Степени тяжести дискоординации родовой деятельности

 

Наши исследования [Сидорова И. С, 1999, 2001] показали, что следует различать три степени тяжести дискоординации родовой деятельности, которые в определенной степени отражают либо динамику прогрессирования патологии, либо сразу проявляются различными вариантами тяжести (табл. 20.1).

 

Таблица 20.1. Классификация дискоординации родовой деятельности [Сидорова И. С, 1987]

 

Признаки	Степень дискоординации родовой деятельности
I (дистоция шейки)	II (сегментарная дистоция матки)	III (тотальная дистоция матки)
Особенности нарушения сокращения матки в родах	Одновременное сокращение продольных и круговых мышечных пучков при сохранении доминантной роли дна матки	Одновременное сокращение продольных и круговых мышечных пучков с преобладанием силы сокращения круговых. Сегментарный спазм в области нижнего сегмента и внутреннего зева шейки	Все мышечные волокна в состоянии тонического напряжения. Длительный спазм всех круговых мышц матки. Тетанус матки
Базальный тонус матки	Повышен, в области шейки (внутренний зев)	Повышен в нижнем сегменте и области внутреннего зева	Длительное тоническое напряжение всей матки
Скорость раскрытия шейки матки	Увеличена вследствие разрывов шейки	Снижена	Резко снижена
Плодный пузырь	Функционально неполноценный: плоской формы, оболочки плотные, передних вод мало, между схватками напряжен	По существу его нет: оболочки натянуты на головке; плотно соединены с нижним сегментом матки	Отсутствует, почти всегда дородовое излитие вод
Сократительная деятельность матки после излитая околоплодных вод Клинические проявления вегетативных нарушений	Нормализуется, усиливается Выражены слабо (тошнота, рвота при раскрытии шейки)	Не изменяется Повышение температуры тела, гиперемия кожи лица, повышенная потливость, рвота, сухой обложенный язык, тахикардия, гипертензия, сосудистая дистония	Не изменяется Температура тела может быть нормальной, повышенной, сниженной, рвота, сухой обложенный коричневым налетом язык, тахикардия или брадикардия, гипертензия или гипотония, сосудистая дистония
Функция почек	Не нарушена	Парадоксальная ишурия	Нарастает олигурия
Анализ мочи	Без изменений	Лейкоциты, эритроциты	Белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, относительная плотность повышена
Анализ крови	Без изменений	Лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево, гипергликемия, гиперкоагуляция	Лейкоцитоз, выраженный сдвиг формулы влево, гипергликемия, гипогликемия, гиперкоагуляция и гипокоагуляция
Содержание эстрогенов в плазме крови Наиболее частые осложнения у роженицы	Нормальное или на нижней границе нормы Несвоевременное излитие околоплодных вод; разрывы шейки матки, влагалища, промежности; гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах	Снижено Несвоевременное излитие околоплодных вод; разрывы шейки матки, влагалища, промежности, матки; преждевременная отслойка плаценты; эмболия околоплодными водами; гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах; ДВС-синдром	Снижено Несвоевременное излитие околоплодных вод; разрывы шейки матки, влагалища, промежности, матки; преждевременная отслойка плаценты; эмболия околоплодными водами; гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах; тромбоэмболия, родовой шок
Наиболее частые осложнения у плода, новорожденного	Гипоксические повреждения ЦНС легкой и средней степени тяжести	Ишемически-гипоксические повреждения, кровоизлияния различной локализации; гипоксия и асфиксия; аспирация околоплодных вод; «шнурующее» сдавление плода; дистресс-синдром	Ишемически-гипоксические повреждения ЦНС, кровоизлияния; гипоксия; асфиксия; глубокая аспирация околоплодных вод, «шнурующее» сдавление плода; интра- или постнатальная смерть плода; парезы, параличи
Характеристика схваток	Частые, длительные, болезненные. Длинная систола, короткая диастола	Нерегулярные, частые, неравномерные, длительные, болезненные, амплитуда схватки снижена. Короткая диастола схваток	Нерегулярные, неравномерные, слабые (с низкой амплитудой). Фаза расслабления отсутствует. Гипертоническая форма слабости. Постоянные боли в крестцово-поясничной области
Внутриматочное давление	Снижено	Снижено. Скорость повышения и снижения давления в схватку скачкообразная, неравномерная	Резко снижено, возможны кратковременные повышения, которые носят скачкообразный характер
Форма матки при наружном исследовании	Овоидно-круглая	Овоидная. Спастическое кольцо на границе тела и нижнего сегмента матки	Узкий овоид. Матка плотно охватывает плод
Предлежащая часть	Прижата ко входу малого таза	Подвижна или слегка прижата ко входу малого таза. Повышенная частота разгибательных предлежащих и асинклитических вставлений	Подвижна над входом малого таза
Характеристика шейки матки в латентной фазе родов	Воронкообразной формы. Наружный зев плотный. Спастическое кольцо в области наружного зева	Цилиндрической формы, «незрелая» или недостаточно «зрелая». Спастическое кольцо в области внутреннего зева. Наружный зев пропускает палец	«Незрелая», наружный зев закрыт. Может иметь аномальную форму (в виде соска)
Характеристика шейки матки в активной фазе родов	Функциональная дистоция шейки. Уплотнение шейки во время схватки (симптом Шиккеле)	Функциональная дистоция шейки. Шейка плотная. Возможна «свисающая дистоция»	Плотная, ригидная, не раскрывается

I степень (дистопия шейки матки)

 

В силу перечисленных выше причин имеет место перевозбуждение вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической), но с сохранением доминанты симпатико-адреналовой системы.

Усиливается выброс медиаторов, катехоламинов, под влиянием которых в систолу схватки происходит одномоментное сокращение продольных и круговых мышечных волокон. Тройной нисходящий градиент сохраняется, сила сокращения верхнего сегмента преобладает над сокращением нижнего сегмента (перешейка матки).

Базальный тонус матки умеренно повышен (13—14 мм рт. ст.). Схватки частые, длительные, болезненные, уменьшена длительность диастолы (фаза расслабления).

Структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие) происходят замедленно. Маточный зев раскрывается не только за счет усиленного растяжения круговых мышц, но и за счет разрывов и надрывов, неизбежных при этой патологии.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание уплотнение и напряжение (ригидность) краев шейки матки во время схватки. Плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки — плотные, передних вод мало, вне схватки сохраняется напряжение плодного пузыря. В схватку края шейки матки уплотняются.

При искусственном вскрытии плодного пузыря или спонтанном излитии околоплодных вод сократительная деятельность матки и тонус миометрия могут нормализовываться. Схватки постепенно становятся регулярными, более эффективными, менее болезненными, период релаксации матки увеличивается. Роды могут закончиться нормально, однако почти всегда имеют место разрывы шейки матки и влагалища.

Если плодный пузырь своевременно не устранен, не произведена коррекция сокращений матки с помощью препаратов спазмолитического и обезболивающего действия, нарушение координации схваток продолжается и усугубляется. Гипертонус миометрия возрастает. Роды принимают длительное течение. Роженица быстро устает, в матке истощаются энергетические ресурсы.

Дискоординация родовой деятельности может перейти в слабость (гипотоническую).

Следует обратить внимание на выраженные вегетативные нарушения в родах: тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание, тахикардия, умеренно выраженная артериальная гипертензия, повышение температуры тела.