Топография органов верхнего этажа брюшной полости

Печень, hepar

Бόльшая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), её часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади рёбер грудной клетки слева.

Скелетотопия. Относительно постоянна лишь верхняя граница печени. Верхняя и нижняя границы печени представлены в таблице и на рис. 7.26.

 

Граница	Правая паравер- тебральная линия	Средняя подмы­шечная линия	Средне- ключичная линия	Парастер- нальная линия	Средин­ная линия	Левая парастер- нальная линия
Верхняя	XI ребро	VIII ребро	Четвер­тое меж­реберье	Хрящ V ребра	Немного выше основания мечевидно­го отростка	Пятое межребе­рье
Нижняя		Десятое межре­берье		Девятое межре­берье	Середина между пуп­ком и ме­чевидным отростком	Хрящ VI ребра

 

Рис. 7.26. Проекции органов верхнего этажа брюшной полости.

1 – pulmo; 2 – diaphragma; 3 – hepar; 4 – ductus hepaticus dexter et sinister; 5 – ductus hepaticus communis; 6 – ductus cysticus; 7 – vesica biliaris; 8 – gaster (pars pylorica); 9 – ductus choledochus; 10 – flexura coli dextra; 11 – duodenum; 12 – flexura duodenojejunalis; 13 – arcus costalis; 14 – costa XII; 15 – flexura coli sinistra; 16 – gaster (corpus); 17 – vertebra thoracica XII; 18 – splen; 19 – gaster (fundus); 20 – pulmo; 21 – gaster (pars cardiaca); 22 – lobus hepatis sinister; 23 – cor; 24 – oesophagus; 25 – sternum; 26 – передняя граница плевры

 

Граница нижнего края печени может сильно меняться, особенно при патологических состояниях органа. В норме нижний край пече­ни справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю рёберной дуги, у правой сред­неключичной линии выходит из-под неё и идёт косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.

Левую часть рёберной дуги нижний край печени пересекает при­мерно на уровне хряща VI ребра.

На печени различают две поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращённую к диафрагме и соприкасающуюся с её нижней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращённую вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности спере­ди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.

На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущие спереди назад) и одна поперечная борозды, расположени­ем напоминающие букву Н (рис. 7.27).

Рис. 7.27. Висцеральная поверхность печени. Ворота печени.

1 - lig. triangulare sinistrum; 2 – impressio oesophagealis; 3 – impressio gastrica; 4 – fissure lig. venosi; 5 - lobus caudatus; 6 – processus papillaris; 7 – processus caudatus; 8 - a. hepatica propria; 9 - v. portae; 10 – fissure lig. teretis; 11 - porta hepatis; 12 – impressio colica; 13 - lig. teres hepatis; 14 - lig. falciforme hepatis;; 15 - vesica biliaris; 16 - lobus quadratus; 17 – impressio duodenalis; 18 – impressio renalis; 19 – ductus cysticus; 20 – ductus hepaticus communis; 21 - ductus choledochus; 22 - lig. triangulare dextrum; 23 – lig. coronarium; 24 - impressio suprarenalis; 25 - area nuda; 26 - v. cava inferior; 27 - vv. hepaticae; 28 - lig. coronarium

 

Левая продольная борозда служит границей между правой (большей) и левой долями печени на её ниж­ней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis. Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжением круг­лой связки и представляющий остаток заросшего венозного протока (lig. venosum [Arantius]), соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной. Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В её передней части лежит жёлчный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris. Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris соединены попе­речной бороздой.

Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижней поверхности правой доли печени выделяются ещё две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus [Spiegel]. Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis.

Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично правая, слева — левая доля.

Поперечный размер ворот — 3—6 см, переднезадний — 1—3 см. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру — печёночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагаются входящие в печень через ворота правая и левая ветви собственной печёночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печёночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печёночный проток.

Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, глиссоновой капсулой [Glisson], которая особенно развита в воротах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.

Синтопия. Вверху печень граничит с диафрагмой.

Сзади прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафраг­мы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пище­вода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней стенкой живота, что является главным фактором фиксации печени.

Передняя поверхность прилежит к диафрагме и передней стен­ке живота.

Нижняя поверхность печени располагается над малой кривиз­ной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печёночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него — верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает жёлчный пузырь. От органов на поверхности печени име­ются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.

Брюшинный покров. Печень с её фиброзной капсулой брюши­на покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брю­шины образуют связочный аппарат печени (рис. 7.28).

Рис. 7.28. Связки печени:

1 — lig. triangulare dextrum; 2 — lobus dexter; 3 — margo inferior; 4 — impressions costarum; 5 — vesica biliaris; 6 — lig. teres hepatis; 7 — margo anterior; 8 — lig. falciforme hepatis; 9 — lobus sinister; 10 — appendix fibrosa hepatis; 11 — lig. triangulare sinistrum; 12, 13 - lig. coronarium hepatis; 14 – diaphragma

 

Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, образована пари­етальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В вер­хний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при её проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками обра­зуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени (рис. 7.29).

 

Рис. 7.29. Задняя поверхность печени. Внебрюшинное поле:

1 — lig. falciforme; 2 — lig. coronarium hepatis; 3 — area nuda; 4 — vv. hepaticae; 5 — lig. triangulare dextrum; 6 — sulcus v. cavae inferior; 7 — v. portae; 8 — fissura lig. venosi; 9 — lig. triangulare sinistrum

 

Такой же участок, лишённый брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота (рис. 7.30).

 

 

Рис. 7.30. Ложе печени на задней стенке живота:

1 — lig. coronarium; 2 — area nuda; 3 — v. cava inferior; 4 — gl. suprarenalis; 5 — lig. triangulare dextrum; 6 — ren; 7 — duodenum; 8 — colon transversum; 9 — recessus superior; 10 — bursa omentalis; 11 — gaster; 12 — diaphragma; 13 — lig. triangulare sinistrum

 

 

Нижний листок венечной связки печени для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краёв печени, и здесь называ­ются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идёт от пупка до одно­имённой борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются час­тично облитерированная v. umbilicalis и vv. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают её с поверхностными венами передней стенки живота. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени.

Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени.

Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации тако­го крупного и тяжёлого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в кото­рую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса.

С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печёночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый — печёночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.

Печёночно-дуоденальная связка (см. рис. 7.22) является правым краем малого сальника. Её свободный правый край образует переднюю стенку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий жёлчный проток, ductus choledochus, и формирующие его общий печёночный и пузырный протоки, слева и глубже лежит воротная вена, ещё далее слева проходит печёночная артерия и её ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия — ДВА). В самом нижнем отделе связки проходят правые желудочные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепочки лимфатических узлов.

При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, проходящие в печёночно-дуоденальной связке.

Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в неё приносится двумя сосудами: печёночной артерией и воротной веной.

Собственная печёночная артерия, а. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см, является продолжением общей печёночной артерии, а. hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного ство­ла, truncus coeliacus. У ворот печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius, направляющаяся к квад­ратной доле (рис. 7.31).

Рис. 7.31. Сосуды печени:

1 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 2 — a. cystica; 3 — ductus hepaticus communis; 4 — trigonum Callot; 5 — ductus cysticus; 6 — ductus choledochus; 7 — v. portae; 8 — a. hepatica propria et a. gastrica dextra; 9 — a. supraduodenalis; 10 — a. gastroduodenalis; 11 - a. splenica; 12 — a. hepatica communis; 13 — truncus coeliacus; 14 — splen;. 15 — a. gastrica sinistra; 16 — gaster

 

Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви — 2—4 см, диаметр — 2—4 мм. Она снабжает правую долю печени и частично хвостатую, а до этого отдает артерию к жёлчному пузырю — a. cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и частично хвос­татую доли печени. Длина левой ветви — 2—3 см, диаметр — 2—3 мм.

Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она соби­рает кровь ото всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезёночной, v. splenica, вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae, находится позади головки под­желудочной железы. В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastriсае dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезёночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезёночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену (рис. 7.32).

Рис. 7.32. Формирование воротной вены

1 - v. portae; 2 — v. gastrica dextra; 3 — v. pancreaticoduodenalis (superior posterior); 4 — v. mesenterica superior; 5 — v. gastroomentalis dextra; 6 — v. pancreaticoduodenalis (superior anterior); 7 — притоки от colon transversum; 8 — v. pancreaticoduodenalis (inferior anterior); 9 — v. pancreaticoduodenalis (inferior posterior); 10 — v. colica media; 11 - v. mesenterica inferior; 12 — v. pancreatica; 13 — v. gastroomentalis sinistra; 14 — v. pancreatica; 15 — vv. gastricae breves; 16 — v. splenica; 17 — v. gastrica sinistra

 

Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идёт кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печёночно-дуоденальной связки. Там она располагает­ся позади печёночной артерии и общего жёлчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. sinister.

Опухоли поджелудочной железы, особенно её головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, т.е. повышение венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы). Такими анастомозами являются:

1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и вена­ми пищевода (система v. cava superior);

2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava infe­rior) венами прямой кишки;

3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней стенки живота (v. cava superior и inferior) — «голова Медузы»;

4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезёночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

Печёночные вены, vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В боль­шинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печёночные вены. Они впа­дают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухожиль­ной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени обра­зуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.

 

Сегментарное строение печени

Печень подразделяется на бόльшую правую и меньшую левую доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени.

Однако такого деления с позиций современной хирургии уже не­достаточно.

Анатомическими исследованиями было установлено, что опреде­ленные участки печени имеют относительно обособленное крово­снабжение и жёлчный отток, где ход внутриорганных ветвей ворот­ной вены, печёночной артерии и жёлчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты. Сна­чала Куинó [Couinaud, 1957], а теперь и официальная анатомическая номенклатура выделяют 8 таких сегментов (рис. 7.33). Доли, участки и сегменты разделяют малососудистые борозды.

 

Рис. 7.33. Сегменты печени

 

От сегментов жёлчь по сегментарным жёлчным протокам направляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сег­ментов образует левый печёночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печёночный проток. Жёлчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печёночный проток.

Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви воротной вены, печёночной артерии и печёночного протока, которые объеди­няются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментар­ные резекции печени без осложнений в виде кровотечения и жёлчеистечения.

Иннервация печени осуществляется печёночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печёночно-дуо­денальной связки вокруг печёночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва.

Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви n. phrenicus обеспечивают аффе­рентную иннервацию жёлчного пузыря и печени.

Лимфоотток. Главный путь оттока лимфы от печени — через печё­ночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печёночной артерии. Из них лимфа оттекает в чревные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатические узлы грудной полости.

 

Жёлчный пузырь

Жёлчный пузырь, vesica biliaris, грушевидной формы, рас­полагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между её правой и квадратной долями.

Он подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина жёлчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см³. В пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, сво­бодную, обращенную в брюшинную полость.

Проекции. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчрев­ной области.

Дно жёлчного пузыря проецируется на переднюю стенку живота в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и рёберной дуги на уровне слияния хрящей правых IX—X рёбер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна жёлчного пузыря находят в точке пересече­ния рёберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмы­шечной ямки с пупком.

В проекционной точке жёлчного пузыря можно его пальпировать как напряженное, безболезненное образование (симптом Курвуазье). В сочетании с механической желтухой этот симптом чаще всего свидетельствует о сдавлении общего жёлчного протока опухолью головки поджелудочной железы.

Для острого холецистита более характерен симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, так как на вдохе жёлчный пузырь вместе с печенью и диафрагмой смещается относительно пальцев, что и вызывает сильную болезненность в этой точке.

 

Синтопия. Сверху (и спереди) от жёлчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдаётся из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней стенке живота. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печёночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом две­надцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени жёлчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.

Брюшина чаще всего покрывает дно пузыря на всём протяжении, тело и шейку — с трёх сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собствен­ной брыжейкой. Такой пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение жёлчного пузыря, когда брюши­на покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипечёночным.

Кровоснабжает жёлчный пузырь жёлчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печёночно-дуоденальной связки. Артерия подхо­дит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.

Взаимоотношения пузырной артерии и жёлчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печёночный треугольник Калό [Calot]: его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печёночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основа­нием треугольника является правая печёночная ветвь (рис. 7.34).

Рис. 7.34. Печёночно-дуоденальная связка и треугольник Калό:

1 — lobus dexter hepatis; 2 — vesica biliaris; 3 — ductus hepaticus; 4 — a. hepatica propria; 5 — ductus choledochus; 6 — v. portae; 7 — a. hepatica communis; 8 — omentum minus; 9 — gaster; 10 — duodenum; 11 — a. gastroduodenalis; 12 — латеральный край lig. hepa­toduodenale; 13 — foramen omentale; 14 — ductus cysticus; 15 — trigonum Callot; 16 — a. cystica; 17 — ramus dexter a. hepatica propria

 

В этом месте от правой печёночной ветви и отходит a. cystica, кото­рая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печёночного протока.

Венозный отток от жёлчного пузыря происходит через жёлчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены.

Иннервация жёлчного пузыря и его протока осуществляется печёночным сплетением.

Как уже было сказано выше, в формировании печёночного сплетения принимает участие правый диафрагмальный нерв. Поэтому при патологии печени и жёлчного пузыря может быть выявлен френикус-симптом, или симптом Мюсси́, — болезненность при пальпации между головками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

 

Лимфоотток происходит сначала в жёлчно-пузырный узел, а затем в печёночные узлы, лежащие в печёночно-дуоденальной связке.

 

Жёлчные протоки

 

Выходящие из печени правый и левый печёночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печёночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печёночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собствен­ной печёночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.

Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки жёлчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печёночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки жёлчного пузыря могут быть самыми разными. На сли­зистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании оттока жёлчи из жёлчного пузыря.

Общий жёлчный проток, ductus choledochus [1] (рис. 7.35), образуется в результате соединения общего печёночного и пузырного протоков. Он распо­лагается сначала в свободном правом крае печёночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий жёлчный проток отводит жёлчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На протяжении общего жёлчного протока выделяют 4 части:

Рис. 7.35. Топография общего жёлчного протока.

1 – ductus hepaticus dexter et sinister; 2 - ductus hepaticus communis; 3 – a. cystica; 4 – ductus cysticus; 5 – v. portae; 6 – hepar; 7 – ductus choledochus (pars supraduodenalis et retroduodenalis); 8 – vesica biliaris; 9 – pars superior duodeni; 10 – colon transversum; 11 – caput pancreatis; 12 – ductus pancreaticus; 13 - ductus choledochus (pars pancreaticus et intersticialis); 14 – gaster; 15 – a. gastroduodenalis; 16 – a. hepatica communis; 17 – a. gastric dextra; 18 – omentum minus, lig. hepatoduodenale (срезан передний листок); 19 – a. hepatica propria; 20 - a. hepatica propria, ramus dexter et sinister

 

1) супрадуоденальная часть общего жёлчного протока идёт до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяжённость 1—3 см;

2) ретродуоденальная часть длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него про­ходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;

3) панкреатическая часть длиной до 3 см проходит в толще го­ловки поджелудочной железы или позади неё. В этом случае про­ток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего жёлчного протока в косом направлении слева;

4) интерстициальная, конечная, часть протока имеет длину до 1,5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater], Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть duc­tus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печёночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica [Vater], В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие коль­цевые мышечные волокна, образующие сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

 

Брюшная часть пищевода, pars abdominalis oesophagei

 

Брюшная часть пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы (уровень X грудного позвонка) до перехода в желудок имеет длину 1— 3 см. Адвентиция пищевода связана с медиальными ножками мы­шечного слоя диафрагмы. В результате сокращения ножек диафраг­мы во время вдоха внутридиафрагмальный отдел пищевода закры­вается, что препятствует регургитации (обратному забрасыванию) желудочного содержимого в пищевод. Ниже диафрагмы пищевод находится позади левой доли печени и тесно с ней соприкасается. На печени в этом месте имеется impression oesophagea.