Простагландины в регуляции родовой деятельности

 

♦ Общие данные о простагландинах

Наиболее яркие страницы медицины связаны с открытием и применением в клинике новых лекарственных средств.

В акушерской практике это простагландины. которые расширили возможности подготовки шейки матки к родам, усиления родовой деятельности при ее слабости, а также оказались высокоэффективными препаратами в борьбе с гипотоническими маточными кровотечениями. Исследования веществ этого класса позволили во многом понять сложный механизм возникновения и развития родовой деятельности, а также причины их нарушений.

Открытие простагландинов в 1939 г. было связано с наблюдениями, которые имели глубоко физиологический характер, а именно возникновение сокращений матки в ответ на попадание в ее полость эякулята предстательной железы. По-видимому, смысл действия простагландинов при оплодотворении более глубокий, так как они являются необходимым компонентом репродуктивного процесса.

Простагландины относятся к древнейшим соединениям на земле и присутствуют во всех тканях не только живых организмов (человек, животные), но и содержатся в простейших растениях — лишайниках, морских кораллах, которые существуют в экстремальных условиях низких температур в отсутствие света и при высоком давлении.

В 1969 г. была открыта химическая структура простагландинов, в этом же году впервые получены простагландины в промышленных количествах из морских кораллов. Начиная с 1970-го года, проведены фундаментальные исследования по изучению действия не только простагландинов, но и их производных. Синтезированы, изучены и нашли широкое применение в акушерской практике медикаментозные препараты ПГЕ и ПГР.

Простагландины являются гидроксилированными продуктами превращения в организме полиненасыщенных жирных кислот. Их молекула состоит из 20 атомов углерода и включает циклопентаеновое кольцо. Все простагландины делятся на основные группы: А, В, Е, F. В зависимости от числа двойных связей в метильной и карбоксильной боковых цепях каждой из групп выделяют особенности связей в боковых цепях, поэтому различают в каждой группе простагландинов Е₁, Е₂, F_lα, F_2α и т. д. Таким образом, степень «насыщенности» зависит от числа двойных связей в боковых цепях молекулы простагландинов. Так, ПГЕ! имеет только одну 13—14-трансдвой-ную связь. ПГЕ₂ имеет дополнительную двойную связь в положении С5—С6. ПГЕ₃ характеризуется наличием еще одной (третьей двойной связью) в положении С17—С18. Таким образом, наличие цифры возле обозначения класса простагландинов указывает степень ненасыщенности, т. е. число двойных связей в молекуле.

В организме простагландины синтезируются из полиненасыщенных жирных кислот, которые поступают с пищей (растительные масла), а также из арахидоновой кислоты, фосфолипидов, холестерина и триглицеридов. Синтез простагландинов осуществляется посредством специальной ферментной системы простагландинсинтетазы, которая находится на мембране клеток. Пути окисления могут быть различны: циклооксигеназный, липооксигеназный, поэтому образуются разные классы простагландинов: ПГА, ППВ, ПГС, ПГТ), ПГЕ, ПГF и др. Среди них могут образовываться анафилаксины, вызывающие тяжелые нарушения по типу анафилактического шока, возникновение ДВС-синдрома, острой надпочечниковой недостаточности.

Простагландины образуются во всех тканях: в плаценте, матке, децидуальной оболочке и амнионе, в стенке сосудов, в тромбоцитах, яичниках, маточных трубах, стенке желудка, кишечника, в легочной ткани, мышце сердца и др.

Молекула простагландинов относится к жирорастворимым (липофильным) так же, как и гормоны. Но в отличие от гормонов простагландины имеют небольшую дальность своего воздействия, что сближает их с гистамином и нейротрансмиттерами (локальные биорегуляторы). Простагландины взаимодействуют с болевыми рецепторами, вызывая реакцию сильной боли, что характерно для дискоординированной родовой деятельности.

Превращение полиненасыщенных жирных кислот в организме под влиянием простагландинсинтетазы происходит в несколько стадий, через образование эндоперекисей. Образуются короткоживущие промежуточные соединения — эндоперекиси, которые обладают совсем другим действием. Нарушение биосинтеза простагландинов на любом этапе может сопровождаться появлением соединений, способных вызвать анафилактический шок.

Так, в процессе образования простагландинов могут синтезироваться тромбоксаны — вещества с исключительно выраженными адгезивными свойствами или простациклины, которые обладают мощным антиадгезивным и интиагрегантным действием, в десятки раз превосходящим антитромботическую активность ПГЕ_; и ПГЕ₂.

Молекула простагландинов состоит из пятичленного кольца и двух боковых цепей. В зависимости от положения наиболее функциональной молекулы простагландины могут иметь весьма различное действие. Они могут обладать сосудосуживающим, агрегантным действием, повышая артериальное давление и коагуляционные свойства крови, и напротив — расширять просвет сосудов, снижать адгезию и агрегацию форменных элементов крови. Сила действия простагландинов зависит от числа двойных связей в боковых цепях молекулы, т. е. эффективность пропорциональна степени насыщения.

Из-за мощности своего действия, краткости существования и возможности быстрой трансформации простагландины требуют очень осторожного применения. Любая передозировка может вызвать тяжелую аллергическую реакцию вплоть до анафилактического шока.

С другой стороны, препараты ПГЕ₂ и ПГF_2α на сегодня являются наиболее эффективными средствами в акушерской практике, так как могут вызвать прерывание нежелательной беременности в любом сроке ее развития («терапевтический аборт»), за 24—48 ч подготовить «незрелую» шейку матки к процессу родоразрешения, вызвать автоматизм схваток, усилить сократительную активность матки на любом этапе родовой деятельности.

Ингибиторами простагландинов, нарушающими их синтез, являются: ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, стероидные гормоны (гидрокортизон), сульфаниламиды, а также соединения морфина. Инактивируются простагландины в течение нескольких минут или даже секунд путем окисления гидроксильной группы и восстановления двойных связей.

• Действие простагландинов

Простагландины действуют через рецепторы клеточной поверхности. Они связываются с рецепторами мембран клеток, активируют и освобождают циклический АМФ. И хотя они сами не проникают в клетку, но через цАМФ вызывают внутриклеточный эффект:

• регулируют работу ионных каналов;

• участвуют в быстрой синаптической передаче сигналов между электрически возбудимыми клетками;

• изменяют проницаемость плазмолеммы для ионов Са²⁺ и Na⁺;

• активируют ацетилхолиновые рецепторы в нервно-мышечном соединении, тем самым вызывая сокращения гладкомышечных клеток;

• связывание простагландинов даже с очень небольшим числом рецепторов быстро увеличивает внутриклеточный уровень цАМФ;

• ПГЕ и ПГF стимулируют высвобождение окситоцина супраоптикогипофизарной системой.

Простагландины Е воздействуют на организм (регионарный кровоток, орган, ткань) именно через цАМФ, а простагландины F — через цГМФ соотношение простагландинов в организме, точнее в определенном органе, отдельном участке определяет регуляторный механизм и действие клетки.

В зависимости от вида ткани и разновидности аденилатциклазы простагландины могут либо стимулировать цАМФ, либо подавлять его активность. При этом в процесс взаимодействия нередко вовлекаются: вазопрессин, гормоны, адреналин, глюкагон, ионы Mg²⁺, Ca²⁺.

Простагландины снижают содержание цАМФ в слизистой оболочке желудка, в канальцах почек, в некоторых структурах нервной системы. Но в большинстве тканей простагландины активируют синтез цАМФ. Так, ПГЕ, и ПГЕ₂ активизируют синтез цАМФ в гладкомышечных клетках матки, избирательно усиливая действие норадреналина на дно и тело матки.

Доказано, что простагландины Е₁, Е₂ и F_lα стимулируют высвобождение окситоцина из задней доли гипофиза, а также АКТГ из коркового вещества надпочечников.

Простагландины влияют на сократительную активность гладких мышц всех органов, но в наибольшей степени — на матку, желудочно-кишечный тракт, дыхательную систему, кровеносные сосуды.

Наиболее сильное влияние на гладкомышечную ткань оказывают простагландины Е и F. Причем в большинстве случаев простагландины Е расслабляют гладкие мышцы, а группа F вызывает их сильное сокращение. В родах их содружественное действие обусловливает координированный характер сократительной деятельности матки. По нашим представлениям (И. С. Сидорова), под влиянием ПГF продольно расположенные гладкомышечные пучки миометрия сокращаются в схватку, а в это же время ПГЕ₂ вызывает активное расслабление поперечных и круговых мышц матки. Поэтому каждое сокращение матки в схватку сопровождается укорочением, сглаживанием и раскрытием шейки матки (маточного зева).

Также ПГЕ₂ и ПГF_2α воздействуют на маточные трубы, когда по ним проходит оплодотворенная яйцеклетка. ПГЕ, и ПГЕ₂ расширяют дистальные отделы маточных труб, увеличивая тонус проксимальных отделов; ПГF_1α и ПГF_2α вызывают перистальтические сокращения всех отделов труб. При этом ПГЕ₃ оказывают слабое расслабляющее действие на все отделы маточных труб.

Особенность воздействия простагландинов групп Е и F, в еще большей степени их синтетических аналогов, на мышцы матки используется в практических целях для родовспоможения и лечебного аборта.

Аналогичной выраженностью характеризуется действие простагландинов на гладкомышечную ткань желудочно-кишечного тракта.

Повышенный синтез простагландинов Е и F могут стать причиной тяжелого бронхоспазма, хотя чаще всего ПГЕ вызывает бронхолитический эффект.

В настоящее время доказано, что простагландины оказывают противоположное действие на стимуляцию адренергической и холинергической систем: ПГЕ усиливают действие симпатико-адреналовой системы, а ПГF — активизируют влияние холинергической (парасимпатической) системы. В свою очередь нейромедиаторы оказывают существенное влияние на синтез простагландинов. Так, норадреналин и допамин определяют направление синтеза простагландинов, сдвигая его в сторону ПГF.

Одним из интересных биологических эффектов простагландинов является антисекреторное, противоязвенное действие, которое обусловлено прекращением выделения хлористоводородной (соляной) кислоты и пепсина в желудочно-кишечном тракте.

Природные простагландины легко метаболизируются, легко инактивируются, особенно при местном применении, поэтому требуются значительные дозы, хотя это опасно из-за внезапного и быстрого образования нежелательных побочных соединений (эндоперекисей).

В связи с этим более надежными являются синтетические препараты (аналоги простагландинов), которые обладают активностью естественных простагландинов, но с меньшей гаммой побочных эффектов.

 

20.4.5.3. Ускоренная подготовка шейки матки к родам с помощью вагинального геля препидил

 

Известно, что для успешного начала и дальнейшего развития нормальной родовой деятельности одним из наиболее важных условий является наличие «зрелой» шейки матки.

В акушерской практике как в нашей стране, так и за рубежом разработаны различные методы для подготовки шейки матки к родам, включая механические, ферментные и гормональные. Как показали дальнейшие исследования, влияние этих методов на процессы подготовки шейки матки к родам обусловлены реакцией ответного синтеза эндогенных простагландинов, которые оказывают непосредственное воздействие на изменение структуры ткани. Наиболее физиологически обоснованным методом подготовки организма к родам является применение простагландинов.

Доказано, что ПГЕ₂ в большем количестве вырабатывается тканями шейки матки и способствует снижению количества коллагена в ее структуре. Кроме того, ПГЕ₂ является доминирующим в начале родового акта по сравнению с ПГР_2α, который усиливает и поддерживает сократительную активность матки.

Таким образом, наиболее эффективным и целесообразным для подготовки шейки матки и индукции родов является применение препаратов ПГЕ₂.

 

Введение ПГЕ₂ приводит как к «созреванию» шейки матки, так и к спонтанному сокращению миометрия, являясь пусковым фактором в развитии родовой деятельности.

Таким образом, при использовании ПГЕ₂ можно добиться синхронности действия между «созреванием» шейки матки и степенью ее «зрелости», с одной стороны, и стимуляцией сократительной активности матки — с другой.

Лекарственная форма вагинального геля препидил представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг динопростона в объеме 2,5 мл (3 г) в одноразовом шприце»с катетером для эндоцервикального введения. Вагинальный гель препидил зарегистрирован в России и разрешен для применения.

Для достижения успеха и предотвращения возможных осложнений при использовании препарата следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих показаний и противопоказаний.

Гель препидил применяют для подготовки шейки матки у женщин с почти доношенной или доношенной беременностью при отсутствии биологической готовности организма к родам, когда имеются показания для родоразрешения: перенашивание беременности, гестоз, фетоплацентарная недостаточность и др.

Препарат не рекомендуется применять, если роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны:

• наличие рубца на матке;

• предлежание плаценты;

• многоплодная беременность;

• гипоксия плода;

• узкий таз;

• нарушение целости плодных оболочек;

• аллергия на простагландины или повышенная к ним чувствительность;

• астма, глаукома;

• острые соматические заболевания.

Гель препидил применяют только в стационаре при следующих условиях:

• при почти доношенной, доношенной или переношенной беременности;

• «незрелой» шейке матки;

• целом плодном пузыре;

• отсутствии противопоказаний.

Перед использованием препарата следует определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки.

В связи с тем что препарат до использования должен храниться при температуре от 2 до 8°С, то перед введением он должен согреться естественным путем до комнатной температуры. Не следует форсировать нагревание путем использования горячей воды или других средств.

Для введения препарата снимают защитный колпак с наконечника шприца с гелем и удаляют защитное покрытие с другого конца шприца. Защитный колпак, используя как поршень, вводят внутрь шприца. В асептических условиях извлекают из упаковки нужный катетер и надевают на наконечник шприца до появления характерного щелчка фиксирования. У пациенток с длинной шейкой матки используют катетер длиной 20 мм, при укороченной шейке матки применяют катетер длиной 10 мм. Надавливая на поршень, заполняют катетер гелем.

В положении женщины на спине под контролем зеркал наконечник шприца вводят в шеечный канал до внутреннего зева. Медленно вытягивая катетер наружу, весь гель выдавливают из шприца, нажимая на поршень. В том случае, если в шприце еще остается какое-то количество геля, катетер вновь вводят до внутреннего зева и процедуру повторяют.

Для предотвращения вытекания геля из шеечного канала женщина остается лежать в положении на спине 30 мин.

Следует избегать попадания геля в заоболочечное пространство, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.

Основной целью использования препарата является достижение «созревания» шейки матки, однако на этом фоне чаще всего происходит развитие спонтанной родовой деятельности.

В процессе последующего наблюдения за пациенткой осуществляют мониторный контроль. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2—3 ч), пульс, артериальное давление и частоту дыхания.

После достижения достаточной степени «зрелости» шейки матки производят амниотомию. При необходимости возможно применение окситоцина (открытие маточного зева на 6 см и более), однако не ранее чем через 6 ч от момента применения геля препидил.

Как правило, после применения геля препидил в первые 3 ч более чем у половины пациенток отмечаются изменения состояния шейки матки. Происходит укорочение шейки матки до 1—0,5 см, размягчение ткани с плавным переходом области внутреннего зева в нижний сегмент.

Через 6 ч после введения геля «зрелая» шейка отмечается у 80%, а через 9—10 ч развивается спонтанная родовая деятельность.

Если эффект отсутствует, препарат вводят повторно в той же дозе через 6—12 ч.

При дородовом или раннем излитии околоплодных вод введение геля препидил противопоказано и далее роды ведут в зависимости от акушерской ситуации.

В целом после применения геля препидил сократительная деятельность матки носит физиологический координированный характер, не отмечается изменений показателей артериального давления и частоты пульса у матери, а также признаков нарушений со стороны плода.

Таким образом:

▲ Эндоцервикальное введение геля препидил обеспечивает быструю подготовку шейки матки к родам и способствует последующему родовозбуждению.

▲ Количество введений геля препидил для достижения положительного эффекта с целью подготовки шейки матки к родам обратно пропорционально степени ее зрелости.

▲ С одинаково хорошим эффектом гель препидил вызывает созревание шейки матки и развитие спонтанной родовой деятельности у женщин с переношенной беременностью, при тяжелом позднем гестозе, артериальной гипертензии, при пиелонефрите и при наличии фетоплацентарной недостаточности.

▲ Применение геля препидил снижает риск развития слабости родовой деятельности и затяжного течения родов.

▲ Препарат не вызывает повышения артериального давления, даже если исходно имела место артериальная гипертензия. Кроме того, препарат не ухудшает состояние плода.

20.4.5.4. Родовозбуждение и родостимуляция с помощью препаратов простагландина Е₂

 

Родостимуляцию (так же, как и родовозбуждение) проводят только при наличии достаточной «зрелости» шейки матки. Для лучшей ориентации в степени зрелости шейки матки используют разные оценочные таблицы, среди которых наибольшее распространение получили шкала Бишопа.

Учитывают срок беременности, наличие сопутствующих осложнений и заболеваний и обязательно — механизм действия выбираемого препарата.

Препараты простагландинов используют в клинической практике достаточно давно — более 20 лет. Доказана их высокая эффективность как средства родовозбуждения и родостимуляции. Были испытаны разные пути введения препаратов. Наилучшими оказались следующие: внутривенный, внутришеечный и введение лекарства в задний свод влагалища, так как у простагландинов малый период полураспада и при местном введении лучше реализуются их возможности.

Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки рекомендуется интравагинальное введение препаратов ПГЕ₂.

Вагинальный гель. Наиболее эффективным средством, используемым с этой целью, является вагинальный гель простин Е₂.

Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель (2,5 мл), содержащий 1 или 2 мг динопростона в одноразовом шприце для эндовагинального введения.

В данном случае эффективность применения ПГЕ₂ обусловлена большей дозой препарата (1— 2 мг) и его местным действием в органе-мишени при наличии уже «зрелой» шейки матки.

Препарат применяют у пациенток с почти доношенной или доношенной беременностью, когда возникает необходимость в срочном родоразрешении из-за акушерских или других соматических осложнений.

Условия и противопоказания для применения вагинального геля простина Е₂ аналогичны таковым при использовании геля препидил.

Подготовка шприца с гелем к применению также сходна с таковой при использовании геля препидил, за исключением того, что в данном случае не используют катетер для введения в шеечный канал.

Вагинальный гель простин Е₂ вводят при помощи шприца в положении пациентки на спине в задний свод влагалища под визуальным контролем с помощью зеркал.

Для предотвращения вытекания геля пациентка остается лежать в положении на спине 30 мин.

При введении следует избегать попадания геля в шеечный канал, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.

Основной целью введения этого препарата является развитие спонтанной родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается положительное воздействие на процесс «созревания» шейки матки при ее недостаточной готовности к родам.

В процессе последующего наблюдения и ведения пациенток требуются соблюдение следующих положений.

▲ Каждые 6 ч после применения вагинального геля простина Е₂ оценивают состояние шейки матки.

▲ В том случае, если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после истечения 6 ч от момента введения геля или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно.

▲ Гель вводят повторно в дозе 0,1 мг или 2,0 мг через 6 и 12 ч (т. е. 2 или 3 раза), максимальная суммарная доза — 3 мг.

▲ Повторное введение геля осуществляется по усмотрению врача, индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от акушерской ситуации. Препарат в дозе 1 мг обычно вводят, если имеется недостаточная сократительная активность матки или ее раскрытие, 2 мг — если отсутствует эффект от первой дозы.

▲ Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препарат более не применяют.

▲ В том случае, если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 3 см при регулярной родовой деятельности, возможно выполнение амниотомии, однако не ранее чем через 6 ч после введения геля.

▲ В процессе наблюдения осуществляют мониторный контроль за состоянием плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыханий пациентки.

В качестве отрицательного эффекта возможно развитие гиперактивной сократительной деятельности матки (3—8%), что требует одновременного введения препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Таким образом:

▲ Вагинальный гель простин Е₂ с целью родовозбуждения может быть эффективно использован у беременных с достаточной степенью «зрелости» шейки матки.

▲ Возможность слабости родовой деятельности при использовании вагинального геля простина Е₂ сводится к минимуму.

▲ Отмечается более короткая продолжительность родов (в физиологических пределах) в тех наблюдениях, где требовалось только однократное введение препарата, по сравнению с пациентками, которые получали препарат двух- или трехкратно.

▲ Использование вагинального геля простина Е₂ не приводит к повышению артериального давления, нарушениям со стороны сердечнососудистой и дыхательных систем.

▲ В равной степени с хорошим эффектом вагинальный гель простин Е₂ может быть использован для родовозбуждения у женщин с переношенной беременностью, с тяжелой формой гестоза, при артериальной гипертонии, пиелонефрите, при ФПН и др.

▲ В ряде наблюдений применение вагинального геля простин Е₂ может приводить к гипердинамическому характеру сократительной деятельности матки, что в свою очередь требует регулярного применения спазмолитиков в родах под мониторным контролем.

▲ При наличии недостаточно «зрелой» шейки матки допустимо применение вагинального геля простина Е₂ одновременно для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения.

▲ Гель простин Е₂ выявляется эффективным средством для индукции родов у женщин со «зрелой» шейкой матки. Применение простина Е₂ для быстрого «созревания» шейки матки также является высокоэффективным.

При использовании геля препидил и простин Е₂ более чем в 2 раза уменьшается вероятность развития слабости родовой деятельности. Кроме того, препараты также способствуют снижению кровопотери в родах.

Следует подчеркнуть, что применение препаратов ПГЕ₂ в виде геля эндоцервикально или интравагинально в предписанных дозах практически не сопровождается какими-либо отрицательными побочными эффектами, характерными для других лекарственных форм простагландинов.

Вагинальные таблетки. Препарат простагландина Е₂ — простин Е₂ в виде таблеток, содержащих 0,5 мг динопростона, вводят в задний свод влагалища с перерывом в 1 ч. Преимущество такого вида родостимуляции заключается в локальном применении, простоте и доступности введения, в одновременном воздействии на недостаточно «зрелую» шейку матки и гипотоничный миометрий. Назначают в латентную фазу родов, при целом плодном пузыре, так как при попадании непосредственно в полость матки препарат может вызвать каскадный выброс ПГF_2α и гиперстимуляцию схваток.

Противопоказан при излитии околоплодных вод. Если родовая деятельность усилилась и роженица вступила в активную фазу родов, дальнейшее применение препарата нецелесообразно.

Этот вид родостимуляции не показан при вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в активную фазу родов, а также при слабости потуг.

Вагинальные таблетки нельзя применять при инфекции нижних отделов полового тракта, кровянистых выделениях из половых путей неуточненного характера из-за опасности преждевременной отслойки плаценты.

Раствор для внутривенного введения. Внутривенное введение препарата простагландина Е₂ — простенона — применяют в основном при небольшом открытии шейки (до 4 см), в латентную фазу родов, при недостаточной готовности шейки матки, при первичной слабости родовых сил.

Приготовление раствора для инфузии. Для приготовления раствора с концентрацией 1,5 мкг/мл к 0,75 мл концентрата (0,75 мг) добавляют 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Для приготовления раствора с концентрацией 5 мкг/мл к 0,5 мл концентрата (5 мг) добавляют 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Препарат вводят внутривенно со скоростью 10 капель/мин, увеличивая дозу (в зависимости от ответа на препарат) на 8 капель каждые 15 мин. Максимальная доза составляет 40 капель/мин. Для инфузии предпочтительнее использовать автоматические и полуавтоматические системы, позволяющие учитывать дозу вводимого препарата (линеоматы).

Действие препаратов простагландинов на родовую деятельность. С помощью препаратов ПГЕ₂ индуцируется начало нормальной родовой деятельности, происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую», что в свою очередь свидетельствует о содружественной готовности организмов матери и плода к процессу родов.

Использование этого вида стимуляции имитирует естественное развитие родовой деятельности.

 

В отличие от окситоцина и ПГF_2α простагландины Е₂ обладают важными положительными для плода свойствами.

Особенности действия препаратов ПГЕ₂:

▲ Вызывают синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной релаксацией, что не нарушает маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток.

▲ Стимулируют активность симпатико-адреналовой системы, подавляя гиперактивность холинергического (парасимпатического) отдела, поэтому не вызывает гипертонуса нижнего сегмента или дистоции шейки матки (если нет передозировки препарата).

▲ В умеренной степени активизируют синтез ПГF_2α и окситоцина, не переходя грань опасности гиперстимуляции.

▲ Взаимодействуют с гормонами коркового вещества надпочечников, стимулируя к моменту рождения сурфактантную систему легких плода.

▲ Не нарушают систему гемостаза и реологические свойства крови; напротив, обладая в определенной степени способностью расширять прекапиллярные сфинктеры, улучшают периферический кровоток, что сохраняет микроциркуляцию на нормальном уровне.

▲ Эффективность их действия не зависит от уровня эстрогенной насыщенности. При гипоэстрогении ПГЕ₂ изменяют механизм подготовки шейки матки, ускоряя этот процесс в десятки раз!

▲ Не обладают гипертензивным и антидиуретическим действием, поэтому могут быть использованы у рожениц с гестозом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек.

▲ Вызывают более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, что устраняет венозный застой в синусовых коллекторах и способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредованно — плода. Таким образом, этот вид стимуляции отличается от действия окситоцина.

▲ Не нарушают уровень эндорфинов у матери и плода, тем самым сохраняют их антистрессовую устойчивость.

Исходя из индуцирования автоматизма сократительной деятельности матки, препараты простагландинов Е₂ целесообразно применять при:

• исходно слабых и редких схватках, сниженном тонусе миометрия (латентная и начало активной фаз родов, первичная слабость родовой деятельности);

• целом плодном пузыре (в отличие от окситоцина и ПГF_2α или при дородовом излитии вод в сочетании с недостаточной «зрелостью» матки и отсутствии схваток;

• хронической плацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержке внутриутробного развития в сочетании со слабостью родовой деятельности;

• изменении гипердинамического характера схваток (дискоординация) на гиподинамический (гипотоническая слабость родовой деятельности).

Препараты ПГЕ₂ менее эффективны при слабости потуг, при ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия.

 

Наш опыт применения ПГЕ₂ свидетельствует о его высокой эффективности и почти полном отсутствии отрицательного влияния на плод.

Родостимуляция окситоцином

 

Окситоцин как утеротонический препарат применяют с 1953 г., хотя его активность и специфичность действия известны с начала XX в. Ему принадлежит важная роль в поддержании ритма и автоматизма схваток. Концентрация окситоцина в крови роженицы больше всего возрастает ко второму и третьему периодам родов.

Доказано, что окситоцин действует не только на миометрий, но и на децидуальную ткань, стимулируя выработку ПГF_2α.

Окситоцин обладает коротким периодом циркуляции в крови, так как быстро разрушается окситоциназой. Выделяется задней долей гипофиза матери и плода дискретно. Химическая формула и действие окситоцина матери и плода абсолютно идентичны.

Окситоцин действует через собственные рецепторы, активирует регуляторные белки, которые в свою очередь стимулируют фосфолипазу С, синтез инозитолтрифосфата, что в конечном итоге повышает содержание внутриклеточного кальция.

В современном акушерстве окситоцин применяют только внутривенно. Любой другой путь — внутримышечный, интраназальный, сублингвальный, трансбуккальный (таблетки дезаминоокситоцина по 50 ЕД) в настоящее время практически не используют в связи с невозможностью точной дозировки и опасностью развития гиперстимуляции сократительной активности матки.

Родостимуляцию с помощью окситоцина проводят путем внутривенного капельного введения препарата.

При применении любого утеротонического препарата необходимо поддерживать частоту схваток в пределах 3—5 за 10 мин, так как доказано, что именно этот ритм схваток является наиболее физиологичным для матери и плода.

При тенденции к спастическому характеру схваток (болезненность, отсутствие достаточного расслабления матки в паузу между схватками, гипертонус миометрия, слишком высокая частота схваток — свыше 5 за 10 мин), следует вводить спазмолитики (но-шпа, баралгин и др.).

Внутривенное введение окситоцина — один из самых распространенных, известных и испытанных методов родостимуляции. Обладает сильным утеротоническим влиянием на гладкомышечные клетки миометрия, повышает тонус матки, синхронизирует действие отдельных мышечных пучков, стимулирует синтез ПГF_2α децидуальной тканью и миометрием. Действует аналогично ПГF_2α.

Ответ матки на окситоцин не однозначен в начале и в процессе развития родовой деятельности, так как плотность рецепторов к окситоцину возрастает ближе к окончанию родов (конец первого, второго и третьего периодов родов). Именно к периоду изгнания плода окситоцин становится сильным стимулятором для синтеза ПГF_2α. Совместно они обеспечивают последние этапы рождения плода: прохождение через узкую часть малого таза, прорезывание через вульварное кольцо. Это же содружественное действие способствует отделению и выделению последа, сокращению матки и прекращению кровопотери в послеродовом периоде.

Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 6 см и более.

 

Его продукция максимально повышается ко второму и третьему периодам родов, так как первый период обеспечивается действием ПГЕ₂ и ПГF_2α.

Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре!

Действие окситоцина зависит от достаточной эстрогенной насыщенности организма, чувствительности матки к окситоцическим веществам, т. е. при достаточной плотности окситоциновых рецепторов. При недостаточной плотности специфических α-адренорецепторов на гладкомышечных клетках миометрия (недостаточная эстрогенная насыщенность) родостимуляция окситоцином неэффективна.

Прежде чем выбирать именно этот метод родостимуляции, необходимо знать его отрицательные свойства.

1. Экзогенно вводимый окситоцин снижает выработку собственного эндогенного окситоцина. Прекращение его внутривенного введения может вызвать вторичную слабость родовой деятельности.

2. Длительное многочасовое введение окситоцина может вызвать гипертензивный и антидиуретический эффект. Родовозбуждение и родостимуляция окситоцином противопоказаны при тяжелом гестозе, при выраженной артериальной гипертензии, при почечной недостаточности.

3. Окситоцин угнетает действие холинэстеразы, в результате чего возрастает действие ацетилхолина — медиатора парасимпатической нервной системы. Может усилиться не симпатико-адреналовая стимуляция, а холинергическая (парасимпатическая). Слабость родовой деятельности может перейти в дискоординацию (гипертонус нижнего сегмента, дистоция шейки матки).

4. Окситоцин не оказывает неблагоприятного влияния на здоровый плод. При хронической гипоксии (фетоплацентарная недостаточность) он снижает выработку у плода эндорфинов, повышает болевую чувствительность, подавляет сурфактантную систему легких, что в свою очередь вызывает опасность внутриутробной аспирации околоплодных вод в родах, нарушение плодового кровотока, гипоксическое поражение ЦНС, снижение антистрессовой устойчивости матери и плода.

Стимуляция сократительной активности матки окситоцином противопоказана при хронической гипоксии, асфиксии, задержке внутриутробного развития плода, а также при плацентарной недостаточности, перенашивании беременности.