Анатомические различия косой и прямой паховых грыж

Косая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа

1. Возникает при расширении глубокого пахового кольца, недостаточности задней и передней стенок пахового канала. 2. Выходит из брюшной полости кнаружи от plica umbilicalis lat. в f.ungvinalis lat. 3. Проходит через всю длину пахового канала в косом направлении. 4. Семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка. 5. M.cremaster, tunica vaginalis communis testiculi et funiculi spermatici покрывают грыжу

1. Грыжевыми воротами является паховый промежуток, Имеется недостаточность всей, либо задней стенки пахового канала. 2. Выходит из брюшной полости кнутри от plica umbilicalis lat. в f.ungvinalis med. 3. Проходит в прямом направлении, пересекая длинник канала. 4. Семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. 5. Грыжа располагается вне m.cremaster, tunica vaginalis communis testiculi et funiculi spermatici

Этапы операций при грыжах

1. Оперативный доступ (простой, безопасный, достаточно широкий).

2. Обработка и удаление грыжевого мешка

а) тщательное выделение париетальной брюшины с обнажением шейки;

б) ревизия содержимого грыжевого мешка;

в) прошивание и перевязка шейки мешка;

г) после отсечения мешка удаление предбрюшинной клетчатки.

3. Закрытие или пластика грыжевых ворот.

Операции при паховых грыжах

Способ Ру-Краснобаева (у детей). Доступ: по биссектрисе угла между паховой связкой и наружным краем прямой мышцы без вскрытия пахового канала. Прием: узловые (П-образные) швы на апоневроз наружной косой мышцы от поверхностного кольца.

Способы укрепления задней стенки

Способ Бассини (укрепление задней стенки). Доступ: разрез параллельно паховой связке. Прием: швы позади семенного канатика между внутренней косой, поперечной, внутренней фасцией с одной стороны и паховой связкой – с другой.

Способ Кукуджанова. Доступ тот же. Прием: ушивание глубокого пахового кольца – сшивание узловыми швами края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой (с лобковой связкой по Мак-Вею-Иоффе) под семенным канатиком, а апоневроз наружной косой сшивают с образованием дубликатуры.

Способы укрепления передней стенки

Способ Мартынова – создание дубликатуры подшиванием верхнего края апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке и наложением на них нижнего края спереди от семенного канатика;

Способ Боброва-Жирара_Спасокукоцкого: края внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним краем апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке. Формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой, подшивая нижний лоскут к верхнему.

Многослойная герниопластика Постемпского. Оперативный прием:

- внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны;

- сухожилие внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лобковому бугорку;

- внутрибрюшную фасцию, внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхнием краем апоневроза НКМ П-образными швами подшивают к паховой связке. Таким образом, семенной канатик располагается под кожей, а паховый канал получает новое направление.

Грыжесечение при ущемленных паховых грыжах выполняется немедленно и предпринимаются меры по недопущению ускользания ущемленного грыжевого содержимого в брюшную полость (обезболивание без миорилаксантов, рассечение ущемляющего кольца только после вскрытия грыжевого мешка и удерживания его содержимого). После оценки жизнеспособности ущемленного участка кишки (чаще тонкой) решается вопрос о необходимости резекции ущемленной петли. При резекции следует отступать от участка некроза в сторону приводящей части на 10-15 см и 50-70 см в сторону отводящей части кишки.

 

Особенности оперативной техники при скользящих грыжах

При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Во избежание повреждения такого органа при выделении грыжевого мешка следует обращать внимание на толщину его стенок, особенно боковых.

Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка.

Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган. Ниже кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость.

Ошибки лечения паховых грыж

1. Неадекватная оценка состояния пациента и выбора метода обезболивания.

2. Технические и интраоперационные ошибки.

3. Ошибка выбора способа герниопластики:

- укрепление передней стенки пахового канала могут использоваться лишь при небольших грыжах у лиц молодого возраста;

4. Эндоскопические вмешательства показаны в случае рецидивных грыж и при больших размерах дефекта

Классификация пупочных грыж

· пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика;

· грыжи новорождённых;

· грыжи детского возраста;

· прямые (при истонченной поперечной фасции внутренности выходят в подкожную клетчатку коротким прямым путем); косые грыжи (через пупочный канал и пупочное отверстие грыжевое содержимое выходит выше или ниже пупочного кольца).

 

Операции при пупочных и грыжах белой линии

Способо Лексера. Оперативный доступ: поперечный дугообразный разрез с обходом пупка снизу. Оперативный прием: после выделения и удаления мешка наложение кисетного шва.

Способ Мейо: П-образные швы с созданием дубликатуры в поперечном направлении.

Способ Сапежко: создание дубликатуры в продольном направлении.

Способ Напалкова: продольная пластика без дубликатуры.

Бедренные грыжи

При бедренной грыже грыжевые ворота располагаются под паховой связкой на уровне ее внутренней, средней или наружной части. В зависимости от расположения грыжевых ворот различают (по А.П.Крымову):

* грыжи, проходящие через мышечную лакуну;

* грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;

* грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке.

В большинстве случаев бедренная грыжа проходит через бедренное кольцо в пределах сосудистой лакуны (кнутри от бедренной вены). Над грыжевым мешком при этом проходят наружные половые артерия и вены.

Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на четыре группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластические способы, 4) гетеропластические способы. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.

Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра

Способ Локвуда. Производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путем подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости 2 – 3 узловыми швами. При этом бедренную вену следует оттянуть кнаружи, чтобы избежать ее ранения. Модификация Бассини заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребешковую фасцию.

А.П. Крымов предложил фиксировать культю грыжевого мешка к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Для этого концы нитей, которыми перевязана шейка грыжевого мешка, захватывают тонким корнцангом и проводят через бедренный канал и через апоневроз наружной косой мышцы. Затем, подтянув, прошивают ими апоневроз и завязывают. Способ Локвуда, а также его модификации Бассини и А.П. Крымова являются наиболее распространенными при оперативном лечении бедренных грыж.

Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот

Со стороны пахового канала

Способ Руджи. Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания тремя-четырьмя швами паховой связки к подвздошно-лонной связке. При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

При невправимых бедренных грыжах производят Т-образный или вертикальный разрез кожи. Грыжевой мешок выделяют со стороны бедра и после вскрытия пахового канала перемещают его выше паховой связки. Мешок обрабатывают обычным путем и производят ушивание внутреннего отверстия бедренного канала, а затем пластику пахового канала.