Задняя стенка живота (поясничная область)

Границы: сверху – XII ребро; снизу – подвздошный гребень; медиально – срединная линия; латерально- вертикальная линия (задняя подмышечная линия Лесгафта).

Отделы:

· медиальный (прямые мышцы и мышцы, выпрямляющие позвоночник);

· латеральный - широкие и широчайшие мышцы, задняя нижняя зубчатая мышца.

Граница между отделами: по наружному краю m.erector spinаe.

Слои поясничной области:

Кожа – плотная, малоподвижная. Подкожная клетчатка. Собственная фасция (поверхностный и глубокий листок). Мышцы:

- первый слой - широчайшая мышца спины и наружная косая мышца (у подвздошного гребня образуют поясничный треугольник);

- второй слой – внутренняя косая и задняя нижняя мышцы;

- третий слой – поперечная мышца живота, пояснично-грудная фасция, квадратная мышца поясницы, покрытая fascia psoatis.

Fascia quadrata – глубокий листок пояснично-грудной фасции.

 

Топография переднебоковой стенки живота

Границы: верхняя – от мечевидного отростка грудины по реберным дугам; нижняя – лобковый бугорок и spina iliaca anterior superior; латерально – отвесная линия от края XI ребра (линия Лесгафта).

 

Части брюшной стенки:

Выделяют три части, условно разграниченные по линиям, проходящим через нижние точки X ребер (linea bicostalis) и верхние передние подвздошные ости (linea bispinalis).

1. Надчревье (epigastrium): левая и правая подреберные области и соственно эпигастральную область;

2. Чревье (mesogastrium): правая и левая боковые области и пупочная область;

3. Подчревье (hypogastrium): правая и левая паховые области и лобковая область

Слои переднебоковой стенки:

Кожа: тонкая, подвижная, легко растягивается.Подкожная клетчатка (отсутствует в области пупка и по белой линии). Поверхностная фасция: поверхностный и глубокий листок (фасция Томпсона), переходящий в фасцию гениталий. Собственная фасция: покрывает косые (особенно наружную) и поперечные мышцы, прикрепляется к паховой связке, часть продолжается на бедре.

Мышцы: а) латерального отдела (наружная, внутренняя косые и перечная);

б) медиального отдела (прямая и пирамидальная). Сухожилия внутренней косой и поперечной мышц образуют «паховый серп - lig.Henle.

Кровоснабжение: ветви межреберных, надчревных и поясничных артерий.

Венозный отток: через анастомозы одноименных ветвей в полые вены и воротную вену (расширение вен при циррозе печени - «Голова Медузы»).

Иннервация: межреберными, поясничными, подвздошно-паховыми нервами

Глубокие мышечно-апоневротические слои

Спигелива линия - линия перехода поперечной мышцы в апоневроз.

Дугласова линия - переход апоневроза поперечной мышцы живота на прямую.

Белая линия – средняя линия переплетения апоневрозов поперечной и косых мышц живота (с расширением на уровне, выше или ниже пупка) от мечевидного отростка до лобка.

Сосудисто-нервные пучки в слое жировой клетчатки между косой и поперечными мышцами: межреберные артерии и нервы, n.iliohupogastricus. Кровоснабжение прямой мышцы: верхняя и нижняя эпигастральные артерии.

Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalois) изнутри покрывает поперечную мышцу, участвует в образовании пахового серпа (связки Генле).

Предбрюшинная клетчатка.

Топография пупочной области

Пупочное кольцо (в пренатальном периоде содержит пупочный канатик, где проходят пупочные артерия, вена и мочевой проток).

Спереди кольца – тонкая кожа и поверхностная фасция.

Сзади – fascia endoabdominalis и париетальная брюшина.

Пупочный канал: передняя стенка – задняя поверхность белой линии; задняя стенка – пупочная фасция; боковые стенки – медиальные края влагалищ прямой мышцы живота.

Брюшина

Париетальная - серозная оболочка, покрывает изнутри переднюю брюшную стенку от диафрагмы до паховой связки;

Висцеральная – серозная оболочка, покрывающая внутренности.

Брюшина ниже пупка образует складки и ямки:

- срединную пупочную складку (покрывает урахус);

- медиальные пупочные складки (покрывает пупочные артерии);

- латеральные пупочные складки – над нижними чревными сосудами;

- надпузырные ямки – между срединной и медиальной пупочными складками;

- медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными пупочными складками (место выхода прямых паховых грыж);

- латеральные паховые ямки - кнаружи от plica umbilicalis lateralis (место выхода косых паховых грыж).

 

 

Верхняя стенка живота (диафрагма, m.phrenicus)

Границы – от нижнего края мечевидного отростка параллельно реберной дуге к XII ребру и телам LIII-LIV.

- реберная часть: волокна поперечной мышцы по боковым отделам диафрагмы;

- грудинная (сухожильная) часть: имеет треугольную фасциальную щель (внутренние грыжи – левосторонняя парастернальная грыжа Ларрея; правосторонняя – Морганьи);

- поясничная часть: образована правой и левой ножками диафрагмы.

 

Кровоснабжение и иннервация диафрагмы

Артериальное: мышечно-диафрагмальные, перикадио-диафрагмальные (от внутренней грудной артерии), верхние и нижние диафрагмальные (от брюшной аорты), задние межреберные артерии (от грудной аорты).

Венозный отток: в системы верхней и нижней полых вен.(с порто-кавальными анастомозави).

Иннервация – правый и левый диафрагмальные нервы, диафрагмальное сплетение.

Грыжа

- выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной стенки под кожу.

Указанный механизм образования грыжи характеризует наружные грыжи живота.

Внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в карманах, складках брюшины и брыжейки, а также в щелях или отверстиях диафрагмы.

Классификация грыж по анатомическим признакам:

Паховые грыжи (прямые и косые)

Бедренные грыжи

Грыжи белой линии живота (эпигастральные)

Пупочные грыжи

Грыжи спигелиевой линии

Поясничные грыжи

Запирательные грыжи

Элементы грыжи:

- грыжевые ворота – дефект стенки живота или естественное отверстие, через которое выходит грыжа;

- грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая за пределы грыжевых ворот (различают шейку, тело и дно);

- содержимое грыжевого мешка (край большого сальника, петли кишок, мочевой пузырь и другие органы).

 

Особым видом грыж являются скользящие грыжи. Грыжевой мешок в этих случаях представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (мочевой пузырь, слепая или восходящая кишки и т.д.)

Различают также ущемлённые грыжи. Грыжа считается ущемлённой, если в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление внутренних органов с последующим нарушением кровообращения, развитием кишечной непроходимости и некроза органа. Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление грыжи. Среди разновидностей ущемления выделяют ретроградное ущемление (ущемлённые петли располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости) и пристеночную грыжу (сдавление в ущемляющем кольце стенки кишки, противоположной брыжеечному краю).

 

Паховый канал

(расположен над медиальной половиной паховой связки)

Стенки пахового канала:

- передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;

- задняя: поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

- верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;

- нижняя: паховая связка – подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота.

Паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала

Поверхностное паховое кольцо (ППК) – щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки. ППК образует две ножки: латеральную, прикрепляется к лобковому бугорку; медиальную (направляется к лобковому симфизу).

Верхний край – волокна апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны.

Нижний край – пучки волокон паховой cвязки в апоневрозе наружной косой мышцы.

Глубокое паховое кольцо - внутреннее отверстие в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала), соответствует латеральной паховой ямке, через которую проходят семенной канатик или круглая связка матки.

 

Паховые грыжи

Чаще встречаются у мужчин в связи с тем, что паховый промежуток у них имеет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, он шире и короче.

Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж являются косые и прямые грыжи.

Косые паховые грыжи выходят через латеральную паховую ямку брюшины, бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные грыжи характеризуются полной облитерацией влагалищного отростка и изоляцией яичка от грыжевого мешка (париетального листка брюшины).

У мальчиков при врожденных паховых грыжах, которые бывают только косыми, грыжевой мешок образован не заросшим влагалищным отростком брюшины на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком.

Косая паховая грыжа – выход грыжевого выпячивания через глубокое паховое кольцо, затем паховый канал (под оболочками семенного канатика) и поверхностное паховое кольцо с последующим опусканием в мошонку или большие половые губы.

Прямая паховая грыжа – выхождение выпячивания через медиальную паховую ямку, затем, разрушая заднюю стенку, проходит через поверхностное паховое кольцо вне оболочек семенного канатика.