Послеоперационные вентральные грыжи

Этиологическими предпосылками послеоперационных грыж являются обычно осложнения при заживлении раны после выполнения хирургических вмешательств. Различают 3 формы таких грыж: типичная (узкая шейка и расширенное дно), полушаровидная (широкие грыжевые ворота) и сплющенная (при спаечном процессе грыжевого мешка).

Врожденные пороки развития передней брюшной стенки

В области пупка в первые недели жизни ребенка функционируют пупочно-кишечный (желточный) проток и мочевой ход (урахус).

При незаращении пупочно-кишечного протока возникает полный кишечный свищ пупка (щелочная ph-реакция). При незаращении мочевого хода через мочевой свищ выделяется прозрачная жидкость с кислой ph-реакцией (моча).

Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика или пуповинная грыжа) – выпячивание органов брюшной полости через дефект в области пупочного кольца. Стенками грыжевого мешка являются пуповинные оболочки у места перехода в пупочный канатик.

Топографическая анатомия органов брюшной полости

Брюшная часть пищевода длиной 1,5-2 см простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. В области диафрагмального отверстия имеется мышечный жом (сфинктер Губарева), здесь перед переходом в желудок пищевод несколько сужен и изгибается влево.

Пищевод по отношению к брюшине может располагаться мезоперитонеально или интраперитонеально. Кровоснабжение данного отдела пищевода осуществляется ветвями нижней диафрагмальной артерии и левой желудочной артерии, а венозный отток происходит в непарную и полунепарную вены, а также в левую желудочную вену. Иннервация – ветвями блуждающего нерва и аортального симпатического сплетения (пищеводного сплетения).

ЖЕЛУДОК

· Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости.

· Имеет 2 стенки: переднюю и заднюю, два края – верхний (малая кривизна) и нижний (большая кривизна).

· Отделы: кардиальный, дно, тело и пилорический (привратниковый).

Синтопия желудка:

- спереди – передняя брюшная стенка;

- сверху – левая доля печени;

- по большой кривизне – поперечная ободочная кишка;

- по задней поверхности – сальниковая сумка.

Фиксация желудка

1. Поверхностные связки:

- желудочно-ободочная (ветви желудочно-сальниковых сосудов, опасность повреждения a.colica media в mezocolon);

- желудочно-селезеночная (короткие желудочные сосуды);

- левая желудочно-диафрагмальная (без сосудов);

- печеночно-желудочная (левая и правая желудочные артерии);

- печеночно-12-перстная (привратниковая) связка (проходят печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена) – 3 связки образуют малый сальник.

Глубокие связки желудка

- между задней стенкой и телом поджелудочной железы: верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связка (проходят левые желудочные сосуды);

- нижняя (правая) привратниково-поджелудочная связка;

- боковые диафрагмально-пищеводные связки.

Кровоснабжение желудка

Артерии малой кривизны:

- левая желудочная – в 75% отходит от чревного ствола; (имеет забрюшинный, внутрисвязочный и сальниковый отделы);

- правая желудочная – чаще берет начало от собственной печеночной артерии в составе печеночно-привратниковой связки и анастомозирует с левой.

Артерии большой кривизны:

- левая желудочно-сальниковая /ЖСА/ (ветвь селезеночной) образует анастомозы с правой ЖСА;

- правая ЖСА – начинается от желудочно-12-перстной артерии, расположенной между листками желудочно-ободочной связки.

- короткие артерии – из селезеночной артерии - кровоснабжают дно желудка.

Вены желудка

- левая желудочная вена – дренирует верхние 2/3 желудка, впадает в воротную;

- правая желудочная – кровь от пилорического отдела и части 12-перстной, впадает в воротную вену.

- правая ЖСВ – кровь от части желудка и привратника, впадает в верхнюю брыжеечную;

- левая ЖСВ – от дна и б.сальника – в селезеночную вену;

- короткие вены – отток от дна желудка в селезеночную вену.

Иннервация

(ветви блуждающего нерва и чревного сплетения)

· передний (левый) ствол блуждающего нерва – на передней поверхности пищевода и кардии, по малой кривизне;

дистальная ветвь - n.Letarge - иннервирует антральный и пилорический отделы

· задний ствол (правый)– по задней поверхности пищевода, у кардии по малой кривизне в виде ветвей к печени;

· ветви большого и малого внутренностных нервов, диафрагмального нерва.

Отделы кишечника

Тонкая кишка: 12-перстная, тощая, подвздошная.

Илеоцекальный отдел (илеоцекальная заслонка).

Толстая кишка: слепая, ободочная (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная), прямая.

Двенадцатиперстная кишка

Выделяют следующие части:

- верхняя часть: а) зона прикрепления печеночно-12-перстной связки;

- нисходящая часть (открывается общий желчный и панкреатический протоки) б) зона за корнем mesocolon; место впадения большого дуоденального сосочка; в) зона, прикрытая брыжейкой восходящей ободочной кишки);

- горизонтальная часть;

- восходящая часть.

На месте перехода верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб – flexura duodeni superior, а в месте перехода нисходящей части в горизонтальную нижний изгиб. При переходе конечного отдела в тощую кишку образуется flexura duodeno-jejunalis (подходит связка Трейца).

Кровоснабжение: ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Венозный отток – в воротную вену.

Иннервация: ветви блуждающих нервов, чревного, печеночного, поджелудочного и желудочного сплетений.

Тощая и подвздошная кишки

Начало – от 12-перстно-тощего изгиба (место образования внутренних грыж Трейца); окончание – илеоцекальная заслонка.

На всем протяжении тощая и подвздошная кишка покрыта брюшиной (итраперитонеально), имеют брыжейку.

Артерии: ветви верхней брыжеечной артерии – нижняя панкреато-дуоденальная, кишечные, подвздошно-ободочная.

Верхние брыжеечные вены.

Иннервация: непарное межбрыжеечное сплетение.

Слепая кишка

Длина от 11 до 13 см, диаметр 6-8 см.

Вершина проецируется на середине паховой связки, возможно до III кресцового позвонка. Возможно подпеченочное расположение на уровне II поясничного позвонка.

Не имеет брыжейки, три продольные мышечные ленты (teniae) сходятся у основания червеобразного отростка.

Скелетотопия: проекция II поясничного позвонка.

Интраперитонеально (70%), мезоперитонеально (30%).

Кровоснабжение: передняя и задняя слепокишечные артерии (ветви подвздошно-ободочной) и одноименные вены.

Червеобразный отросток:

- покрыт брюшиной со всех сторон;

- имеет свою брыжеечку;

- длина 6 – 8 см;

- толщина 5 – 8 мм.

Синтопия червеобразного отростка – точка Мак-Бурнея.

Варианты расположения червеобразного отростка:

· переднее – кпереди от слепой кишки;

· латеральное (25%) –кнаружи от слепой кишки

· медиальное (17-20%) – верхушка у средней линии между петлями тонкой кишки;

· тазовое - низко, в малом тазу;

· ретроцекальное (9-13%) – позади слепой кишки.

Кровоснабжение отростка:

Аппендикулярная артерия (ветвь позвздошно-ободочной из системы верхней брыжеечной артерии).

Венозный отток – по подвздошно-ободочной вене в верхнюю быжеечную вену и воротную вену.

Лимфоотток – в лимф. узлы илеоцекального угла.

Иннервация – мейснеровское и ауэрбаховое сплетения сплетение, чревное сплетение.

Ободочная кишка

Восходящая – уровень L5. Расположена мезоперитонеально (покрыта брюшиной с трех сторон).

Кровоснабжение: ветви верхней брыжеечной артерии - правая ободочная, подвздошно-ободочная, средняя ободочная.

Правый (печеночный) изгиб: фиксирован связками - диафрагмально-ободочной и непостоянными печеночно-ободочной и желудочно-12-перстно-ободочной.

Поперечная ободочная кишка: уровень LII, расположена интраперитонеально, имеет брыжейку. Кровоснабжение: средняя ободочная артерия (из верхней брыжеечной) и левая ободочная артерия (из нижней брыжеечной), одноименные вены.

Левый (селезеночный) изгиб: фиксирован лучше правого - селезеночно-ободочная, диафрагмально-ободочная, селезеночно-диафрагмальная связки.

Нисходящая кишка: у ровень LII - LV. Расположена мезоперитонеально (50%), 20%-интраперитонеально.

Кровоснабжение: левая ободочная артерия (забрюшинно) анастомозирует со средней брыжеечной (дуга Риолана) вверхе и ветвями сигмовидной артерии внизу. Отток – в верхнюю брыжеечную вену.

Сигмовидная кишка: у ровень II-III кресцового позвонка. Расположена интраперитонеально, имеет брыжейку. Кровоснабжение: сигмовидные ветви нижней брыжеечной артерии и верхняя прямокишечная (от нижней брыжеечной). Отток – в нижнюю брыжеечную вену. Иннервация - верхнее, нижнее брыжеечные сплетения, тазовое сплетение, волокна блуждающего нерва.

Печень

Диафрагмальная поверхность (верхняя, передняя, правая и задняя).

Висцеральная поверхность (ямка ж/пузыря, ворота печени, сальниковый бугор и пищеводное вдавление).

Скелетотопия: верхняя граница – IV-V межреберье; нижняя – X межреберье,середина между мечевидным отростком и пупком.

Покрыта брюшиной мезоперитонеально.

Синтопия: спереди реберная часть диафрагмы; сзади – ВПВ; сверху – диафрагма; снизу – почка, надпочечник, желудок, 12-п.к., ПОК, брюшная часть пищевода.

Связки печени:

1) серповидная (между диафрагмой и долями печени);

2) круглая (от пупка до серповидной);

3) венечная (от диафрагмы);

4) печеночно-дуоденальная (общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия).

Кровоснабжение: собственная печеночная артерия (продолжение общей); в 20% - правая и левая печеночные артерии (от общей).

Воротная вена (слияние вен всех непарных органов) доставляет кровь к печени, а кровь от печени оттекает по печеночным венам в НПВ. Соустья между воротной и полыми венами называются порто-кавальными анастомозами.

Иннервация: блуждающий, диафрагмальный нервы, ветви чревного (печеночного) сплетения.

Современное представление о долевом и сегментарном строении основано на схеме сегментарного строения печени по портальной системе. По предложению Куино (1957): в строении печени разделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегменты и секторы выделяются по принципу обособленного кровоснабжения, иннервации и лимфообращения. Такой подход к дифференцировке печени называется портальной системой, которая обеспечивается печеночными венами, впадающими в нижнюю полую вену и воротной веной. При этом, ход ветвей печеночной артерии и печеночных протоков также совпадает.

В паренхиме печени деление печени на правую и левую доли обосновано особенностями анатомической резекции органа по соединительнотканной перегородке, отделяющей доли.

Правая доля печени: парамедиальный сектор, правый латеральный сектор; V,VI,VII,VIII сегменты.

Левая доля печени: левые парамедиальный и латеральный секторы; II,III,IV сегменты.

Желчные протоки:

* Правые и левые протоки в воротах сливаются в общий печеночный проток (в одном футляре с воротной веной и печеночной артерией).

* После слияния пузырного и общего печеночного протоков образуется общий желчный проток (ОЖП), желчь по которому направляется в 12-перстную кишку.

Топография частей ОЖП: супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая и интрамуральная.

Селезенка

Расположена в левом подреберье на уровне IX-XI ребер, различают ее передний и задний концы, висцеральную и диафрагмальную поверхности.

Сверху прилежит желудок, посередине – хвост поджелудочной железы, снизу почка и надпочечник, спереди ПОК, сзади – поясничная часть диафрагмы.

Связки: диафрагмальная, желудочная, ободочная и подвешивающая.

Выделяют селезеночную ножку, в состав которой входят сосуды, нервы и лимфатические пути.

Кровоснабжение: селезеночная артерия (из чревного ствола), селезеночная вена (впадает с верхней брыжеечной в корень воротной вены).

Иннервация: чревное сплетение, блуждающий нерв, левое диафрагмальное сплетение.

Поджелудочная железа

Три отдела: головка, тело и хвост.

Скелетотопия: TXII-LIV.

Синтопия головки: кпереди – корень брыжейка ПОК, сзади – общий желчный проток, воротная вена, снизу – ПВ, сверху – изгиб 12-перстной кишки.

Синтопия хвоста (достигает ворот селезенки): вдоль нижнего края брыжейка ПОК, спереди – желудок, сзади – левые почечные артерии и вена, по верхнему краю – селезеночная артерия.

Протоки поджелудочной железы:

Большой (открывается в нисходящей части 12-п.к.) и добавочный (на 3-4 мм в стороне от большого) – уровень I поясничного позвонка.

Артерии и вены: ветви селезеночной артерии, общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии: панкреатодуоденальные верхние и нижние.

Иннервация – симпатические и блуждающие нервы.