Пластика пахового канала при косых паховых грыжах

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г. Её суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

После отделения брюшины от верхней половины рассечённой поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краёв внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно её необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала.

Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с её медиальной стороны про­шивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1—1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку. Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца (рис. 7.55).

Рис. 7.55. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини:

I — подшивание краёв внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; II — сшивание краёв апоневроза наружной косой мышцы живота; III — схема операции

 

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно её свобод­ному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захваты­вать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызы­вать их сдавления. Чтобы создать оптимальное по ширине отвер­стие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончён, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового кана­ла к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и попереч­ной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассечённого апоневроза наруж­ной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ П.Е. Постемпского (Р.Е. Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахово­го канала путём подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлёст латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остаётся в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов даёт наименьший процент рецидивов среди всех других способов аутопластики.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т. е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов её укреп­ления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского и др.) (рис. 7.56).

Рис. 7.56. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару—Спасокукоцкому—Кимбаровскому:

I — схема операции; II — шов по Кимбаровскому

 

В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, их применение возможно только у лиц молодого возраста с неизменёнными тканями в паховой области.

Однако первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — этими операциями не устраняется. Наиболее надёжным, почти безрецидивным способом является пластика задней стенки полипропиленовой сеткой, которую подшивают к верхней и нижней стенкам пахового канала. Сейчас такие операции под названием «способ Лихтенштейна» (I.L. Lichtenstein) выполняются всё чаще и с большим успехом. Такую операцию можно выполнить как из обычного доступа, так и используя лапароскопическую технику. Подкупают малая травматичность лапароскопической операции и очень короткий послеоперационный период (2—3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе. Однако высокая стоимость операций и пока ещё большое количество противопоказаний вызывают определенную сдержанность хирургов в оценке этих способов.

 

Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах

 

При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом явля­ется медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики использовали все перечисленные способы укрепления задней стенки аутотканями (способы Бассини, Постемпского и др.). Однако наибольшее укрепление медиального отдела задней стенки достигалось способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сши­вают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов. Семенной кана­тик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наруж­ной косой мышцы живота.

Тем не менее оптимальными все эти способы считать нельзя – слишком высок был процент рецидивов.

Как и при пластике пахового канала при косой грыже, лучшие результаты достигаются при использовании полипропиленовой сетки.