Понятие о малой хирургии и оснащение хирургического отделения.

Понятие о малой хирургии и оснащение хирургического отделения.

Амбулаторная хирургия или малая хирургия-– это новая, прогрессивная форма оказания медицинской помощи, завоевавшая огромную популярность в системе мирового здравоохранения.

Преимущества амбулаторной хирургии для пациентов:

· минимизируется операционное воздействие на организм,

· снижается разрушающее влияние на ткани,

· значительно сокращается период реабилитации,

· уменьшается риск инфицирования больного внутрибольничными инфекциями.

Основные условия организации центров амбулаторной хирургии:

- высокий профессиональный уровень специалистов;

- целенаправленный отбор больных для хирургического лечения;

- преемственность на всех этапах лечебно-диагностического процесса;

- выверенная тактика хирургического вмешательства и анестезиологического пособия;

- полноценное оснащение ЦАХ;

- четкая организация работы

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

На должность заведующего Кабинета (Отделения) назначается специалист с высшим и послевузовским медицинским образованием по специальности «хирургия».

На должность врача-хирурга Кабинета (Отделения) назначается специалист с высшим и послевузовским медицинским образованием по специальности "хирургия.

На должности среднего медицинского персонала Кабинета (Отделения) назначаются специалисты, соответствующие квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Структура Кабинета (Отделения) и штатная численность медицинского и другого персонала устанавливаются руководителем медицинской организации, исходя из численности обслуживаемого населения, а также доли заболеваний хирургического профиля в общей структуре заболеваемости.

В структуре Кабинета (Отделения) рекомендуется предусматривать:

помещение для приема больных;

помещения для выполнения диагностических и лечебных мероприятий - манипуляционную (перевязочную), малую операционную.

При наличии операционной в медицинской организации, в структуре хирургического Кабинета (Отделения) необходимо предусматривать наличие чистой (асептической) и гнойной (септической) перевязочных.

Функции амбулаторной хирургии:

· оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным хирургическими заболеваниями;

· проведение мероприятий по профилактике развития хирургических заболеваний, осложнений и прогрессирующего течения хирургических заболеваний;

· отбор и направление в установленном порядке больных хирургическими заболеваниями на стационарное лечение в хирургические отделения медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи;

· при выявлении заболеваний, требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляет направление больных в соответствии с установленным порядком;

· осуществление экспертизы временной нетрудоспособности больных хирургическими заболеваниями;

· участие в организационно-методической и практической работе по диспансеризации населения;

· Функции амбулаторной хирургии:

· проведение периодических медицинских осмотров профессиональных контингентов;

· разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению;

· внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных хирургическими заболеваниями;

· ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о своей деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством;

· диспансерный учет и динамическое наблюдение больных хроническими хирургическими заболеваниями;

· оказание неотложной медицинской помощи в объеме, соответствующем уровню квалификации медицинского персонала Кабинета (Отделения) амбулатории.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА АМБУЛАТОРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
ОТДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Операционная используется для

чистых амбулаторных- хирургических, глазных, отоларингологических операций. Обработка ран и перевязки производятся в перевязочной, там же, если нет травматологического кабинета, накладывают и снимают шины и гипсовые повязки при переломах костей.

Оборудование хирургического кабинета предусматривает необходимый минимум для неотложных диагностических процедур и манипуляций.

Оснащение операционной:

-операционный стол, передвижной столик для инструментов, столик для медикаментов,

-шкаф для хранения инструментов и медикаментов,

-наркозный аппарат, столик наркотизатора.

Оснащение перевязочного кабинета:

-стол для стерильных инструментов и перевязочного материала,

-стол для перевязок и небольших гнойных операций,

-шкаф для хранения инструментов и медикаментов, перевязочного материала.

-набор для масочного наркоза, наркотические средства(эфир, хлорэтил)

В условиях амбулаторной хирургии производят следующие неотложные операции:

Реанимационные мероприятия: ИВЛ, интубация трахеи, трахеотомия, наружный массаж сердца.

Первичную хирургическую обработку поверхностных ран и остановку кровотечения в ране.

Преобладают вмешательства по поводу липом, атером.

Вскрытие панариция, флегмон кисти.

Операции по поводу вросшего ногтя.

Вскрытие абсцессов ягодичной области.

В амбулаторных условиях нельзя удалять:

Пигментные опухоли(меланомы)

Лейкоплакия губ

Опухоли молочных желез

Полипы прямой кишки

Показания для срочной госпитализации:

Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники

Острые гнойные заболевания, требующих больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.

Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.

Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.

Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

Показания для срочной госпитализации:

Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники

Острые гнойные заболевания, требующих больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.

Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.

Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.

Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

В плановом порядке направляются на госпитализацию:

Больных с хроническими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях.

При отсутствии эффекта амбулаторного лечения.

Больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском

Боковые грыжи (обозначается буквой L)

Границы площади боковой поверхности определяются как:

1. краниально: края реберных дуг;

2. каудально: пахововые области;

3. медиально: латеральные края прямой мышцы живота;

4. сбоку: поясничная область.

Обозначат:

1. L1: подреберье (от переднего края и горизонтальной линии на 3 см выше пупка)

2. L2: фланк (сбоку от прямой мышцы на 3 см выше и ниже пупка)

3. L3: подвздошная область (между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и паховой областью).

4. L4: поясничная (латеро-дорзальная часть от передней подмышечной линии).

 

 

Определение размера грыжи

В отличие от первичных грыж брюшной стенки, послеоперационные грыжи бывают различных размеров и форм. Достигнут консенсус, что ширина грыжевого дефекта определяется как наибольшее горизонтальное расстояние в см между боковыми краями дефекта грыжи с обеих сторон [5]. В случае нескольких дефектов ширина грыжы, измеряется между наиболее поперечно расположенными краями наиболее латерально расположенных дефектов на той же стороне. Длина грыжа дефект определяется как наибольшее расстояние по вертикали в см между наиболее краниальной и наиболее каудальной краями грыжевого дефекта. В случае нескольких дефектов грыжи от одного разреза, длина между наиболее краниально расположенным дефектом и наиболее каудально расположенным дефектом.

Грыжевая поверхность дефекта может быть измерена путем объединения ширины и длину в форме овала,

Чтобы избежать путаницы с первичной (вентральной) грыжей брюшной стенки (малые, средние и большие), послеоперационные грыжи описывают как: (W1 <4 см; W2 ≥ 4-10 см; W3 ≥ 10 см).

 По вправимости различают:

1. Вправимая (редуцируемые) с или без обструкции;

2. Невправимая (редуцируемые) с или без обструкции;

 По наличию симптоматики:

1. Бессимптомная;

2. Симптоматическая [8].

Диагностические критерии ПГ

 

12.1 Жалобы и анамнез:

Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области

послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:

Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть

диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются

фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

 

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.

Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или

МРТ у следующего контингнента:

 Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);

 Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;

 Пациенты с большими грыжами с потерей домена.

 Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.

У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:

Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Диагностические критерии.

жалобы и анамнез:

Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, боли носят интенсивный характер, без светлых промежутков. Иногда больные даже теряют сознание. Наиболее типичной локализацией боли является эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому

положению ПЖ. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль

реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый реберно-позвоночный угол. Часто боли носят опоясывающий

характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении головки ПЖ локализация боли может напоминать острый холецистит, при поражении ее тела - заболевания желудка, а при поражении хвоста - заболевания сердца и почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром может приводить к явлениям коллапса и шока: профузный пот, снижение артериального давления, тахикардия с ослаблением пульса.

Температура тела в начале заболевания редко повышается незначительно, чаще имеет субфебрильный характер. Характерно поведение пациентов - они беспокойны, просят обезболивающих препаратов. Важным и ранним диагностическим признаком острого панкреатита считается цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота ("околопупочные экхимозы") - как симптом Грея-Тернера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда [17]. В области пупка и околопозвоночной области слева на уровне ТhVII-IX выявляются участки гиперэстезии кожи – симптомы Махова и Кача. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - "калликреиновое лицо". В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия.

Практически одновременно болям сопутствует многократная, мучительная и неприносящяя облегчения рвота. Прием пищи или воды провоцирует рвоту. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.

 

Физикальное обследование

При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в

верхних отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер.

При пальпации в поясничной области, особенно в левом реберно-

позвоночном углу возникает резкая болезненность (симптом Мейо-

Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции ПЖ (симптом Керте).

Одним из признаков острого панкреатита является феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах ПЖ и отека забрюшинной клетчатки - симптом Воскресенского.

В случаях, когда процесс локализуется в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс

выходит за ее пределы - параколон и тазовую клетчатку, а также на брюшину, появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки наиболее типичным является быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза.

При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При аускультации живота выявляют

ослабление кишечных шумов вследствие пареза кишечника и панкреатогенного перитонита.

 

Лабораторные исследования

Кардинальным проявлением острого панкреатита являются функциональные

расстройства ПЖ и, в частности, уклонение ее ферментов в кровоток. Наиболее распространенными в клинической практике является определение активности альфа-амилазы (норма - 0 - 50 Ед/л) и липазы (норма - 0 -

190 Ед/мл) в крови. Увеличение сывороточного уровня активности общей и

панкреатической амилазы в 3-4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, что в совокупности с клиническими симптомами заболевания подтверждает диагноз острого панкреатита. Максимальные значения активности сывороточной амилазы наблюдают в течение первых суток от начала заболевания, что соответствует срокам госпитализации в стационар большинства пациентов с острым панкреатитом. Вместе с тем, в более поздние сроки от начала заболевания определение уровня липазы в крови является более значимым диагностическим тестом, поскольку ее активность в крови больного острым панкреатитом сохраняется более длительное время, чем значения амилаземии [18]. Эта позиция определяет более высокую чувствительность и специфичность липазного теста по отношению к амилазному (уровень рекомендации А) [19]. Низкая специфичность теста определения уровня активности общей амилазы в крови связана с тем, что гиперамилаземию выявляют при многих ургентных заболеваниях органов брюшной полости. Традиционно используемым в клинической практике является определение амилазы в моче. В качестве дополнительного теста определяют амилазу в перитонеальном экссудате при лапароскопии. Метод Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), по которому нормальный уровень амилазы в моче составляет 16-64 ед., позволяет обнаружить различные уровни ее повышения - от 128 до 1024 ед. и более. Этот тест недостаточно информативен в отношении панкреатической альфа- амилазы, так как отражает суммарный характер гликолитических ферментов, которые содержатся в биологической среде, присланной на исследование.

Важно помнить, что синхронное повышение уровня ферментов в крови и моче может свидетельствовать об остром панкреатите, то снижение их уровней может говорить как о стихании активности процесса, так и развитии панкреонекроза. Поэтому показатели ферментной лабораторной диагностики следует рассматривать только в совокупности с общеклиническими проявлениями этого заболевания.

Изменения в общем анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. В связи этим возникают существенные

трудности лабораторной дифференциальной диагностики асептических

распространенных и инфицированных форм панкреонекроза. Так чаще всего регистрируют лейкоцитоз 12-15х109/л., но при обширных панкреонекрозах, особенно при развитии септических осложнений, может отмечаться значительный лейкоцитоз со сдвигом белой крови влево и ростом расчетного показателя лейкоцитарного индекса интоксикации. Этот факт необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.

Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкреатита, уровень гематокрита более 47 % на момент госпитализации больного в стационар и отсутствие его снижения в течение

24 часов интенсивной терапии свидетельствует в пользу развития

панкреонекроза.

В биохимическом анализе крови регистрируемые изменения свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, который наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита. В этих ситуациях наиболее значимыми изменениями биохимического спектра крови являются: диспротеинемия, гипопротеин- и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия. В липидном спектре крови регистрируют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот. Стойкая гипергликемия свидетельствует в пользу обширного некроза поджелудочной железы, а ее уровень свыше 125 мг/дл (6,9 ммоль/л) является неблагоприятным прогностическим фактором.

Исследование спектра печеночных ферментов у больных острым панкреатитом, осложненным развитием печеночно-клеточной

недостаточности, что наиболее характерно для панкреонекроза, позволяет

выявить высокий уровень аланиновой (АлАт) и аспарагиновой (АсАт) аминотрансфераз. Значительное увеличение концентрации лактатдегидрогиназы (ЛДГ) свидетельствует о крупномасштабном повреждении панкреацитов.

Необходимо помнить, что аналогичные лабораторные изменения характерны для острого инфаркта миокарда, обширного инфаркта кишки, гепатитов различной этиологии.

При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при развитии преимущественного поражения головки поджелудочной железы характерно формирование синдрома холестаза, что выражается в

гипербилирубинемии с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.

О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетельствуют: гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. При обширных формах панкреонекроза снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей

желчных кислот.

Дополнительными лабораторными методами, которые используют в комплексе диагностической программы у больных с острым панкреатитом, является определение в крови концентрации С-реактивного белка [20] и

прокальцитонина (РСТ). С-реактивный белок наряду с гаптоглобином и альфа-1-антитрипсином является белком острой фазы воспаления. При

остром панкреатите его концентрация в крови отражает степень выраженности воспалительного и некротического процесса, что позволяет использовать этот показатель в качестве диагностического теста для дифференциации, с одной стороны, отечного панкреатита и панкреонекроза, с другой - стерильного и инфицированного панкреонекроза. Так, уровень С- реактивного белка свыше 120 мг/л свидетельствует в пользу некротического поражения поджелудочной железы, тогда как увеличение его концентрации в

динамике заболевания более чем на 30% от исходного уровня в совокупности с другими клинико-лабораторными данными достоверно подтверждает

развитие панкреатогенной инфекции [21].

В настоящее время клиническое использование прокальцитонинового теста, определение концентрации альфа-1-антитрипсина и альфа-2- макроглобулина в крови больного острым панкреатитом ограничено высокой

стоимостью лабораторного исследования.

Диагностические критерии

жалобы и анамнез:

Наличие приступа печеночной колики в анамнезе - примерно у 50% больных, кото-

рые имели 1 эпизод, печеночная колика повторяется в течение года [25].

Боль в правом подреберье - чаще интенсивная, продолжительностью более 30 ми- нут. Может начинаться в эпигастрии или левом подреберье с последующей мигра- цией в правое подреберье. Возникновение болей наиболее часто связано с употреб- лением жирной пищи.

Физикальное обследование

Положительный симптом Мерфи (Murphy) - пальпаторно в правом подреберье от-

мечается болезненность, во время глубокого вдоха пациента болезненность резко усиливается, что приводит к кратковременной непроизвольной задержке дыхания

(вдоха). Данный симптом может также выявляться во время УЗИ. Пальпируемый напряженный ЖП - наблюдается в 30-40% случаев ОХ [16]. Другие диагностические признаки ОХ:

Иррадиация боли в правую подлопаточную область

Отсутствие аппетита (анорексия) Тошнота и рвота

Лихорадка - более характерна для осложненного течения (перфорация, абсцедиро- вание) или при бескаменном ОХ.

Желтуха - около 10% случаев ОХ. Обусловлена воспалительным отеком билиарно-

го тракта или желчной гипертензией на фоне холедохолитиаза или обструкцией по типу синдрома Мириззи (Mirizzi).

Факторы риска ОХ. Существенные факторы риска: желчные камни - 90% случаев ОХ.

тяжелые "критические" состояния, вызванные разными заболеваниями или трав- мами, являются факторами риска развития бескаменного ОХ. У данных пациентов наблюдается дисфункция ЖП, ишемия ЖП. Сосудистая дисфункция, особенно с эпизодами гипотензии, также способствует развитию ОХ. Дополнительным факто- ром риска у таких пациентов является также полное парентеральное питание.

полное парентеральное питание - способствует ослаблению моторики ЖП, стазу,

билиарному сладжу и образованию камней, нарушению опорожнения ЖП. [14, 20]. Второстепенные факторы риска:

малоподвижный образ жизни - риск фактор развития ЖП.

питание с низким содержанием клетчатки - риск фактор развития ЖП.

травма - связана с билиарным стазом, сладжем, ишемией, инфицированием, сепсисом, анактивация XII фактора свертывания [19].

тяжелые ожоги - у данных пациентов имеются множественные факторы рис- ка развития бескаменного ОХ (сепсис, дегидратация, полное парентеральное пита- ние, ИВЛ

применение Цефтриаксона - секретируется в желчь, может выпадать в осадок с кальцием, формировать билиарный сладж и конкременты [20].

применение Циклоспорина - может снижать секрецию желчных кислот, что способствует сладжу и формированию конкрементов [16].

эмболизация печеночной артерии - связанный с ишемией, в том числе на фоне возможной эмболизации пузырной артерии, риск развития бескаменного ОХ [22].

инфекции - цитомегаловирус, криптоспоридии и сальмонелла способны инфи- цировать билиарный тракт с возникновением ОХ. У больных ВИЧ-инфекцией воз- можно проявление ВИЧ-ассоциированной холангиоптии на фоне инфекций, вы- званных микроспоридиями.

лабораторные исследования:

Общий анализ крови – лейкоцитоз, биохимический анализ крови - повышение уров-

ня С-реактивного белка выше 28,6 нмоль/л, щелочной фосфатазы, гамма глутами- лтрансферазы, билирубина (синдром холестаза).

инструментальные исследования:

Сцинтиграфия гепатопанкреатобилиарной зоны - наиболее достоверный метод ве- рификации ОХ (уровень доказательности - I), способна прямо указать на обструк- цию пузырного протока, чувствительность метода для диагностики ОХ - выше 90%. В то же время для практического использования рекомендуется: УЗИ как первичный метода визуализации ЖП и желчных протоков (уровень и сила рекомендации - III А) [6]. Симптом Мерфи, выявляемый во время УЗИ имеет специфичность выше 90%

для диагностики ОХ.Свободная жидкость вокруг ЖП может свидетельствовать о перфорации или ее риске.

Увеличенный ЖП, утолщение стенки ЖП до 3 мм и более, конкременты ЖП

также могут свидетельствовать об ОХ. Кроме того, визуализация ЖП с толстыми стенками и кальцинозом является фактором риска для проведения лапароскопической холецистэктомии, т.к. свидетельствует о потенциальных технических пробле- мах при ЛХЭ и возможной конверсии.

КТ брюшной полости - по значимости ниже, чем УЗИ в оценки ОХ. МРТ брюшной полости - имеет преимущества при обследовании беременных с абдональной болью Рентгенография брюшной полости - может выявить конкременты ЖП, а также газ в стенке ЖП, свидетельствующий о эмфизематозном ОХ, характерном при сахарном диабете и у пожилых пациентов

Показания для консультаций специалистов:

Реаниматолог: для определения показаний для лечения больного в условиях

реанимационного отделения, для согласования тактики ведения больного в части ликвидации органной дисфункции при тяжелом течении ОХ.

Анестезиолог: для определения типа анестезия при необходимости оператив-

ного вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного пе- риода.

Терапевт: верификация и согласование лечения сопутствующей соматической патологии, которая осложняет течение ОХ, а также может осложнить течение опе- рации и послеоперационный период.

Специалисты другого профиля - при наличии соответствующей сопутствую- щей патологии

Физикальное обследование

• Болезненность и защитное напряжение мышц в правом нижнем квадранте живота (Мак-Берне)

• Положительные перитонеальные симптомы

• Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки.

• Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность.

• Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте.

• Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте.

• Повышение температуры тела: обычно, не более чем на 1°C (при более тяжелой лихорадке – следует думать о другой патологии) [4].

• Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой.

• Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

 

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение содержания

полиморфноядерных нейтрофилов (>75%). Эти показатели имеют диагностическое значение при соответствии с клиникой

Инструментальные исследования:

На КТ и УЗИ обнаруживается утолщение червеобразного отростка более 6 мм.

КТ брюшной полости и малого таза: увеличение диаметра аппендикса свыше 6 мм, наличие кальцификатов или копролитов в просвете в сочетании с признаками периаппендикулярного воспаления.

Лапароскопия: визуализация воспаленного червеобразного отростка,

наложение фибрина, мутный выпот, регидность стенки отростка при выполнении пробы с надавливанием.

УЗИ брюшной полости: аперистальтирующая и регидная к сжатию субстанция диаметром свыше 6 мм (аппендикс). Тем не менее, КТ предпочтительнее [6].

Показания для консультаций узких специалистов:

• консультация акушер-гинеколога: в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею;

• консультация уролога: в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.

• консультация терапевта: при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Физикальное обследование

геморроидальные узлы определяются в виде выбухания в просвет анального канала,темно-вишневого цвета, мягко-эластичной консистенции, покрыты слизистой оболочкой. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Наружные геморроидальные узлы видны при наружном осмотре. При пальцевом исследовании определяют болезненность стенок анального канала, их патологическую подвижность. Исследуют функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки

 

 

12.3. лабораторные исследования:

Общий анализ крови

Реакция Грегерсена

при хроническом геморрое с частыми кровотечениями возможны признаки хронической анемии, снижение показателей

при остром геморрое возможны признаки воспаления, повышение уровня лейкоцитов в крови

инструментальные исследования:

Анскопия

Ректороманоскопия Фиброколоноскопия Ирригоскопия

 

 

Клиника и диагностика ран

Выделяют четыре зоны раны: собственно дефект, зону ушиба (контузии), зону сотрясения (коммоции) и зону с нарушением физиологических механизмов. Дефект может иметь вид поверхности (например, при скальпированных или обширных поверхностных ушибленных повреждениях), полости (например, при резаных и глубоких ушибленных ранах) или глубокого канала (при колотых, сквозных и некоторых слепых огнестрельных повреждениях). Стенки дефекта образованы некротическими тканями, между стенками находятся сгустки крови, кусочки тканей, инородные тела, а в случае открытых переломов – еще и костные фрагменты.

В зоне контузии образуются значительные кровоизлияния, возможны переломы костей и разрывы внутренних органов. В зоне сотрясения наблюдаются очаговые кровоизлияния и расстройства кровообращения – спазм мелких сосудов, сменяющийся их устойчивым расширением. В зоне нарушенных физиологических механизмов выявляются проходящие функциональные нарушения, микроскопические кровоизлияния и очаги некроза.

Заживление происходит поэтапно, через расплавление поврежденных тканей, сопровождающееся местным отеком и выделением жидкости, за которым следует воспаление, особенно выраженное при нагноении. Затем рана полностью очищается от некротических тканей, в области дефекта формируются грануляции. Потом грануляции закрываются слоем свежего эпителия, и постепенно наступает полное заживление. В зависимости от особенностей и размера раны, степени ее загрязнения и общего состояния организма возможно заживление первичным натяжением, заживление под струпом либо заживление через нагноение (вторичным натяжением).

Возникает боль, кровотечение, ограничение или нарушение функции. Выраженность всех перечисленных симптомов может значительно варьировать – от небольших изменений при поверхностных ранах до яркой симптоматики при повреждении внутренних органов, костей, сухожилий, суставов, мышц, нервов и крупных сосудов. При небольших ранах кровотечение капиллярное или смешанное, значительной кровопотери не возникает. При повреждении внутренних органов и крупных сосудов может наблюдаться крупная кровопотеря, развивается травматический шок.

Кровь может выделяться наружу (наружное кровотечение) и в естественную полость тела (внутреннее кровотечение). В последнем случае образуется скопление крови со сдавлением соответствующего органа и нарушением его функции. При гемотораксенаблюдается сдавление легкого, при гемоперикарде – сердца, при гемартрозе – всех структур сустава и т. д. Мелкие поверхностные повреждения, как правило, не сопровождаются общей симптоматикой. При тяжелых травмах наблюдаются снижение АД,тахикардия, бледность кожи и слизистых, тошнота, головокружение, слабость и учащение дыхания.

При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся общими симптомами, диагноз выставляется на основании клинической картины. Детальное исследование осуществляется в процессе ПХО. При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации повреждения. При повреждениях в области груди назначаютрентгенографию грудной клетки, при повреждениях области живота – рентгенографию брюшной полости, УЗИ или лапароскопию и т. д. При подозрении на нарушение целостности сосудов и нервов требуется консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга.

Первая помощь

Основные принципы оказания первой медицинской помощи следующие.