свыше 70% [Черепанов В. П., 1971; Пучко Т. К., 2002]. В акушерской практике в трудных диагностических случаях используют малодозную рентгенпельвиометрию и ультразвуковую цефалометрию, что позволяет избрать наиболее рациональный метод родоразрешения и полностью избежать перинатальных потерь при узком тазе.

Различают два понятия узкого таза: анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Анатомически узкий таз должен быть диагностирован до родов, клинически узкий — только в процессе родов. Частота анатомически узкого таза составляет от 9,5 (1978) до 11% (2003), в среднем—6,7% [Пучко Т. А., 2002]. Частота функционально узкого таза — 9,8% от общего числа родов [Ковалев В. В., 2003].

 

Анатомически узкий таз

 

Анатомически узкий таз — это таз с уменьшением одного или нескольких размеров на 1,5—2 см и более.

При анатомическом сужении таза могут быть уменьшены все размеры: прямые, поперечные, косые. А могут быть укорочены только некоторые размеры: прямые или поперечные или уменьшен только один размер. Чаще всего — это истинная конъюгата. Если она меньше 11 см, — таз является анатомически узким.

О размере истинной конъюгаты судят по величине диагональной и наружной конъюгат. Так, если диагональная конъюгата составляет 12 см и меньше, а наружная — 18 и меньше, таз также считается анатомически узким.

Нижней границей нормы считают следующие размеры таза:

· прямой размер входа — 11 см;

· прямой размер широкой части полости — 12,5 см;

· прямой размер выхода — 9,5 см, но в родах он увеличивается на 1,5 см за Счет отклонения копчика;

· поперечный размер выхода и широкой части —12,5 см;

· межостный — 10,5 см;

· битуберозный — 11,5 см.

В табл. 22.1 приведены ориентировочные данные о размерах узкого таза основных часто встречающихся форм, кроме поперечносуженного, при котором диаметры большого таза могут не отличаться от нормальных величин.

 

Таблица 22.1. Размеры узкого таза

 

Форма таза	Размер, см
D. spinarum	D. cristarum	D. trochanterica	С. externa	С. diagonalis	С. vera
Нормальная	25-26	28-29	30-31		12,5-13
Общеравномерносуженная
Поперечносуженная		25-26	28-29		12,5	11,5
Простая плоская
Плоскорахитическая
Общесуженная плоская

Часто встречающиеся формы анатомически узкого таза. В современном акушерстве чаще всего встречаются следующие формы анатомически узких тазов [Пучко Т. А., 2002].

1. Тазы с уменьшением поперечных размеров — поперечносуженные. Их частота (по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) составляет 61,7%. Раньше к поперечносуженным тазам относили тазы, у которых имелось сужение поперечных размеров полости (одного, двух, реже — трех) при нормальных значениях прямых размеров малого таза.

2. Тазы, с уменьшением прямых размеров — плоские — 19,2%. В эту группу входят тазы с уменьшением прямого размера широкой части полости, при этом другие поперечные размеры могут иметь нормальные значения.

3. Тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров — общеравномерносуженные - 18,8%.

4. Прочие — кососуженные — 0,3%. Необходимо указать, что анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. При умеренном сужении таза исходы родов зависят от размеров плода, характера родовой деятельности, способности головки к конфигурации. Если родовая деятельность нормальная (координированная), плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально.

Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 2,7—3%, клинически узкого таза — 0,3%. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30%.

Понятие «стертые» формы узкого таза. Понятие «стертые» формы узкого таза появилось в последние 2—3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного-трех размеров малого таза, преимущественно в полости малого таза, которое может удлинить прохождение предлежащей части плода и привести к травматизму плода.

Факторы риска формирования анатомически узкого таза. На основании комплексной оценки анамнеза, антропометрических данных, измерения наружных размеров таза и акушерского исследования выявлены факторы риска формирования «стертых» форм анатомически узких тазов. К ним относятся:

· нарушение менструальной и репродуктивной функции, позднее становление менархе;

· нейроэндокринные нарушения;

· частые инфекционные заболевания и физические нагрузки в пубертатном возрасте;

· неполноценное питание, ранний тяжелый физический труд.

Неблагоприятные условия, вызывающие задержку физического развития организма женщины, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте, способствуют нарушению формирования костного таза.

На развитие узкого таза оказывает влияние материальное благосостояние, культура народа, заболеваемость детей и подростков, развитие в стране спорта и физической культуры.

Причины развития анатомически узкого таза. Основными причинами возникновения анатомически узкого таза являются:

· общий и генитальный инфантилизм;

· костный туберкулез, рахит, детский церебральный паралич;

· переломы костей таза (образование экзостозов, деформация крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых суставов);

· деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, спондилез, перелом копчика);

· вывих тазобедренных суставов.

В образовании поперечносуженного таза играют роль асинхронный рост костей таза в результате ускоренного физического развития (акселерация), нарушение регулирующего влияния нейроэндокринной системы у девушек с преобладанием андрогенных влияний в период 12—15 лет. Процессы акселерации характеризуются не только увеличением МРП и ускорением полового созревания, но и непропорциональным физическим развитием девушки, нарушением обменных процессов, при которых не увеличивается с возрастом емкость малого таза. Происходит уравнивание поперечных и продольных размеров малого таза, увеличение высоты таза (высота замкнутого кольца, которая измеряется от середины верхнего края лобкового симфиза до седалищного бугра с вычетом 1,5—2 см на мягкие ткани). В норме высота таза составляет 10-10,5 см.

Аномальные формы женского таза как следствие разнообразных нейроэндокринных нарушений в периоде детства и полового созревания характеризуются изменением формы входа в малый таз (не поперечно-овальная, а округлая или продольно-овальная). Могут иметь место уплощение передней или задней полуокружности входа в малый таз, уплощение вогнутой части крестца, увеличение его длины.

Классификация форм анатомически узкого таза. В классическом акушерстве выделяют следующие формы анатомически узкого таза.

1. Общеравномерносуженный таз.

2. Поперечносуженный таз.

3. Таз с уменьшенным прямым размером широкой части малого таза.

4. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз.

5. Общесуженный плоский таз.

6. Кососмещенный и кососуженный таз.

7. Воронкообразный (мужской) таз.

8. Кифотический таз.

9. Остеомалятический таз.

10. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

11. Ассимиляционный таз.

Часто встречаются только первые 6 форм. Следует подчеркнуть, что в настоящее время лишь 40% среди всех узких тазов являются «классическими», т. е. описанными в учебниках и пособиях по акушерству.