Эти вены, как уже говорилось, связывают системы воротной вены и полых вен через поверхностные вены передней брюшной стенки.

 

Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana (непар­ная), — складка брюшины над заросшим мочевым протоком (urachus), идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.

Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis (пар­ная), — складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идёт от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку.

Латеральная пупочная складка, plica umbilicalis lateralis (пар­ная), — складка брюшины над a. et v. epigastricae inferiores.

Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки.

Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica umbilicalis medialis.

Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, нахо­дится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis.

Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностно­му паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка.

Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пахо­вой связки.

Нетрудно заметить, что каждая из ямок лежит латеральнее одноимённой складки (медиальная ямка лежит латеральнее медиаль­ной паховой складки и т. д.).

 

ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INGUINALIS

 

Парная паховая область рассматривается особо, поскольку ниж­немедиальный участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи.

Границами паховой области сверху является межостистая линия, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиальную грани­цу составляет проекция латерального края прямой мышцы живота.

В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток (рис. 7.13).

Рис. 7.13. Треугольники паховой области:

1 — прямая мышца живота; 2 — передняя верхняя подвздошная ость; 3 — лобковый бугорок; ABE — паховая область; CDE — паховый треугольник; EF — паховый промежуток; BE — проекция паховой связки; АЕ — проекция латерального края прямой мышцы живота

 

Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней явля­ется горизонтальная линия, проведенная от границы между наруж­ной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей являет­ся паховая связка. Медиальная граница — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются пахо­вый промежуток и паховый канал.

Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового треугольника лишён полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки.

Расстояние между верхней и нижней стенками пахового про­межутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше пло­щадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения пахо­вой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо.

Если нижний край внутренней косой мышцы живота располо­жен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикры­вает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называ­ют щелеобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.

Паховый канал

 

Паховым каналом называется щель между широкими мышца­ми живота над медиальной половиной паховой связки. Напомним, что термин «паховая связка», принятый в хирургии, подразумевает два связочных образования: истинную паховую связку и идущий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздошно-лобковый тракт (см. рис. 7.11). Оба эти образования тесно прилегают друг к другу, но между ними имеется очень узкая щель.

Канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Его длина у мужчин — 4—5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота (рис. 7.14).

 

Рис. 7.14. Передняя стенка пахового канала и поверхностное паховое кольцо.

1 – spina iliaca anterior superior; 2, 3 – ramus cutaneus lateralis; 4 - апоневроз m. obliquus externus abdominis; 5 – n. iliohypogastricus (r. cutaneus anterior); 6 – fascia cremasterica; 7 – m. cremaster; 8 - funiculus spermaticus, покрытый fascia spermatica externa; 9 – n. ilioinguinalis; 10 - anulus inguinalis superficialis; 11 - crus laterale anulus inguinalis superficialis; 12 - fibrae intercrurales; 13 - crus mediale anulus inguinalis superficialis; 14 - lig. inguinale; 15 – fascia lata

 

Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, об­разовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется око­ло симфиза, а наружная — к лобковому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales. Иногда наблюдается и третья, задняя, нож­ка — её составляет загнутая связка, lig. reflexum [Colles], которая пере­ходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продоль­ный размер — 2—3 см, поперечный — 1—2 см.

При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное па­ховое кольцо пропускает кончик пальца. При этом с медиальной сто­роны кольца можно прощупать лобковый бугорок. Затруднение пальпации бугорка возникает при выходе грыжевого мешка паховой гры­жи из поверхностного кольца. Это позволяет отличить паховую грыжу от бедренной, выходящей ниже паховой связки. При бедренной гры­же лобковый бугорок легко прощупывается сверху от грыжевого мешка.

 

Задняя стенка образована поперечной фасцией. В медиальной части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis (связка Генле [Henle]), соединившимися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом (рис. 7.15).

 

Рис. 7.15. Задняя стенка пахового канала, глубокое паховое кольцо, пунктиром обозначен треугольник Гессельбаха:

1 — linea arcuata; 2 — m. rectus abdominis; 3 — linea alba; 4 — trigonum inguinale (Hesselbach); 5 — falx inguinalis; 6 — symphysis pubica; 7 — lig. lacunare; 8 — anulus femoralis (пунктир); 9 — lig. pectineale; 10 — анастомоз между a. obturatoria и a. epigastrica inferior; 11 — a. obturatoria; 12 — ductus deferens; 13 — m. iliopsoas; 14 — a. epigastrica inferior; 15 — a., v. iliaca externa; 16 — a., v. testicularis; 17 — anulus inguina­lis profundus; 18 — fascia transversalis (отрезана); 19 — lig. inguinale; 20 — spina iliaca anterior superior

 

На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой, lig. interfoveolare [Hesselbach].

Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores называют треугольником Гессельбаха [Hesselbach], Его границами являются снизу — паховая связка (подвздошно-лобковый тракт), латерально — нижние надчревные сосуды, медиаль­но — наружный край прямой мышцы живота. Через этот треуголь­ник выходят прямые паховые грыжи.

Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она уплот­нена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в её укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции (задней стенке канала), т.е. это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Это легче себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию. В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие элемен­ты семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мошонки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у жен­щин.

Глубокому паховому кольцу со стороны брюшинной полости соот­ветствует латеральная паховая ямка. Кольцо расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки. С медиальной стороны к нему приле­жит начальный отдел а. epigastrica inferior. У глубокого пахового коль­ца сходятся элементы семенного канатика, входящие (a. testicularis) и выходящие (ductus deferens, v. testicularis) из пахового канала.

Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной. От этого, как уже говорилось, зависят высота пахового промежутка и соответственно высота задней стенки пахового канала.

Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.

Содержимым пахового канала у мужчин является семенной кана­тик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genitofemoralis. У жен­щин через паховый канал проходят те же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri.

Семенной канатик, funiculus spermaticus, — это покрытые внут­ренней семенной фасцией, fascia spermatica interna, анатомические образования, связывающие яичко с малым тазом и забрюшинным пространством (рис. 7.16).

Рис. 7.16. Семенной канатик.

1 – spina iliaca anterior superior; 2 - n. ilioinguinalis; 3 – a. circumflexa ilium profunda; 4 – m. transversus abdominis; 5 - m. obliquus internus abdominis; 6 – m. obliquus externus abdominis; 7 – n. iliohypogastricus (r. cutaneus anterior); 8 – m. rectus abdominis; 9 – m. pyramidalis; 10 - fascia cremasterica; 11 - m. cremaster; 12 – plexus pampiniformis; 13 – a., v. cremastericae et r. genitalis n. genitofemoralis; 14 - fascia spermatica interna; 15 – ductus deferens et a. ductus deferentis; 16 – a. testicularis; 17 – v. testicularis dextra; 18 – предбрюшинная жировая клетчатка; 19 - anulus inguinalis profundus; 20 - fascia transversalis; 21 - lig. inguinale

 

Этими элементами семенного канатика являются: 1) семявыносящий проток, ductus deferens, 2) кровеносные сосуды, главным из которых является a. testicularis, отходящая от аорты, а также a. et vv. deferentiales, a. cremasterica, 3) венозное лозовидное сплетение, plexus venosus pampiniformis, из которого образуется v. testicu­laris, впадающая справа в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену; 4) лимфатические сосуды; 5) нервы, plexus sympathicus deferentialis, plexus sympathicus testicularis, 6) остаток влагалищного отрост­ка брюшины и рыхлая клетчатка, связывающая все эти элементы.

В пределах пахового канала к семенному канатику прилежит сна­ружи m. cremaster, образованный за счёт волокон внутренней косой мышцы живота и покрытый фасцией, fascia cremasterica [Cooper], Семенной канатик выходит из пахового канала через поверхностное паховое кольцо.

Вне пахового канала в состав оболочек семенного канатика, кроме внутренней семенной фасции, входит также наружная семенная фасция, покрывающая m. cremaster и являющаяся истонченным про­должением глубокой пластинки поверхностной фасции. Как пока­зано ниже, все оболочки яичка и семенного канатика представляют собой продолжение всех слоёв стенки живота.

Проходящая у женщин через паховый канал круглая маточная связка окружена фасциальной оболочкой за счет поперечной фас­ции, аналогичной внутренней семенной фасции у мужчин. По выходе из пахового канала связка отдельными волокнами заканчивается в клетчатке больших половых губ, а другими прикрепляется к лобковым костям. Рядом с круглой связкой проходит, так же как и у мужчин, заращенный влагалищный отросток брюшины, перифе­рический конец которого достигает верхней части большой половой губы. При незаращении отростка на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счёт которого могут возникать кисты больших половых губ или врожденные паховые грыжи.

Опускание яичек, descensus testiculorum

Строение пахового промежутка, пахового канала, оболочек семенного канатика и яичка легче представить, вспомнив, как про­исходит перемещение яичка в мошонку у плода (рис. 7.17).

Рис. 7.17. Опускание яичка (схема):

I — 4-й месяц внутриутробного развития; II — 7-й месяц; III — 8-й месяц; IV — конец 9-го месяца;

1 — testis; 2 — peritoneum; 3 — fascia endoabdominalis; 4 — покровы; 5 — processus vaginalis; 6 — gubernaculum testis; 7 — os pubis; 8 — ductus deferens; 9 — облитерированный processus vaginalis; 10 — tunica vaginalis testis; 11 — fascia spermatica interna

 

Закладка яичка и его развитие в течение первых 3 месяцев внутриутробной жизни происходит в забрюшинном пространстве. Параллельно с этим процессом происходят формирование мошонки и выпячивание в неё поперечной фасции и париетальной брюшины в виде влагалищного отростка, processus vaginalis. Брюшина покрывает яичко с трёх сторон и срастается с его белочной оболочкой. Важную роль в продвижении яичка в каудальном направлении играет так называемый проводник яичка, gubernaculum testis, образованный эмбриональной соединительной тканью. Он идёт от нижнего полюса яичка до мошонки, как бы прокладывая путь яичку. В течение 5-го месяца внутриутробного развития яичко продви­гается в каудальном направлении к будущему глубокому пахово­му кольцу.

В течение 7-го месяца яичко, увлекая за собой брюшину задней стенки влагалищного отростка, входит в выпячивание поперечной фасции, проходит через мышечные слои передней брюшной стенки, образуя в них паховый канал.

На 9-м месяце яичко вступает в мошонку. Влагалищный отрос­ток, сначала связанный с брюшинной полостью, к моменту рожде­ния зарастает (облитерируется). В результате этого серозная полость яичка оказывается замкнутой. В ней имеются висцеральный листок и париетальный листок, образовавшийся за счет отшнуровавшейся части влагалищного отростка брюшины. Снаружи его покрывает внутренняя семенная фасция, m. cremaster и наружная семенная фасция, продолжающиеся на ductus deferens в виде оболочек семен­ного канатика.

Иногда заращения влагалищного отростка брюшины не про­исходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки. При этом создаются условия для возникновения врожденной пахово-мошоночной грыжи. Если глубокое кольцо пахо­вого канала спереди хорошо защищено внутренней косой мышцей живота, то даже при открытом влагалищном отростке брюшины грыжа может не образоваться.

 

Паховые грыжи

Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота (см. гла­ву 3, рис. 3.8). Они бывают косые и прямые.

Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой вхо­дит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика!), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка (рис. 7.18).

 

Рис. 7.18. Косая паховая грыжа (схема):

1 — париетальная брюшина; 2 — a. testicularis; 3 — ductus deferens; 4 — поперечная фасция; 5 — мышечно-апоневротический слой; 6 — собственная фасция; 7 — поверхностная фасция; 8 — кожа; 9 — яичко; 10 — влагалищная оболочка яичка; 11 — fascia spermatica interna; 12 — петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 13 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 14 — грыжевые ворота; 15 — a. epigastrica inferior; 16 — облитерированная a. umbilicalis; 17 — plica umbilicalis medialis; 18 — fossa inguinalis medialis; 19 — plica umbilicalis lateralis; 20 — шейка грыжевого мешка

 

Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюш­ной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (попереч­ную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который располо­жен кнаружи от мешка (рис. 7.19).

 

Рис. 7.19. Прямая паховая грыжа (схема):

1 — plica umbilicalis lateralis; 2 — a. epigastrica inferior; 3 — fossa inguinalis lateralis; 4 — париетальная брюшина; 5 — a. testicularis; 6 — ductus deferens; 7 — поперечная фасция; 8 — мышечно-апоневротический слой; 9 — поверхностная фасция; 10 — fascia spermatica interna; 11 — кожа; 12 — яичко; 13 — влагалищная оболочка яичка; 14 — разволокненная поперечная фасция; 15 — петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 16 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 17 — грыжевые ворота; 18 — облитерированная a. umbilicalis; 19 — plica umbilicalis medialis; 20 — шейка грыжевого мешка

 

Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.

Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологического выпячивания является несосто­ятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на её укрепление.

 

ПОЛОСТЬ ЖИВОТА, CAVITAS ABDOMINIS

 

Полость живота подразделяется на брюшинную полость и за­брюшинное пространство. Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины. Забрюшинное пространство — часть полости живота, лежащая между париетальной фасцией живо­та у её задней стенки и париетальной брюшиной. Обе эти части брюшной полости тесно связаны между собой прежде всего потому, что именно из забрюшинного пространства к органам брюшинной полости подходят сосуды и нервы. Бо́льшая часть органов живо­та располагается в брюшинной полости. В то же время имеются органы, расположенные и в брюшинной полости, и в забрюшинном пространстве.

 

БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ, CAVITAS PERITIONEALIS

Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота (париетальная брюшина) или поверхность внут­ренних органов (висцеральная брюшина). Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, представляющее собой брюшинную полость (рис. 7.20).

Рис. 7.20. Ход брюшины (зеленая линия):

1 — lig. coronarium hepatis; 2 — sternum; 3 — hepar; 4 — omentum minus; 5 — bursa omentalis; 6 — pancreas; 7 — gaster; 8 — pars inferior duodeni; 9 — mesocolon transversum; 10 — recessus inferior bursae omentalis; 11 — colon transversum; 12 — intestinum jejunum; 13 — omentum majus; 14 — peritoneum parietale; 15 — intestinum ileum; 16 — excavatio rectovesicalis; 17 — vesica urinaria; 18 — symphysis; 19 — rectum

 

В норме эта полость представляет собой узкую щель, заполнен­ную небольшим количеством серозной жидкости, играющей роль смазки для облегчения движений органов брюшинной полости относительно стенок или друг друга. Количество серозной жидко­сти обычно не превышает 25—30 мл, давление приблизительно равно атмосферному. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. При скопле­нии жидкости, крови или гноя объём брюшинной полости увели­чивается, иногда значительно.

В брюшинную полость входят участки внутренних органов, в той или иной степени покрытые висцеральной брюшиной. В зависимости от степени покрытия внутреннего органа висцеральной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трёх сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экстраперитонеально). Следует, однако, помнить, что интраперитонеально расположенные органы на самом деле покрыты брюшиной не абсолютно со всех сторон. У каждого такого органа имеется хотя бы узкая полоска, не покрытая брюшиной. Именно к этому месту подходят сосуды и нервы через особые образования брюшины — брыжейки или связки. Эти образования представляют собой дупликатуру брюшины (два листка), которая, как правило, соединяет висцеральную брюшину органа с париетальной брюшиной. В щель между этими листками и входят сосуды и нервы из забрюшинного пространства. В некоторых случаях брюшинные связки соединяют между собой висцеральную брюшину двух сосед­них органов. Понятно, что к мезо- и экстраперитонеально располо­женным органам сосуды и нервы подходят со стороны, не покрытой брюшиной.

Это общее положение чрезвычайно важно: следует твёрдо запомнить, что ни один сосуд или нерв не прободает брюшину и не проходит просто в брюшинной полости — все они располагаются сначала в забрюшинном пространстве, а затем подходят к органу через ту или иную брыжейку или связку.

 

Деление брюшной полости на этажи

Брюшную полость условно делят на два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка, colon transversum, с её брыжейкой, начинающейся от корня у париетальной брюшины задней стенки полости живота, mesocolon transversum (рис. 7.21). От поперечной ободочной кишки спускается вниз большой сальник, omentum majus, закрывающий практически все органы нижнего этажа.

 

Рис. 7.21. Общий вид полости живота.

1 - lig. falciforme hepatis; 2 - lobus hepatis sinister; 3 - lobus hepatis dexter; 4 - gaster; 5 - colon transversum; 6 - vesica biliaris; 7 - omentum majus; 8 – intestinum jejunum;

 

На передней стенке живота проекция корня брыжейки поперечной ободочной кишки проходит по поперечной линии, соединяющей нижние точки X рёбер. Абсолютной изоляции одного этажа от дру­гого нет: они сообщаются между собой посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки живота, покрытой пари­етальной брюшиной. Другое место сообщения двух этажей — правая боковая борозда, располагающаяся рядом с восходящей ободоч­ной кишкой.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с жёлчным пузырем, желудок, селезёнка, верхняя половина двенад­цатиперстной кишки и поджелудочная железа.

Брюшина, переходящая от париетального листка к висцераль­ному, а также соединяющая органы, образует важные в практическом отношении образования: малый и большой сальники, правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпечёночное пространства, а также сальниковую сумку.

В нижнем этаже располагаются нижняя половина двенадцати­перстной кишки, тонкая и толстая кишка. В нём выделяют две боковые брюшинные борозды (правую и левую) и два брыжеечных (мезентериальных) синуса (правый и левый).

Производные брюшины в верхнем этаже брюшной полости

Малый сальник, omentum minus

Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырёх связок, непосредственно переходя­щих слева направо одна в другую: печёночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печёночно-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печёночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печёночно-дуоденальной, lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцати­перстной кишки).

В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печёночно-желудочную и печёночно-дуоденальную, поскольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования (рис. 7.22).

Рис. 7.22. Верхний этаж брюшной полости (общий вид):

1 — lobus dexter hepatis; 2 — foramen omentale; 3 — recessus subhepaticus; 4 — ren (ретроперитонеально); 5 — duodenum; colon transversum; 6 — recessus hepatorenale; 7 — omentum majus; 8 — flexura coli dextra; 9 — lig. gastrocolicum; 10 — flexura coli sinistra; 11 — gaster; 12 — splen; 13 — omentum minus; 14 – v. portae; 15 – ductus choledochus; 16 – a. hepatica propria; 17 – lig. hepatoduodenale (в ней вырезано окно для показа содержимого); 18 – lig. hepatogastricum; 19 - lobus sinister hepatis; 20 - lig. teres hepatis; 21 – lobus quadratus; 22 - vesica biliaris

 

В печёночно-желудочную связку на малой кривизне желудка при­ходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноимённые вены и лимфатические узлы.

Печёночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, foramen omentale [Winslowi]. Между листками связки располагаются общий жёлчный проток, воротная вена и общая, а затем собст­венная печёночная артерии. О деталях взаимоотношений между содержимым печёночно-дуоденальной связки сказано ниже.

 

Большой сальник, omentum majus

В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и попе­речную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезёнку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную обо­дочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшинной полости. Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenale (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreaticocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.

Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis dextra et sinistra и лимфатические узлы.

Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделённые серповидной связкой печени. Правый отдел называется правой печёночной сумкой.

Правая печёночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени.

В этой сумке могут возникать внутрибрюшинные так называемые поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпечёночного углубления по наружному краю печени. Нередки случаи развития поддиафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки. Поступление газа при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в правую печёночную сумку ведёт к исчезновению печёночной тупости при перкуссии (симптом Кларка).

 

Левый отдел поддиафрагмального углубления состоит из двух широко сообщающихся друг с другом сумок: преджелудочной, bursa pregastrica, и левой печёночной, bursa hepatica sinistra.

Bursa hepatica sinistra расположена между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа она ограничена серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени, слева и спереди переходит в преджелудочную сумку.

Bursa pregastrica лежит ниже. Она ограничена сзади малым саль­ником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней стенкой живота.

Кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боко­вой стенкой живота, выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит селезёнка. Этот довольно изолированный отдел снизу ограничен lig. phrenicocolicum. Поскольку от других орга­нов верхнего этажа селезёнка отделена lig. gastrosplenicum, латеральный отдел преджелудочной сумки называют слепым мешком селезёнки, saccus caecus splenis.

Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig. phre­nicocolicum, отделяет левый отдел поддиафрагмального углубления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшинной поло­сти, поэтому на этом участке оно свободного сообщения с нижним этажом не имеет.

Возникающие в левом поддиафрагмальном углублении абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии могут распространяться слева в слепой мешок селезёнки и там изолироваться. Спереди экссудат может спускаться между передней стенкой желудка и внутренней поверхностью передней стенки живота до поперечной ободочной кишки и ниже.

 

Существует и внебрюшинное поддиафрагмальное пространство. Оно расположено в забрюшинном пространстве под диафрагмой позади печени.