Классификация и диагностика грыж брюшной полости.

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней

Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно- апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-

апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки. Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на первичные и послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж: пупочная, околопупочная, эпигастральная и грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где

не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки. Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на первичную и рецидивную. Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин "первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа" рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:

I. Первичная ГПБС (вентральная):

 срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.

 боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.

II. Послеоперационная ГПБС:

 Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:

1. краниально: мечевидный отросток;

2. каудально: лобковая кость;

3. с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Обозначают:

1. M1: субксифоидальная грыжа (от мечевидного до 3 см каудально)

2. M2: эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного до 3 см выше пупка)

3. M3: пупочная (от 3 см выше до 3 см ниже пупка)

4. M4: инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком)

5. M5: надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально).

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)

Границы площади боковой поверхности определяются как:

1. краниально: края реберных дуг;

2. каудально: пахововые области;

3. медиально: латеральные края прямой мышцы живота;

4. сбоку: поясничная область.

Обозначат:

1. L1: подреберье (от переднего края и горизонтальной линии на 3 см выше пупка)

2. L2: фланк (сбоку от прямой мышцы на 3 см выше и ниже пупка)

3. L3: подвздошная область (между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и паховой областью).

4. L4: поясничная (латеро-дорзальная часть от передней подмышечной линии).

 

 

Определение размера грыжи

В отличие от первичных грыж брюшной стенки, послеоперационные грыжи бывают различных размеров и форм. Достигнут консенсус, что ширина грыжевого дефекта определяется как наибольшее горизонтальное расстояние в см между боковыми краями дефекта грыжи с обеих сторон [5]. В случае нескольких дефектов ширина грыжы, измеряется между наиболее поперечно расположенными краями наиболее латерально расположенных дефектов на той же стороне. Длина грыжа дефект определяется как наибольшее расстояние по вертикали в см между наиболее краниальной и наиболее каудальной краями грыжевого дефекта. В случае нескольких дефектов грыжи от одного разреза, длина между наиболее краниально расположенным дефектом и наиболее каудально расположенным дефектом.

Грыжевая поверхность дефекта может быть измерена путем объединения ширины и длину в форме овала,

Чтобы избежать путаницы с первичной (вентральной) грыжей брюшной стенки (малые, средние и большие), послеоперационные грыжи описывают как: (W1 <4 см; W2 ≥ 4-10 см; W3 ≥ 10 см).

 По вправимости различают:

1. Вправимая (редуцируемые) с или без обструкции;

2. Невправимая (редуцируемые) с или без обструкции;

 По наличию симптоматики:

1. Бессимптомная;

2. Симптоматическая [8].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:

- Сбор анамнеза;

- Осмотр грыжи;

- Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот;

- Перкусия грыжевого выпячивания;

-Аускультация грыжи;

- Ректальное исследование

- Общий анализ крови.

- Общий анализ мочи.

- ЭКГ.

- Микрореакция.

- Анализ крови на ВИЧ.

- Флюорография.

- Определение глюкозы крови.

- Коагулограмма;

- Кал на яйца глистов.

Дополнительные:

-Спирометрия;

-УЗИ грыжи;

-УЗИ абдоминальное и малого таза;

-Обзорная рентгенография легких и брюшной полости;

-Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы

(Valsalva);

-Рентгеноконтрастная герниография;

-Ирригоскопия;

 

Диагностические критерии ПГ

 

12.1 Жалобы и анамнез:

Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области

послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:

Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть

диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются

фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

 

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.

Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или

МРТ у следующего контингнента:

 Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);

 Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;

 Пациенты с большими грыжами с потерей домена.

 Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.

У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:

Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.