Хирургическая анатомия пороков развития

Органов брюшной полости

Врожденный пилоростеноз возникает вследствие гипертрофии мышечной оболочки привратника. У детей отмечается рвота, снижение массы тела. Необходима хирургическая коррекция порока.

Среди пороков развития тонкой кишки различают удвоение её участка, стеноз (атрезию) кишки и дивертикул Меккеля (пальцевидное выпячивание стенки на расстоянии 40-100 см от илеоцекальной заслонки – остаток желточного протока).

К порокам развития толстой кишки относят мегаколон и болезнь Гиршпрунга (врожденное отсутствие интрамуральных узлов в стенке кишки, приводящее к нарушению иннервации и перерастяжению органа).

Атрезия жёлчного пузыря и желчных протоков проявляется нарастающей желтухой и обесцвеченным калом. К порокам развития поджелудочной железы относят кольцевидное строение органа и добавочную поджелудочную железу.

 

 

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

 

Лапаротомия – способ хирургического доступа путём вскрытия брюшной полости.

Доступы к органам живота

· продольный

· косой

· угловой

· поперечный

· переменный

· комбинированный

Косой разрез проводится по линии направления сокращения косых мышц живота. Целесообразен в связи с меньшей травматизацией мышц и сосудисто-нервных образований передней брюшной стенки.

Подреберный косой разрез предназначен для доступов к печени, селезёнке. Косые разрезы могут обеспечивать доступ и к червеобразному отростку (разрез Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея и т.д.).

Поперечная лапаротомия выполняются для обнажения желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки, ПОК (не пересекать поперечную мышцу) Доступ обеспечивает хороший обзор удобную технику операции, однако отличается значительной травматизацией передней брюшной стенки.

Продольные

Срединная лапаротомия – предусматривает вскрытие брюшной полости от мечевидного отростка до симфиза, при этом послойно вскрывают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, париетальную брюшину.

Различают следующие срединные лапаротомии:

- верхняя срединная (выше пупка) особенно выгоден при неотложных вмешательствах, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости;

- центральная срединная лапаротомия (на 4 см выше и 4 см ниже пупка) позволяет осмотреть органы как верхнего, так и нижнего этажей живота;

- нижняя срединная (ниже пупка);

- тотальная (полная) – от мечевидного отростка до лобка с обходом пупка слева (справа проходит круглая связка печени – облитерированная пупочная вена).

Параректальный доступ – разрез параллельно латеральному краю прямой мышцы живота.

Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, отодвигают мышцу, рассекают заднюю пластинку, внутрибрюшную фасцию и париетальную брюшину.

Ушивают трехрядным швом

Трансректальный доступ – через толщу прямой мышцы над серединой ее вершины. Применяют при выполнении гастрэктомии и наложении калового свища на поперечную ободочную кишку;

Рассекают: переднюю пластину влагалища прямой мышцы, расслаивают мышцу, вскрывают заднюю пластину влагалища, внутрибрюшную фасцию и брюшину.

Ушивают переднюю и заднюю пластинки (два ряда швов).

Парамедиальный доступ ( по Ленандеру) – над медиальным краем влагалища прямой мышцы (выше или ниже пупка) обеспечивает хороший доступ к желудку и поддиафрагмальному пространству.

Рассекают: поверхностную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, мышцу отодвигают кнаружи и разрезают заднюю стенку влагалища, внутрибрюшную фасцию и брюшину.

Ушивают рану трехрядным швом.

Комбинированная лапаротомия сочетает выполнение продольного, поперечного и косого разрезов, что обеспечивает подход ко всем органам верхнего этажа живота, например, торакофреноабдоминальный доступ по Куино. – Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью до пупка или с его окаймлением справа.

Тораколапаротомия – обеспечивает доступ как к органам грудной, так и брюшной полостей.

 

Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот или кровь при их объеме более 500 мл. Пункция выполняется через середину расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза или через задний свод влагалища (у женщин) и прямую кишку (у мужчин).

Лапароцентез с использованием «шарящего катетера» производится через разрез кожи на 2-3 см ниже пупка по средней линии. Через троакар в брюшную полость вводят полихлорвиниловую трубку. После введения новокаина или хлорида натрия проводят аспирацию содержимого с последующей его оценкой (лапароцентез).

Последовательность исследования:

- правое поддиафрагмальное пространство;

- правый боковой канал (на левом боку);

- левое поддиафрагмальное пространство;

- левый боковой канал (на правом боку);

- правый и левый брыжеечные синусы.

Для детального осмотра при неясной клинической картине «острого живота» показана лапароскопия.

Принципы ревизии органов брюшной полости: осмотр печени, селезенки, сосудов портальной системы, тонкой кишки, поджелудочной железы. При наличии крови в брюшной полости тщательно обследовать паренхиматозные органы. Осмотр полых органов при их перфорации предусматривает осмотр передней и задней стенок желудка, задней стенки 12-перстной кишки, тощей и подвздошной кишок (нахождение первой петли тощей кишки – прием Губарева).

 

Выбор доступов и техника ревизии

*Доступ выбора – срединная лапаротомия (возможно сочетание с другими типами разрезов).

* Тщательная ревизия живота:

- ревизия для выявления источника кровотечения;

- ревизия для обнаружения источника экссудата;

- ревизия при опухолевых процессах.

* Обеспечение надежного гемостаза и восстановление целостности стенок поврежденного органа.

 

Основные места скопления жидкости:

1) правый боковой канал (чаще при ранении печени);

2) левый боковой канал (при разрывах селезенки);

3) кровь в брыжеечных синусах и забрюшинном пространстве (ранение брыжеечных сосудов или почки).

Классификация осложнений гастродуоденальных язв

· Перивисцерит

· Деформации желудка или 12-перстной кишки

· Гастродуоденальное кровотечение

· Пенетрация язвы

· Перфорация язвы

· Стеноз привратника или 12-перстной кишки

 

Основные причины гастродуоденальных кровотечений

1. Язвы желудка и 12-перстной кишки (40%);

2. Геморрагический гастрит (20%);

3. Синдром Меллори-Вейса (10%);

4. Варикозное расширение вен пищевода и кардии(15%);

5. Опухоли (доброкачественные и злокачественные) желудка(5%)

6. Прочие причины (10%);

 

Принципы хирургического лечения кровоточащей язвы

1.Медикаметозная гемостатическая коррекция:

а) температурное воздействие (локальная гипотермия);

б) лекарственное гемостатическое воздействие (Э-ААК, октреатид и др. и восполнение кровопотери;

в) эндоскопические методы гемостаза (введение пленкообразующих клеев, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, ферракол, капрофер и др.)

2. Операции (экстренные, срочные и плановые):

а) гастро(дуодено)томия, прошивание (лигирование) кровоточащего сосуда (лапароскопически);

б) прошивание язвы;

в) иссечение язвы (передней стенки);

г) стволовая ваготомия и пилоропластика;

д) селективная ваготомия и антрумэктомия;

е) резекция 2/3 желудка (или субтотальная).

 

Способы хирургического лечения перфоративной язвы

· Ушивание перфоративного отверстия;

· Ушивание с оментопексией;

· Иссечение язвы и ваготомия;

· Резекционные вмешательства;

·! Обязательна санация и дренирование брюшной полости.

 

Пилородуоденальный стеноз: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Операции: паллиативные – наложение обходного анастомоза; радикальные; органосохраняющие (пилоропластики и ваготомии;) и резекционные.

Операции на желудке

 

Разрезы при вмешательствах на желудке:

- верхняя срединная лапаротомия;

- параректальный доступ;

- комбинированный (продольно-поперечный) разрез.

ГАСТРОТОМИЯ – рассечение стенки желудка с диагностической или лечебной целью с последующим восстановлением стенки желудка.

 

ГАСТРОСТОМИЯ -наложение наружного искусственного свища при непроходимости пищевода или его функциональном выключении.

Показания:

* ранения грудного отдела пищевода;

* наличие пищеводно-трахеального (бронхиального) свища;

* рубцовые стриктуры пищевода (ожоги);

* злокачественные опухоли с обтурацией просвета.

Методы гастростомии:

· создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ);

· формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).

Гастростомия по Витцелю. Доступ: верхняя срединная лапаротомия. Оперативный прием:

1. Формирование канала: наложение серозно-мышечных швов, погружение в кисетный шов, наложение ряда серозно-мышечных швов.

2. Гастропексия –соединение висцеральной и париетальной брюшины.

3. Выведение трубки наружу.

Гастростомия по Штамму-Кадеру. Формирование прямого канала (серозного) перпендикулярно стенке желудка. Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, инвагинируют трубку и затягивают кисеты. Гастропексия.

Гастростомия по Топроверу -н а ложение губовидного свища (слизистого). Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, затягивают кисеты вокруг трубки, трубку удаляют, края слизистой подшивают к коже.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

- наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой.

Показания:Стеноз выходного отдела желудка язвенной или раковой природы.

Варианты: передняя впередиободочная ГЭС;

задняя впередиободочная;

передняя позадиободочная;

задняя позадиободочная.