Грыжесечение при ущемлённых грыжах

Все больные с ущемлёнными грыжами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве!

При операции по поводу ущемлённой грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемив­шиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемлённый орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объём операции. Хирург может погрузить ущемивший­ся орган в брюшинную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей.

В отличие от грыжесечения при неосложнённых грыжах в случае ущемлённой грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок.

Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить опера­ционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой. Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемлённого органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемлённый орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшинной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроград­ного ущемления (рис. 7.61) и не оставить в брюшинной полости нежизнеспособ­ной кишки.

Рис. 7.61. Ретроградное ущемление грыжи.

1 – ущемлённая петля кишки в брюшинной полости; 2 – ущемляющее кольцо; 3 – ущемлённая петля в грыжевом мешке; 4 – грыжевой мешок

 

Жизнеспособная кишка розовеет, её отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтичес­кие сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки. Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки её обертывают салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, произ­водят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемлённый участок сальника всегда резецируют.

При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемлённой кишки также показана её резекция. Резекцию кишки проводят на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здо­ровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшинную по­лость и заканчивают операцию так же, как при неосложненной грыже.

 

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Бо́льшая часть операций в общей хирургии проводится на органах брюшной полости. При проведении доступа к любому её органу должны соблюдаться все требования, предъявляемые к доступам.

Операция вскрытия полости живота называется лапаротомией (от греч. 1араrа — пах, чрево, и tome — разрез, сечение). При этом подразумевается, что кроме всех слоёв стенки живота обязатель­но вскрывается париетальный листок брюшины. Для операций на органах брюшной полости предложено множество доступов, кото­рые можно классифицировать как продольные, поперечные, косые и комбинированные (рис. 7.62).

Рис. 7.62. Доступы к органам полости живота:

1 — по Кохеру для операций на печени и жёлчном пузыре; 2 — по Фёдо­рову; 3 — трансректальный для наложения гастростомы; 4 — для операций на сигмовидной кишке; 5 — верхний срединный лапаротомный; 6 — параректальный по Леннандеру; 7 — по Волковичу—Дьяконову для аппендэктомии; 8 — нижний срединный лапаротомный

 

Продольные разрезы. Срединная, или медианная, лапаротомия получила наибольшее распространение. Разрез при этом прово­дят по белой линии живота. Такой доступ даёт возможность сво­бодно подойти почти к любому органу, не пересекая мышцы, круп­ные сосуды и нервы брюшной стенки. При плановых операциях на органах верхнего этажа производят верхнюю срединную лапаротомию, на органах нижнего этажа — нижнюю (по отношению к пупку).

К числу преимуществ срединного доступа можно отнести и то, что однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после завершения операции легко срастаются.

Относительным недостатком считается возможность образования послеоперационной грыжи, особенно после верхней лапаротомии, где белая линия живота широкая и тонкая.

Продольные разрезы, проводимые через влагалище прямой мышцы живота (трансректальные), включают в себя парамедианный разрез, который проводят по проекции внутреннего края пря­мой мышцы живота, рассекают в том же направлении передний листок её влагалища, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брю­шиной. Параректальный разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а мышцу оттягивают кнутри.

Оба разреза предложены Леннандером: парамедианный для опе­раций в верхнем этаже, а параректальный — в нижнем (чаще всего при аппендэктомии). Их преимуществом считается использованный Леннандером принцип кулис: после возвращения прямой мышцы на место она перекрывает разрезы задней и передней стенки влагалища прямой мышцы, делая послеоперационный рубец очень прочным.

Недостатком таких доступов является то, что их расширение по ходу операции ведёт к необходимости пересечения перемычек, через которые к мышце подходят сосуды и нервы, что ослабляет мышцу.

Косые разрезы применяют для доступов к печени и жёлчному пузырю или к селезёнке. Разрез через все слои проводят параллельно рёберной дуге.

Для доступа к червеобразному отростку или сигмовидной кишке косые разрезы проводят параллельно паховой связке. Эти доступы относят к переменным, так как направление разреза отдельных слоёв брюшной стенки не совпадает. Это позволяет получить прочный послеоперационный рубец.

Поперечные разрезы с пересечением или раздвиганием прямых мышц живота применяют преимущественно в гинекологии. Они обеспечивают удобный доступ к органам нижнего этажа брюшной полости и полости малого таза. Однако их используют реже других ввиду трудности расширения доступа по ходу операции, а также сшивания прямых мышц живота.

Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости, в том числе и к тем, которые лежат выше рёберных дуг. Их применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени, удалении надпочечника и других операциях.