Операции на внепеночных желчных путях

1. Холецистотомия – вскрытие просвета, удаление содержимого и ушивание стенки;

2. Холецистостомия – создание наружного желчного пузырного свища:

Показания: острый холецистит и эмпиема пузыря у больных пожилого возраста в тяжелом состоянии; ограниченный околопузырный абсцесс; гнойный холангит при интоксикации; обтурационная желтуха при высокой гипертермии.

Доступ: по Федорову.

Холецистэктомия- удаление желчного пузыря

Показания:

1.Желчекаменная болезнь;

2.Прогрессирующее острое воспаление;

3.Опухоли;

4. Паразитарное поражение.

Доступ:

· Верхняя срединная лапаротомия;

· Правосоторонний параректальный и парамедиальный;

· По Федорову;

· Угловой по Черни и др.

Оперативные приемы: от дна к шейке и от шейки ко дну.

 

Лапароскопическая холецистэктомия:

4 точки введения троакаров:

- «умбиликальная» выше или ниже пупка;

- «эпигастральная» на 2 см. ниже мечевидного отростка;

- по передней подмышечной линии на 2-5 см ниже реберной дуги;

- по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги.

Холедохотомия – рассечение стенки общего желчного протока.

 

Показания: наличие камней в общем желчном протоке; замедленное поступление контрастного вещества в 12-перст.кишку.

Варианты: 1)супрадуоденальная;

2)ретродуоденальная;

3)трансдуоденальная.

Удаление конкрементов из холедоха производится окончатыми и эластическими щипцами, гибкими ложечками и пинцетами и т.д.

Внутреннее дренирование желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков

Холецистодуоденостомия – выполняется при опасности рецидива желчнокаменной болезни и неуверенности полного извлечения камней из желчного пузыря.

Более простой операцией при хроническом панкреатите или раке, осложненном механической желтухой, является выполнение холецистоеюностомии.

Для дренирования холедоха также предложены различные виды внутренних соустий с 12-перстной кишкой: холедоходуоденостомия ( по Финстереру, Флеркену, Виноградову и др.). Возможно также транспечёночное дренирование желчных протоков (холедоходуоденостомия по Сассе).

 

Операции на селезенке

Показания:

1) Травма селезенки;

2) Спленомегалия;

3) Кисты, абсцессы селезенки;

4) Опухоли селезенки;

5) Туберкулез селезенки;

6) Эхинококк селезенки и др.

Гемостаз при ранениях селезенки

 

1. Из срединного разреза удалить кровь из левого бокового канала и слепого канала селезенки;

2. Ревизия диафрагмальной поверхности селезенки и левого поддиафрагмального пространства;

3. При кровотечении пережать сосудистую ножку эластичным сосудистым зажимом;

4. Мобилизовать селезенку и вывести ее в рану.

 

Показания к спленэктомии

 

1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки;

2. Размножение и фрагментация селезенки;

3. Сочетание повреждений с множественной травмой др.органов;

4. При кровотечении из разрыва, не прекращающемся после тампонады сальником и ушивания паренхимы.

 

Оперативные приемы спленэктомии

 

1. Зажимы Кохера на диафрагмально-селезеночную связку и диафрагмально-ободочную связку и их рассечение;

2. Подход к воротам селезенки через желудочно-селезеночную связку.

3. Раздельная перевязка артерии и вены селезенки;

4. После удаления селезенки дренирование ее ложа.

 

Лапароскопической удаление селезёнки – выполняется при заболеваниях крови, лимфомах и травмах селезёнки без профузного кровотечения, а также при кистах и опухолях селезёнки.

 

В настоящее время при травмах селезёнки предпочтительны сберегающие операции: спленорафия – ушивание раны селезёнки,

Оментоспленопластика – использование большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва, типичные и атипичные резекции селезёнки и т.д.

 

 

Операции на поджелудочной железе

Показания:

Травма;

Острый и хронический панкреатит;

Кисты, эхинококк,абсцессы;

Камни протоков;

Опухоли.

Доступы: верхняя срединная или поперечная лапаротомия.

А) через lig.gastrocolicum,

Б) через малый сальник;

В) через mesocolon.

Г). Поясничный внебрюшинный доступ и др.

 

При остром панкреатите выполняются следующие оперативные вмешательства:

· Люмботомия для дренирования железы;

· Лапаротомия для дренирования и тампонады сальниковой сумки;

· Лапаротомия и оментопанкреопексия;

· Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия;

· Резекция поджелудочной железы.

 

Операции при остром панкреонекрозе:

· Наложение свища на желчные пути для прекращения распада;

· Наложение бурсостомы;

· Плановые санации железы с некросекверстэктомией и дренированием парапанкреатической клетчатки.

При раке поджелудочной железы радикальным вмешательством является выполнение панкреатодуоденальной резекции со следующими вариантами наложения анастомозов культи железы: с желчными путями, кишкой или желудком.

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

 

Тема 1. Топографическая анатомия передней брюшной стенки: границы, отделы, области, особенности послойного строения, в т.ч. кожи в области пупка и белой линии живота, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, ход мышечных волокон широких мышц живота, влагалище прямых мышц живота.

1. Укажите границы передней брюшной стенки:

а) мечевидный отросток, реберные дуги,

б) linea costarum,

в) задняя подмышечная линия,

г) гребень подвздошной кости, паховая связка, лобковый симфиз,

д) передняя подмышечная линия.

2. На какие отделы подразделяется передняя брюшная стенка:

а) hypochondriacum,

б) epigastrium,

в) umbilicalis,

г) mesogastrium,

д) hypogastrium?

3. Как проходит linea costarum - условная линия, отделяющая надчревную область от чревной:

а) между концами VII ребер,

б) между концами IX ребер,

в) между концами X ребер,

г) между концами XI ребер,

д) между концами XII ребер?

4. Как проходит linea spinarum - условная линия, отделяющая чревную область от подчревной:

а) между концами XII ребер,

б) между верхними точками гребня подвздошной кости на уровне средней подмышечной линии,

в) между верхними точками гребня подвздошной кости на уровне передней подмышечной линии,

г) между передними верхними остями гребня подвздошной кости,

д) между передними нижними остями гребня подвздошной кости?

5. Укажите слои брюшной стенки в области пупка:

а) кожа,

б) подкожно-жировая клетчатка,

в) апоневроз белой линии живота,

г) внутрибрюшная фасция,

д) париетальная брюшина.

6. Какое образование брюшной полости можно повредить при выполнении средне-срединной лапаротомии с обходом пупка справа:

а) серповидную связку печени,

б) круглую связку печени,

в) венечную связку печени,

г) поперечно-ободочную связку,

д) желчный пузырь?

7. Укажите особенности распространения гематом и воспалительных процессов в подкожно-жировой клетчатке передне-боковой стенки живота:

а) гематомы поверхностного слоя распространяются на бедро,

б) гематомы поверхностного слоя доходят только до паховой связки,

в) гематомы глубокого слоя распространяются на бедро,

г) гематомы глубокого слоя доходят только до паховой связки,

д) гематомы чаще не переходят с одной половины брюшной стенки на другую.

8. Укажите направление мышечных волокон широких мышц живота:

а) наружная косая мышца живота – книзу и кнутри,

б) наружная косая мышца – кверху и кнутри,

в) внутренняя косая мышца живота – кверху и кнутри,

г) внутренняя косая мышца живота – книзу и кнутри,

д) поперечная мышца живота – горизонтально.

9. Перечислите источники иннервации передней брюшной стенки:

а) межреберные нервы,

б) подвздошно-подчревный нерв,

в) подвздошно-паховый нерв,

г) нервы крестцового сплетения,

д) надлопаточный нерв.

10. Укажите, где проходят VII-XII межреберные сосуды и нервы, участвующие в иннервации и кровоснабжении передне-боковой стенки живота:

а) в поверхностном слое подкожно-жировой клетчатки,

б) в глубоком слое подкожно-жировой клетчатки,

в) между наружной и внутренней косыми мышцами живота,

г) между внутренней косой и поперечной мышцами живота,

д) между поперечной мышцей живота и поперечной фасцией.

11. Какие артерии обеспечивают кровоснабжение передней брюшной стенки:

а) верхняя надчревная артерия,

б) нижняя надчревная артерия,

в) поясничные артерии,

г) артерии, окружающие подвздошную кость,

д) межреберные артерии?

12. Что образует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота выше пупка:

а) апоневроз наружной косой мышцы живота,

б) поверхностный листок внутренней косой мышцы живота,

в) глубокий листок внутренней косой мышцы живота,

г) поперечная мышца живота,

д) поперечная фасция?

13. Что образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота выше пупка:

а) апоневроз наружной косой мышцы живота,

б) поверхностный листок внутренней косой мышцы живота,

в) глубокий листок внутренней косой мышцы живота,

г) поперечная мышца живота,

д) поперечная фасция?

14. Что образует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ниже пупка:

а) глубокий листок поверхностной фасции (томпсонова пластинка),

б) апоневроз наружной косой мышцы живота,

в) апоневроз внутренней косой мышцы живота,

г) поперечная мышца живота,

д) поперечная фасция?

15. Что образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ниже пупка:

а) глубокий листок поверхностной фасции (томпсонова пластинка),

б) апоневроз наружной косой мышцы живота,

в) апоневроз внутренней косой мышцы живота,

г) поперечная мышца живота,

д) поперечная фасция?

16. Полулунная линия (спигелиевая) – это линия перехода мышечной части в сухожильную:

а) наружной косой мышцы живота,

б) внутренней косой мышцы живота,

в) поперечной мышцы живота,

г) прямой мышцы живота,

д) всех мышц живота.

17. Дугообразная линия (дугласова) – это линия перехода апоневроза мышц на переднюю поверхность прямой мышцы живота (на 5-6 см ниже пупка):

а) наружной косой мышцы живота,

б) внутренней косой мышцы живота,

в) поперечной мышцы живота,

г) прямой мышцы живота,

д) всех мышц живота.

18. Укажите, какое анатомическое образование формирует срединную пупочную складку брюшины:

а) пупочная артерия,

б) пупочная вена,

в) пупочный нерв,

г) мочевой проток,

д) желточный проток.

19. Укажите, какое анатомическое образование формирует медиальную пупочную складку брюшины:

а) пупочная артерия,

б) пупочная вена,

в) пупочные артерия и вена,

г) мочевой проток,

д) желточный проток.

20. Укажите, какие анатомические образования формируют латеральную пупочную складку брюшины:

а) пупочная вена,

б) нижние надчревные сосуды,

в) нижние подчревные сосуды,

г) поверхностные надчревные сосуды,

д) поверхностные подчревные сосуды

21. Укажите место расположения медиальной паховой ямки:

а) между срединной и медиальной пупочными складками,

б) кнаружи от срединной пупочной складки,

в) между медиальной и латеральными пупочными складками,

г) кнаружи от латеральной пупочной складки,

д) кнутри от медиальной пупочной складки.

22. Укажите место расположения латеральной паховой ямки:

а) между срединной и медиальной пупочными складками,

б) кнаружи от срединной пупочной складки,

в) между медиальной и латеральными пупочными складками,

г) кнаружи от латеральной пупочной складки,

д) кнаружи от медиальной пупочной складки.

23. Укажите место выхода прямой паховой грыжи:

а) надпузырная ямка,

б) спигелевая линия,

в) медиальная паховая ямка,

г) латеральная паховая ямка,

д) бедренное кольцо.

24. Укажите место выхода косой паховой грыжи:

а) надпузырная ямка,

б) спигелевая линия,

в) медиальная паховая ямка,

г) латеральная паховая ямка,

д) бедренное кольцо.

25. Что изменяется в первую очередь при косой паховой грыже:

а) глубокое паховое кольцо,

б) поверхностное паховое кольцо,

в) задняя стенка пахового канала,

г) передняя стенка пахового канала,

д) верхняя стенка пахового канала?

26. Что изменяется в первую очередь при прямой паховой грыже:

а) глубокое паховое кольцо,

б) поверхностное паховое кольцо,

в) задняя стенка пахового канала,

г) передняя стенка пахового канала,

д) верхняя стенка пахового канала?

27. Укажите, чем ограничен паховый промежуток:

а) нижним краем внутренней косой мышцы живота,

б) нижним краем поперечной мышцы живота,

в) паховой связкой,

г) наружным краем прямой мышцы живота,

д) гребнем подвздошной кости.

28. Назовите способы укрепления передней стенки пахового канала:

а) способ Мартынова,

б) способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского,

в) способ Бассини,

г) способ Кукуджанова,

д) способ Постемпского.

29. Назовите способы, при которых укрепляется задняя стенка пахового канала:

а) способ Мартынова,

б) способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского,

в) способ Бассини,

г) способ Кукуджанова,

д) способ Шоулдейса.

30. Укажите особенности грыжесечения при ущемленных грыжах:

а) обезболивание выполняется с миорелаксантами,

б) обезболивание выполняется без миорелаксантов,

в) сначала рассекается ущемляющее кольцо, а затем грыжевой мешок,

г) сначала вскрывают грыжевой мешок и удерживают его содержимое, а затем рассекают ущемляющее кольцо,

д) выполнение мероприятий по улучшению питания ущемленного органа.

31. При каком содержимом грыжевого мешка хирург обязан исключить ретроградное ущемление:

а) большой сальник,

б) мочевой пузырь,

в) петля тонкой или толстой кишки,

г) две или более петель кишок,

д) сигмовидная кишка?

32. Какую полуокружность ущемляющего кольца надо рассекать при косой паховой грыже и почему:

а) верхнюю,

б) внутреннюю,

в) наружную,

г) чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды,

д) чтобы не повредить семенной канатик?

33. Какую полуокружность ущемляющего кольца надо рассекать при прямой паховой грыже и почему:

а) верхнюю,

б) внутреннюю,

в) наружную,

г) чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды,

д) чтобы не повредить семенной канатик?

34. Укажите наиболее оптимальный способ пластики при заднем паховом способе:

а) подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке,

б) образование дупликатуры из поперечной фасции,

в) сужение глубокого отверстия пахового канала,

г) установка сетчатого протеза в предбрюшинной клетчатке,

д) установка сетчатого протеза на париетальную брюшину.

 

Ситуационные задачи

Задача 1. При операции по поводу ущемленной правосторонней паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружены неизмененные петли тонкой кишки. Хирург, определив жизнеспособность грыжевого содержимого, переместил петли тонкой кишки в брюшную полость. Через 2 дня у больного было отмечено повышение температуры, напряжение мышц брюшной стенки.

В чем причина ухудшения состояния?

Что хирург сделал неправильно?

Укажите необходимую последовательность действий хирурга в данной ситуации.

 

Задача 2. В хирургическом отделении готовится к операции по поводу правосторонней косой паховой грыжи больной Ф., 27 лет. Его очень беспокоит вопрос развития бесплодия после операции и он угрожает судебным разбирательством при развитии подобного осложнения.

На чем основан подобный страх больного? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Какой способ оперативного лечения является оптимальным?