Восстановление рассеченной стенки матки. Перитонизация

 

В клинической практике используют несколько вариантов зашивания разреза на матке. В частности, применяют отдельные двухрядные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия (рис. 25.5).

При другом варианте двухрядного шва первый ряд представляет собой непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посредине миометрия (В. И. Красно-польский, В. И. Кулаков), что позволяет обеспечить достаточную герметичность, гемостаз и хорошее заживление раны. Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного или отдельных мышечно-мышечных швов с последующей перитонизацией. Установлено, что через 4—5 дней непрерывный кетгутовый шов покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию. Применение такого шва наиболее эффективно с использованием современных синтетических шовных материалов.

Применяют также и однорядные узловые или непрерывные швы. В частности, накладывают один ряд из 6—8 мышечно-мышечных швов (с использованием синтетических шовных материалов) без захвата эндометрия, с интервалом между ними 1,5—2 см, с последующей перитонизацией.

Положительной стороной этой методики является то, что однорядные узловые мышечно-мышечные швы с использованием синтетических шовных материалов обеспечивают достаточное сопоставление краев раны без выраженной местной ишемии тканей и нормальную регенерацию миометрия.

При использовании традиционных двухрядных отдельных швов образующиеся ряды лигатур и стянутые частые швы приводят к нарушению кровоснабжения в области раны, а при сокращении матки — к большому скоплению лигатур на ограниченном участке. В результате этого развивается недостаточная васкуляризация, тканевая гипоксия и неполноценная регенерация тканей.

Создаются условия для активации инфекции, чрезмерного разрастания соединительной ткани и формирования неполноценного рубца.

Целесообразно также использование непрерывного однорядного шва через все слои с захлестом лигатур или обычного однорядного обвивного шва через все слои с захватом эндометрия.

Как правило, после ушивания матки производят перитонизацию пузырно-маточной складкой и дальнейшее послойное ушивание передней брюшной стенки.

Однако установлено, что возможно самостоятельное быстрое восстановление целости париетальной брюшины и без ее ушивания. Через 48— 72 ч рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации спонтанно без наложения шовного материала. Полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам. Согласно мнению исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, частота развития послеоперационных осложнений в тех наблюдениях, где перитонизация не проводилась, не выше, чем при наложении швов на брюшину.

 

Рис. 25.5. Восстановление разреза на матке.

А — наложение первого ряда мышечно-мышечных швов; б — наложение второго ряда мышечно-мышечных швов; в — соединение краев пузырно-маточной складки брюшины (перитонизация).

Кесарево сечение в модификации Штарка

 

При выполнении кесарева сечения в этой модификации производят чревосечение по Жоэлю-Кохена. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Рассечение нижнего сегмента производят в поперечном направлении. После извлечения плода и последа матку выводят в рану и ее стенку восстанавливают однорядным непрерывным швом с захлестом по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Матку возвращают в рану. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными швами по Данати (3— 4 шва на разрез). При выполнении операции в данной модификации используют синтетические шовные материалы.

По мнению сторонников кесарева сечения в модификации Штарка, при выполнении такой операции:

· уменьшается травматизация тканей;

· продолжительность такой операции в среднем в 2 раза короче, чем по традиционной методике;

· снижается интраоперационная кровопотеря;

· укорачивается продолжительность операции и время до извлечения плода;

· послеоперационный период протекает более физиологично и короче;

· снижается частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений;

· более благоприятно протекает ранний неонатальный период.

Для обезболивания может быть использована как эндотрахеальная, так и эпидуральная анестезия. При необходимости проводят обычную антибиотикопрофилактику. Пациенткам разрешают вставать через 6—8 ч.

Отсутствие перитонизации восстановленной стенки матки не приводит к увеличению частоты гематом под пузырно-маточной складкой.

 

Шовный материал

 

Для обеспечения нормального заживления матки после кесарева сечения необходимо соблюдение ряда условий:

• надежное сопоставление краев раны в течение всего критического периода заживления — 10—14 дней;

• минимальная выраженность воспалительной реакции в области раны;

• минимальная травматизация ткани в ходе ушивания раны.

Большое значение имеет шовный материал, который должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани, сроки его рассасывания должны быть более 14 дней. Материал должен обладать гладкой ровной поверхностью, чтобы не травмировать рассеченные ткани. Он может вызывать только минимальную местную воспалительную реакцию и не должен обладать аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна проходить таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов.

Используемый для восстановления рассеченной стенки матки кетгут имеет ряд серьезных недостатков. К 5—7-м суткам кетгутовые нити набухают, узлы ослабевают, отмечается тенденция к их развязыванию. Это может привести к недостаточному соприкосновению краев раны, способствует развитию инфекции и в дальнейшем — неполноценному формированию рубца на матке. Кроме того, кетгут вызывает выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей, что также способствует развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Сроки рассасывания обычного кетгута 8— 12 дней, хромированного 16—24, полное его рассасывание происходит через 60 дней. Воспалительные явления в ушитых тканях сокращают сроки рассасывания, которое идет неравномерно. При этом преждевременно, до окончания периода заживления раны, снижается прочность кетгутовых нитей. Это создает условия для развития несостоятельности шва. Кроме того, кетгут обладает значительной аллергенностью и выраженной травматизацией тканей при протягивании через них лигатур.

Наиболее целесообразным для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза и кожи является использование синтетических рассасывающихся нитей.