Это даёт возможность проводить разгрузку системы воротной вены при портальной гипертензии путем создания анастомоза между этими венами (спленоренальный анастомоз).

 

Лимфатические сосуды селезёнки впадают в регионарные узлы первого этапа, nodi splenici, расположенные по ходу селезёночных сосудов. Регионарными узлами второго этапа являются nodi coeliaci.

Иннервируют селезёнку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезёночных артерии и вены и с ними проникающие в орган. Селезёночное сплетение образуют ветви левых узлов чревного сплетения и ветви блуждающих нервов, а также ветви левого над­почечного и левого диафрагмального сплетений.

 

НИЖНИЙ ЭТАЖ полости живота

 

Нижний этаж полости живота отделен от верхнего брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum. Внизу он доходит до полости малого таза. В нижнем этаже находят­ся тонкая кишка (начиная с flexura duodenojejunalis), переходящая в правой подвздошной ямке в толстую кишку. Отделы толстой киш­ки — восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная ободоч­ные кишки — как ободом (отсюда название) окружают петли тонкой кишки по бокам и сверху (рис. 7.44).

 

Рис. 7.44. Общий вид нижнего этажа полости живота. Большой сальник и поперечная ободочная кишка подняты кверху.

1 – omentum majus (откинут вверх); 2 – colon transversum; 3 – mesocolon transversum; 4 – flexura coli sinistra; 5 - flexura coli dextra; 6 – intestinum teniae (jejunum, ileum); 7 – colon ascendens; 8 - caecum; 9 – colon descendens (прикрыт тонкой кишкой); 10 – colon sigmoideum; 11 – vesica urinaria

 

Вся тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет общую брыжейку, mesenterium. Полностью покрыты брюшиной слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки. С трёх сторон брюшина покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки (мезоперитонеальное положение).

Как и в верхнем этаже, к органам нижнего этажа брюшин­ной полости (тонкому и толстому кишечнику) из забрюшинного пространства непосредственно или через дупликатуры брюшины (брыжейки) подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатиче­ские сосуды.

Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, фиксирующий её к задней стенке живота, начинается у левого края тела II поясничного позвонка и идёт в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где расположено место перехода тонкой кишки в толстую — илеоцекальный угол. Начальный отдел брыжейки фиксирован у flexura duodenojejunalis. Дальше высота (расстояние от задней стенки полости живота до стенки кишки) брыжейки постепенно нарастает, достигая максиму­ма (20—25 см) примерно у места перехода тощей кишки в подвздош­ную, а у илеоцекального угла становится минимальной. В среднем высота брыжейки составляет 14—15 см.

Проекционная линия корня брыжейки на передней стенке живота строится таким образом: верхняя точка располагается на 8—10 см выше пупка левее срединной линии тела на 2,5—3 см, нижняя — на 8—10 см выше середины проекции правой паховой связки. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см.

Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве распо­лагаются горизонтальная часть duodenum, брюшная аорта, нижняя полая вена, правый мочеточник и m. psoas.

Между листками брюшины в клетчатке mesenterium проходят a. mesenterica superior со своими ветвями, одноимённые вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды.

Брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, идёт в поперечном направлении на уровне II поясничного позвон­ка. Позади неё в забрюшинном пространстве располагаются справа нижний конец почки и мочеточник, нисходящая и восходящая ча­сти двенадцатиперстной кишки, нижний край поджелудочной желе­зы и левый мочеточник. Высота брыжейки достаточно велика и может достигать 15—20 см, поэтому поперечная ободочная кишка свисает вниз, прикрывая петли тонкой кишки. Необходимо помнить также, что от неё начинается свободный край большого сальни­ка, который покрывает ещё более низко расположенные петли тон­кой кишки.

Под корнем mesocolon transversum слева у тела II—III поясничного позвонка расположен переход двенадцатиперстной кишки в тощую, flexura duodenojejunalis. Сразу за изгибом начинается тощая кишка.

Позади изгиба слева и сверху имеется верхнее дуоденальное углубление, recessus duodenalis superior (duodenojejunalis). Оно огра­ничено спереди верхней дуоденальной складкой брюшины, plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis), натянутой между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париеталь­ным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху — mesocolon transversum, снизу — верхним краем двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (рис. 7.45).

Рис. 7.45. Верхнее дуоденальное углубление:

1 — colon transversum; 2 — mesocolon transversum; 3 — plica duodenalis superior; 4 — recessus duodenalis superior; 5 — recessus duodenalis inferior; 6 — plica duodenalis infe­rior; 7 — a. mesenterica superior; 8 — a., v. mesenterica inferior; 9 — aorta abdominalis

 

Отверстие recessus duodenalis superior обращено влево, его глубина обычно незначительна. Однако в тех случаях, когда recessus duodenalis superior увеличен, возможно образование внутренней грыжи, содер­жимым которой будут петли кишки. Грыжевым мешком в этом случае становится увеличенное углубление брюшины. Такая грыжа называется грыжей дуоденального углубления, или грыжей Трейтца [Treitz], Значительно реже это происходит у более мелкого нижнего дуоденального углубления, recessus duodenalis inferior, расположен­ного справа и ограниченного нижней дуоденальной складкой, plica duodenalis inferior.

У конечного отдела тонкой (подвздошной) кишки в месте её пере­хода в слепую (илеоцекальный угол) также образуются углубления париетальной брюшины. Между верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и медиальной поверхностью восходящей ободоч­ной кишки имеется верхнее углубление — recessus ileocaecalis superior, между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis inferior. В образовании обоих углублений принимает участие складка брюшины, plica ileocaecalis [Treves], Позади слепой кишки находится recessus retrocaecalis.

В этих углублениях также могут возникать внутренние (илеоцекальные) грыжи.

Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.

Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — вос­ходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки (рис. 7.46).

Рис. 7.46. Синусы и околоободочные борозды нижнего этажа брюшинной полости:

1 – omentum majus (приподнят вместе с поперечной ободочной кишкой); 2 – taenia libera; 3 – appendices omentales (epiploicae); 4 – flexura coli dextra; 5 - sulcus paracolicus dexter; 6 - sinus mesentericus dexter; 7 – colon ascendens; 8 - ileum; 9 – caecum; 10 – recessus retrocaecalis; 11 – appendix vermiformis; 12 - sinus mesentericus sinister; 13 – rectum; 14 – colon sigmoideum; 15 – mesocolon sigmoideum; 16 - sulcus paracolicus sinister; 17 – colon descendens; 18 - flexura coli sinistra; 19 - radix mesenterium; 20 – jejunum; 21 – mesocolon transversum; 22 - colon transversum (приподнята)

 

Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Сзади синус ограничивает париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного про­странства. Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. В пре­делах правого синуса под париетальной брюшиной располагаются нижняя полая вена, правый мочеточник, яичковые (яичниковые) сосуды, нервы.

Снизу синус замкнут терминальным отделом подвздошной кишки и её брыжейкой. Таким образом, он изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшинной полости.

 

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его огра­ничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Под ней видны аорта, нижняя брыжеечная артерия, левый мочеточник. Левый синус больше правого. Он также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Наиболее глубоким местом является верхний левый угол синуса. Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.

Кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных кишок брю­шина, переходя со стенок брюшинной полости на кишку, образует околоободочно-кишечные борозды (каналы), sulci paracolici.

Правая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicus dexter, расположена между боковой стенкой живота и восходящей ободоч­ной кишкой, лежащей мезоперитонеально. Вверху борозда пере­ходит сначала в подпечёночное углубление, recessus subhepaticus, а затем в задний отдел правого (брюшинного) поддиафрагмального пространства, recessus subphrenicus, внизу — в правую подвздошную ямку. Глубина и длина борозды непостоянны. Иногда она может быть разделена брюшинными связками, plicae caecales, натянутыми между боковой стенкой брюшинной полости, слепой и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.

Левая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicus sinister, ограничена левой боковой стенкой брюшинной полости, покрытой париетальной брюшиной, и нисходящей ободочной кишкой, располо­женной мезоперитонеально, а также брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, лежащей интраперитонеально. В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел борозды на уровне диафрагмально-ободочной связки, lig. phrenicocolicum, которая отграничивает левую борозду от ложа селезёнки и левого поддиафрагмального про­странства. Связка расположена в горизонтальной плоскости, и экссудат на некоторое время останавливается перед ней. Внизу левая борозда свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левой борозды также индивидуально изменчивы.

Межсигмовидное углубление брюшины, recessus intersigmoideus, открывается в левую околоободочно-кишечную борозду (рис. 7.47).

 

Рис. 7.47. Межсигмовидное углубление.

1 – colon sigmoideum (отведена вправо); 2 – mesocolon sigmoideum; 3 – recessus intersigmoideus; 4 – ureter sinister; 5 – a., v, iliaca communis sinistra; 6 – париетальная брюшина, покрывающая сосуды и мочеточник

 

Углубление ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади — париетальной брюшиной. Полость углубления имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Recessus intersigmoideus встречается довольно часто. Здесь также возникают условия для образования внутренних грыж.

В боковых бороздах и брыжеечных синусах может скапливаться экс­судат или кровь, которые распространяются по описанным путям: из од­ного синуса в другой — над flexura duodenojejunalis, по правой боковой борозде — в верхний этаж брюшинной полости, по левой борозде и из левого синуса — в малый таз. Спускаясь по правой околоободочной борозде, экссу­дат может задержаться, если есть перегородки между слепой кишкой и брюшиной, и имитировать аппендицит.

 

Тонкая кишка, intestinum tenue

Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Топография двенадца­типерстной кишки, которая расположена как в верхнем этаже, так и в нижнем, рассмотрена выше.

Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшинной полости.

Первую петлю тощей кишки необходимо уметь находить при реви­зии брюшинной полости, при многих операциях на желудке и тонкой кишке. Для определения flexura duodenojejunalis и начального отдела тощей кишки применяется прием А.П. Губарева. По этому способу левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum (как правило, это тело II поясничного позвонка). Скользнув указа­тельным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой сторо­ной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей кишки.

Спереди петли тонкой кишки прикрывает в виде фартука большой сальник, свисающий с поперечной ободочной кишки. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м. У живых людей тонкая кишка короче вследствие мышечного тонуса. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к конечному, где он равен у места впадения в слепую кишку 2,0—2,7 см.

Петли тощей кишки, jejunum, лежат преимущественно слева и вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой пахо­вой областей. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5 общей длины тонкой кишки. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ.

Подвздошная кишка, ileum, расположена преимущественно в правой половине нижнего этажа брюшинной полости, в пределах правой латеральной области живота, частично в пупочной и подчревной области, а также в полости малого таза. Стенки её тонь­ше, диаметр меньше, чем у тощей кишки. Поэтому обтурационная непроходимость и задержка инородных тел встречаются здесь чаще.

Синтопия. Спереди и сверху петли тощей и подвздошной кишки прилегают к поперечной ободочной кишке, её брыжейке и к задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от сальни­ка—к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине левого и правого брыжеечных синусов задней стенки живота и косвенно к органам, расположен­ным в забрюшинном пространстве. По бокам тонкие кишки сопри­касаются со слепой и восходящей ободочной кишками на правой стороне и нисходящей и сигмовидной — на левой. Здесь петли тонкой кишки часто лежат впереди нисходящей ободочной кишки и прони­кают в левую околоободочно-кишечную борозду.

Подвижность и расположение тонкой кишки в виде петель в брю­шинной полости обеспечивает брыжейка (mesenterium). Поскольку высота бры­жейки в её разных отделах неодинакова, кишечные петли в брюшин­ной полости располагаются в несколько слоёв: одни — поверхностно, другие — глубоко, прилегая к задней стенке брюшинной полости.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber.

Между листками брыжейки по брыжеечному краю имеется узкая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной, pars nuda. Чем толще брыжейка, тем шире pars nuda. В начальной части тощей кишки она равна 0,2—0,5 см; в терминальном отделе подвздошной кишки она может достигать 1,5 см. Через pars nuda в стенку кишки входят кровеносные сосуды.

При нарушениях внутриутробного развития тонкой кишки воз­никают её аномалии (атрезия, стеноз, врожденное расширение тонкой кишки). Значительно чаще встречается патология обратного развития желточно-кишечного протока, в результате чего сохраняется дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), diverticulum ilei [Meckel]. Дивертикул представляет собой выпячи­вание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке. Чаще всего он располагается примерно на расстоянии 50 см от слепой кишки. В некоторых случаях дивертикул достигает пупка и открывается на нём в виде свища, иногда связан с пупком с помощью соединительнотканного тяжа, но чаще выглядит как более или менее длинный отросток. Его длина непостоянна — от 1,0 до 10—12 см. Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит. Иногда он и выглядит как аппендикс, и надо уметь различить два этих образования. Решающим отличительным при­знаком служит брыжейка у червеобразного отростка.

Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней бры­жеечной артерии: аа. jejunales, ilei и ileocolica (рис. 7.48).

 

Рис. 7.48. Верхние брыжеечные артерия и вена.

1 – mesocolon transversum; 2 - colon transversum; 3 – a. colica media; 4 – caput pancreatis; 5 – processus uncinatus pancreatis; 6 – a., v. mesenterica superior; 7 – duodenum; 8 – aa., vv. jejunales et ileales

 

Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, диаметром около 9 мм, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1—2 см ниже чревного ствола. Сначала она идёт забрюшинно позади шейки поджелудочной железы и селезё­ночной вены. Затем выходит из-под нижнего края железы, пересе­кает сверху вниз pars horizontalis duodeni и входит в брыжейку тонкой кишки. Войдя в брыжейку тонкой кишки, a. mesenterica superior идёт в ней сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Здесь от неё влево отходят ветви для тонкой кишки, аа. jejunales et ileales. От вогнутой стороны изгиба вправо и вверх отходят ветви для восходящей и поперечной ободоч­ной кишки — a. colica dextra и a. colica media. Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica. Одноимённая вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. A. ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстой.

Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того же участка кишки, пищевые массы также меняют объём петель кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви. В резуль­тате развился компенсаторный механизм коллатерального крово­обращения, поддерживающий нормальное кровоснабжение любого участка кишки. Этот механизм устроен так: каждая из тонкокишеч­ных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних отхо­дят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых аркад усложняется и число их увеличивается.

Последний ряд артериальных аркад в 1—3 см от стенки кишки образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к брыже­ечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один пря­мой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки (рис. 7.49).

Рис. 7.49. Сосуды брыжейки тонкой кишки:

1 — последний ряд артериальных аркад; 2 — аа. rectae; 3 — tunica muscularis (stratum longitudinale); 4 — tunica muscularis (stratum circulare); 5 — tunica mucosa; 6 — tunica submucosa; 7 — mesenterium; 8 — nodi lymphoidei; 9 — v. intestinalis; 10 — a. intestinalis

 

В связи с этим повреждение таких сосудов на протяжении 3—5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке.

Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным кровотече­нием из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их перевязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему коллате­ральному кровоснабжению через соседние аркады.

Аркады делают возможным выделение длинной петли тонкой кишки при различных операциях на желудке или пищеводе. Длинную петлю зна­чительно легче подтянуть к органам, расположенным в верхнем этаже брюшной полости или даже в средостении.

Однако следует иметь в виду, что даже такая мощная колла­теральная сеть не может помочь при эмболии (закупорке оторвавшимся тромбом) верхней брыжеечной артерии. Чаще всего это очень быстро ведёт к катастрофическим последствиям. При постепенном сужении просвета артерии из-за роста атеросклеротической бляшки и появления соответствующих симптомов есть шанс помочь больному путем стентирования или протезирования верхней брыжеечной артерии.

 

Венозный отток. Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, vv. ileales и vv. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она собирает кровь от всей тонкой и толстой кишки, за исключением нисходящей ободочной кишки, левой части поперечной ободочной и сигмовид­ной кишки, от которых кровь оттекает в нижнюю брыжеечную вену.

V. mesenterica superior идёт в корне брыжейки параллельно одноимённой артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica, формируя воротную вену.

Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приёма пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет (chylus). Их калибр в среднем равен 1,5—3 мм. Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем артерий и вен. В лимфатических сосудах имеются многочисленные клапаны, в результате чего наполненные сосуды имеют чёткообразную форму.

Лимфатические узлы, в которых прерываются лимфатические сосуды, чрезвычайно многочисленны (от 100 до 400 узлов). Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов нахо­дится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами — околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales. Второй (средний) ряд рас­полагается на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior. Третий ряд — верхние центральные узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки подже­лудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в проме­жутке между этими сосудами. Выносящие лимфатические сосуды поясничных лимфатических узлов сливаются в правый и левый поясничные стволы, trunci lumbales, из которых лимфа через cisterna chyli попадает в брюшную часть грудного (лимфатического) про­тока. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки объединяется в ствол, truncus intestinalis, который, минуя центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока. Этим объясняется воз­можность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов лимфогенным путем.

Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и её ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior. Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тон­кой кишке идут от блуждающих нервов.

 

Толстая кишка, intestinum crassum

 

Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием. В толстой кишке выделяют слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или печёночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, или селезё­ночную кривизну.

Топографию прямой кишки рассматривают вместе с топографи­ей органов таза, а анального канала — при описании regio analis промежности.

Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки распо­лагаются интраперитонеально и, следовательно, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат мезоперитонеально, т.е. покрыты брюшиной с трёх сторон. Задние стенки этих отделов кишки вместо брюшины покрыты позадиободочной фасцией, fascia retrocolica. Ширина этих отделов составляет 2,5—4 см.

В некоторых случаях ободочная кишка имеет общую брыжейку или брыжейку одной из её половин.

Во время операций на толстой кишке необходимо уметь отли­чать толстую кишку от тонкой и различать отделы толстой кишки. Основные отличия следующие.

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. В дистальном направлении диаметр толстой кишки уменьшается.

2. Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая — розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы в стенке тонкой кишки расположены равномерно, а в стенке толстой кишки они образуют три от­дельные мышечные ленты, taeniae coli, идущие вдоль кишки. Ширина каждой из них — 3—5 мм. Ленты начинаются у основа­ния аппендикса и заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в прямую. Передняя мышечная лента, идущая по сво­бодному краю кишки, называется свободной лентой, taenia libera. На поперечной ободочной кишке taenia coli, располагаю­щаяся по брыжеечному краю, называется брыжеечной лентой, taenia mesocolica, а располагающаяся по линии прикрепления сальника — сальниковой лентой, taenia omentalis.

4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры ободочной кишки, haustra coli. В про­межутках между ними на стенках кишки имеются циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а сли­зистая оболочка образует складки, вдающиеся в просвет кишки. В связи с этим расширения чередуются с сужениями, что позволя­ет легко отличить ободочные кишки от всех других отделов желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании.

5. В отличие от тонкой кишки на поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются сальниковые отростки, appendices omentales (epiploicae). Они представляют собой дупликатуру висцеральной брюшины с бόльшим или меньшим содержанием жировой ткани. Их длина обычно 4—5 см. На поперечной ободочной кишке они образуют один ряд, на дру­гих отделах толстой кишки — два ряда. Сальниковых отростков нет на слепой и прямой кишке.

Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистраль­ных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжееч­ная артерия, a. mesenterica superior, и нижняя брыжеечная артерия (рис. 7.50).

 

Рис. 7.50. Кровоснабжение толстой кишки:

1 — a. colica sinistra; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — аа. sigmoideae; 4 — a. rectalis media; 5 — a. rectalis inferior; 6 — a. rectalis superior; 7 — a. ileocolica; 8 — a. colica dextra; 9 — a. mesenterica superior; 10 — a. colica media; 11 — a. marginalis coli (дуга Риолана—Драммонда)

 

A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. соlica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную арте­рию, a. ileocolica, — к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки.

A. mesenterica inferior, отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдаёт к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободоч­ную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке — сигмовидные артерии, аа. sigmoideae. Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.

У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli [Drammond]. В брыжейке поперечной ободочной кишки и её левого угла такую артерию называют дугой Риолана [Riolan],

Венозный отток происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одно­имённым артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesente­rica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыже­ечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезёночную вену или реже непосредственно в воротную вену.

 

Топографо-анатомическая характеристика отделов толстой кишки

 

В правой подвздошной ямке располагается место перехода тонкой кишки в толстую. Этот участок называется илеоцекальным отделом. Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение (рис. 7.51).

 

Рис. 7.51. Илеоцекальный отдел. Слепая кишка.

1 – a. ileocolica; 2 – ramus colicus; 3 – ramus ilealis; 4 – a. mesenterica superior; 5 – a. caecalis posterior; 6 – a. appendicularis; 7 - a. caecalis anterior; 8 – plica caecalis vascularis; 9 – recessus ileocaecalis superior; 10 – plica ileocaecalis; 11 – ileum terminale; 12 - recessus ileocaecalis inferior; 13 – mesoappendix; 14 - a. appendicularis; 15 – a., v. iliaca externa (под париетальной брюшиной); 16 – recessus retrocaecalis; 17 – plicae caecales; 18 – sulcus paracolicus dexter

 

В большинстве случаев подвздошная кишка внедряется в медиальную стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть острым, пря­мым и тупым. В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в тонкую.

В связи с тем что высота брыжейки терминального отдела под­вздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а рас­положенная выше места её впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке. Это помогает находить слепую кишку и червеобразный отросток во вре­мя операции.

Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места её впадения. Она лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота. Дно слепой кишки (её нижний конец) проецируется на расстоянии 4—5 см кверху от середины паховой связки.

Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще все­го брыжейки у неё нет. Лишь иногда она имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в этом случае отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (caecum mobile). Если слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, то её задняя стенка закрыта предслепоободочной фасцией, fascia precaecocolica [Jackson], а через неё плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и париетальной фасции, покрывающей m. iliopsoas. В таких случаях вывести слепую кишку из брюшной полости во время операции трудно. В фиксации caecum принимают участие и слепокишечные складки, plicae саесаles, связывающие слепую кишку с париетальной брюшиной лате­рально от кишки. С медиальной стороны слепой кишки с помощью брюшинных складок, plicae ileocaecalis superior et inferior, образуются верхнее и нижнее илеоцекальное углубления (recessus ileocaecalis superior et recessus ileocaecalis inferior). Позади слепой кишки находится recessus retrocaecalis (см. рис. 7.51).

Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale (рис. 7.52).

Рис. 7.52. Слепая кишка и подвздошно-кишечный сосочек:

1 — taenia libera; 2 — haustrae coli; 3 — colon ascendens; 4 — ostium ileale; 5 — ileum; 6 — caecum; 7 — appendix vermiformis

 

Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку.

Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно при­крыто складкой слизистой оболочки.

Синтопия. Кпереди от слепой кишки располагаются петли тонкой кишки, справа — боковая стенка живота, сзади и снизу — отделен­ные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой m. iliacus и m. psoas major. При низком положении слепой кишки она близко под­ходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди. Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому мочеточнику, отделённому от неё париетальной брюшиной, и нередко прикрывает его и vasa testicularis (ovarica) в том месте, где они подходят к общим подвздошным сосудам.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis, является руди­ментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от заднемедиальной или медиальной стороны слепой кишки, длина чер­веобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диа­метр — около 8 мм.

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы (см. рис. 7.51). Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Ланца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни). Однако и обе эти проекции соответствуют положению осно­вания отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брю­шинной полости:

1) тазовое, или нисходящее, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2) медиальное — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

3) латеральное — отросток находится в правой боковой около­ободочной борозде (канале);

4) переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5) восходящее, или подпечёночное, — отросток направлен вер­хушкой вверх, нередко до подпечёночного углубления;

6) ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки сле­пой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитонеально (рис. 7.53).

Рис. 7.53. Ретроцекальное, ретроперитонеальное положение червеобразного отростка.

 

В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. iliacus. Этим объ­ясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците. Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Следует иметь в виду также известную вариабельность положения в брюшной полости слепой кишки, а вместе с ней и червеобразного отростка (рис. 7.54).

 

Рис. 7.54. Варианты положения слепой кишки и червеобразного отростка.

1 – точка Мак Барни – проекция основания червеобразного отростка

 

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка. При медиальном положении гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остаётся в пределах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по пра­вой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. Этому спо­собствует положение больного лёжа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определён­ную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика.

Забрюшинное расположение отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клет­чатку