Операции при врождённой паховой грыже

Грыжевым мешком врождённой паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшинной полостью.

Грыжевой мешок вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы. Грыжевое содержимое вправляют в брю­шинную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшинной полостью ликвидируют либо наложени­ем изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, её про­шивают и перевязывают.

Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка уда­ётся не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тон­ким брюшинным мешком, который при выделении легко рвётся. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложен­ного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшинной полостью ликвидировано.

Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельманна). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.

Пластику пахового канала производят одним из способов, поз­воляющих укрепить его заднюю стенку.

 

Бедренные грыжи

Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыже­вому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут верти­кально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше пахо­вой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают гры­жевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыже­вого мешка, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шей­ки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.

Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогну­тыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соеди­нить её с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва.

Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребен­чатой мышцы (способ Бассини) (рис. 7.57).

 

Рис. 7.57. Пластика глубокого бедренного кольца бедренным способом по Бассини:

1 — паховая связка; 2 — широкая фасция и её серповидный край; 3 — гребенчатая связка; 4 — бедренная вена; 5 — большая подкожная вена

 

Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, повер­хностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота про­изводят так же, как при паховых грыжах.

После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттяги­вают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нём отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2—3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи; рис. 7.58).

Рис. 7.58. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Руджи:

1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка

 

В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, уве­личивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования в дальнейшем прямых паховых грыж. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвида­цией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо) (рис. 7.59).

Рис. 7.59. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Парлавеччо:

1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — гребенчатая связка

Пупочные грыжи

Разрез кожи продольный по средней линии на несколько санти­метров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3— 4 см ниже.

У тучных больных чаще делают полулунный или овальный раз­рез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкож­ную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шей­кой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала сна­ружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнару­жи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3—1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхне­го лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности даль­ше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы (рис. 7.60).

1 2

Рис. 7.60. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру: 1 — кисетный шов вокруг пупочного кольца; 2 — узловые швы на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота

Грыжи белой линии живота

Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах. Края освобождённых грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Как и во всех других случаях наружных грыж живота, оптимальной в настоящее время является пластика синтетической сеткой.

 

Скользящие грыжи

Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состо­ит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брю­шине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжево­го мешка кисетный шов, отступая от края органа на 2—3 см. Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погру­жает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в брюшинную полость живота. После этого шов окончательно завязывают.

Пластику грыжевых ворот производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.