Передняя впередиободочная гэс ( по вельфреру )

Оперативный прием:

· На участок тощей кишки (40-60см от 12-пер.-тощего изгиба-связка Трейца) и переднюю стенку желудка накладывают анастомоз серо-серозным непрерывным швом;

· Вскрывают просвет и обвивным непрерывным швом через все слои сшивают задние, а затем передние губы анастомоза (шов Шмидена + шов Ломбера).

· Наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну для предотвращения образования «порочного круга».

Задняя позадиободочная ГЭС (по Геккеру в модификации Петерсона)

Оперативный прием:

· петля тощей кишки на 10 см. от связки Трейца на держалки;

· в бессосудистой зоне брыжейки ПОК делают окно;

Располагая приводящий конец выше отводящего накладывают задний позадиободочный ГЭА по описанной методике (без брауновского).

 

 

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА - удаление части желудка

Показания:

1. Язвенная болезнь и ее осложнения;

2. Опухоли желудка.

Оперативный доступ: верхняя срединная, поперечная лапаротомия и тораколапаротомия.

Оперативный прием:

· Мобилизация желудка;

· Резекция желудка;

· Наложение анастомоза.

Этапы:

1. Мобилизация желудка.

Границы резекции – по малой кривизне – на уровне 1-й поперечной ветви левой желудочной артерии;

- по большой кривизне – на 1-2 см. выше нижней ветви желудочно-сальниковой артерии.

2. Отсечение желудка:

а) пересечение связок желудка – по большой кривизне пересечение желудочно-ободочной связки; по малой кривизне - печеночно-желудочной;

б) перевязка и пересечение основных сосудов желудка на уровне резекции: по малой кривизне – правую и левую желудочные артерии и вены, по большой кривизне – правую и левую желудочно-сальниковую артерии и вены.

3. Резекция желудка после наложения зажимов - кишечного жома Пайра и желудочного жома Пайра, на сосуды зажимов Кохера скальпелем резецируют часть желудка.

В хирургии желудка широкое распространение получил механический шов с помощью сшивающих аппаратов фирмы Auto Suture Company(корпорация «Tayko»). Для наложения механического сосудистого шва применяют специальные аппараты (аппарат Гудова), имеющие скрепочный «магазин», упорную часть, плоские раздвижные Г-образные зажимы. Преимуществами механического шва являются прецизионность прилегания интимы, герметичность и быстрота наложения шва.

Различают хирургические нити: монофиламентные, полифиламентные (плетеные, кручёные), псевдомонофильные с полимерным покрытием, из натурального материала и синтетического материала (рассасывающиеся и нерассасывающиеся).

Учитывая длительный контакт наложенных швов с тканями организма, к шовному материалу предъявляются достаточно высокие требования:

- биосовместимость – отсутствие токсического, аллергического и канцерогенного воздействия на организм,

- биодеградация – возможность распада, «рассасывания» и элиминации из организма;

- манипуляционные свойства нитей – эластичность, гибкость, хорошее скольжение;

- максимально возможная прочность и гидрофильность нити;

- атравматичность (соединение с иглой)

- отсутствие фитильного эффекта;

- экономические и технологические требования.

Наложение анастомоза (о перация Бильрот – 1 и операция Бильрот – 2 и их модификации).

 

ОПЕРАЦИЯ Бильрот –1 – ушивание культи желудка со стороны малой кривизны, сшивание концов 12-перстной кишки и просвета желудка (анастомоз «конец в конец» и его модификации).

Недостатки:

· возможность расхождения швов ввиду бедной васкуляризации и отсутсвия серозного покрова задней стенки 12-перстной кишки;

· возможность несостоятельности ввиду натяжения швов.

Особенности операции по Бильрот –II

1. Культю 12-перстной кишки после резекции ушивают наглухо;

2. После ушивания культи желудка накладывают гастроеюнальный анастомоз (различные варианты).

Способы закрытия культи: двухрядный шов (непрерывный кетгутовый и кисетный серо-серозный), либо узловыми швами. Культю желудка после наложения гемостатических швов погружают серозно-мышечными швами.

3. Типы ГЕ-анастомозов: конец желудка в бок кишки; бок желудка в бок кишки; бок желудка в конец кишки.

- различное расположение анастомоза по отношению к ПОК; направление изо- и антиперистальтическое.

Особенности операции Б-II

(в модификации Гофмейстера-Финстерера)

1. 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают у большой кривизны;

2. ГЕА на короткой петле тощей кишки проводят позади ПОК;

3. Приводящую петлю тощей кишки пришивают к ушитой части желудка и малой кривизне (создание шпоры-клапана).

Ваготомия с дренирующими операциями -пересечение стволов и ветвей блуждающего нерва и пластические вмешательства на пилоро-дуоденальной зоне.

1.Ваготомии: двусторонняя над- и поддиафрагмальная;

2. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – изолированное пересечение ветвей при сохранении веточек n.Latorge, иннервирующего привратник; (по Инбергу и Холле);

3. Селективная ваготомия (СВ) – пересечение всех ветвей n.vagus при сохранении основных стволов, идущих к печеночному и чревному сплетениям.

Дренирующие желудок операции ( пилоропластика, гастродуоденостомия, и др.)

 

Пилоропластика по Гейнике-Микуличу – продольное рассечение стенки привратника с последующим ушиванием её в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею – выполняется при рубцово-язвенном стенозе путём расширения выхода из желудка дугообразным рассечением передней стенки гастродуоденального соустья.

Гастродуоденоанастомоз по Жабуле – по типу бок в бок с обходя место препятствия в гастродуоденальном отделе.

При врожденном пилоростенозу у детей выполняется пилоротомия с рассечением серозно-мышечной оболочки пилорического отдела желудка до слизистой.

Оперативные вмешательства на кишечнике

Принципы операций на тонком кишечнике

· Ушивание раны: Точечную(колотую)закрывают кисетным швом;

· Резаную (на 1/2 диаметра) – двухрядным швомАльберта (первый ряд через все слои кетгутом, второй ряд узловые серо-серозные швы.

· При повреждении менее 2/3 диаметра – ушивание, более – резекция.

Резекция тонкой кишки

Доступ: нижняя срединная лапаротомия, нижний парамедианный или трансректальный.

Этапы: мобилизация (игла Дешана),

резекция (кишечные жомы),

анастомоз (конец в конец, бок в бок),

устранение дефекта брыжейки.

Формирование межкишечного анастомоза

Различают: анастомоз конец в конец, анастомоз бок в бок и анастомоз конец в бок.

Наиболее часто анастомоз формируют с помощью двухрядного шва: серозно-мышечным швом Ламбера образуют переднюю стенку соустья, затем заднюю стенку формируют скорняжным непрерывным швом Ревердена.

При дивертикуле Меккеля выполняется нижняя срединная лапаротомия, дивертикул отжимают зажимами и отсекают. Рану ушивают в косом направлении двухрядным швом.

 

Аппендэктомия

Показания: острый и хронический аппендицит.

Оперативный доступ: Волковича-Мак-Бурнея-Дьяконова, поперечный, параректальный, нижняя срединная лапаротомия.

Варианты: антеградная аппенэктомия; ретроградная аппендэктомия (ретроцекальное расположение),

Лапароскопическая аппендэктомия.

Особенностями аппендэктомии у детей является лигатурный способ операции, т.е ввиду тонкости стенки кишки не погружать культю отростка в кисетный шов.

К паллиативным операциям на толстом кишечнике относят наложение различных видов колостом – создание наружного свища толстой кишки с целью её разгрузки при непроходимости. Наружные свищи могут быть губовидными (на поперечной ободочной или сигмовидной кишках) и трубчатыми (на слепой кишке - цекостома).

Различные заболевания прямой кишки нередко предусматривают наложение временного или постоянного противоестественного заднего прохода.

 

В 1922 году Гартманом предложена операция, предусматривающая двухэтапное лечение рака сигмовидной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью: на первом этапе вмешательства выполняется резекция кишки с опухолью, выводится сигмостома, а дистальный конец кишки ушивается, а на втором этапе производится реконструктивная операция с восстановлением кишки с помощью межкишечного анастомоза.

Резекции толстой кишки.

При резекции правой половины толстой кишки заканчивается наложением илеотрансверзоанастомоза бок в бок или конец в бок.

При резекции поперечно-ободочной кишки проходимость обычно восстанавливается наложением анастомоза конец в конец двухрядными швами по обычной методике.

При резекции левой половины ободочной кишки (левосторонняя гемиколонэктомия) накладывается трансверзоректальный анастомоз конец в конец.

При болезни Гиршпрунга суть операции состоит в резекции суженного участка и низведении проксимального отдела сигмовидной кишки в задний проход.

Операции на печени

 

Способы гемостаза при ранении печени:

временная остановка (тампонирование салфетками, сдавление пальцами);

· Кровотечение из раны размерами 1-2 см – электрокоагуляция;

· Неглубокие раны – ушивают узловыми швами кетгутом

(возможно с тампонадой сальником на ножке);

· Обширные раны после иссечения краев и ушивания дренируют.

 

Показания к вмешательствам на печени:

Травматические повреждения;

Абсцессы;

Эхинококк;

Опухоли.

 

Доступы:

1. По Федорову;

2. По Кохеру, Шпренгелю, Рубену, Рио-Бланку;

Разрез Керра.