Лечение ущемленной паховой грыжи

Фото: рассечение кольца

При проведении экстренной операции грыжесечения, особенность заключается в том, что главная ее цель – не пластика пахового канала, а ликвидация самого ущемления и его последствий. Всегда есть вероятность того, что часть сальника или петли кишки, находящиеся в грыжевом мешке, к моменту операции уже омертвели. Вследствие этого, при вскрытии грыжи хирургу необходимо тщательно осмотреть ее содержимое.

Далее возможны варианты:

1. Если петля кишечника выглядит нормальной, нет признаков омертвения, хирург производит вправление ее внутрь живота и производит пластику пахового канала.

2. Если видны начальные признаки некроза органа, доктор пробует восстановить жизнеспособность кишечной петли с помощью лекарственных препаратов.

3. Если часть сальника или кишки погибла, она иссекается.

Вскрывая грыжевой мешок, существует опасность инфицирования всей операционной раны. Поэтому во время операции применяются дополнительные меры асептики и антисептики.

Иногда для проведения резекции кишечника требуется выполнение дополнительного разреза брюшной стенки.

Срединная лапаротомия производится в следующих случаях:

· выраженный спаечный процесс между петлями кишечника в брюшной полости;

· резекция подвздошной кишки в терминальном отделе с наложением анастомоза;

· подозрение на флегмону грыжевого мешка;

· при некрозе слепой и сигмовидной кишки;

· при явлениях перитонита и острой непроходимости кишечника.

При пластике пахового канала выбирают наиболее простые методы. Пластика передней стенки при врожденных и небольших косых грыжах используют способы Жирара–Спасокукоцкого–Кимбаровского или Мартынова, при прямых и сложных грыжах применяют способы Постемпского и Бассини.

Проводя операцию при ущемлении паховой грыжи у мужчин, учитывают тесную связь грыжевого мешка с элементами семенного канатика и семявыносящим протоком.

Требуются специальные навыки хирурга и деликатность техники, так как повреждение этих органов может привести к необратимым последствиям и мужскому бесплодию!

У женщин не всегда возможно определить, произошло ущемление паховой грыжи или бедренной, особенно если грыжа небольших размеров. Однако операция показана в любом случае и уже во время хирургического вмешательства определяют способ пластики грыжевых ворот.

Фото: бандаж для малых паховых грыж

Ущемленная паховая грыжа у детей обладает своими особенностями: лучшее кровоснабжение кишечных петель, большая эластичность сосудов, меньшее давление ущемляющего кольца. Поэтому иногда ущемленная грыжа у ребенка, в том числе у новорожденного, может вправиться самостоятельно. Для этого необходимо устранение беспокойства малыша, создание комфортных условий, что ведет к расслаблению мышц и снятию спазма пахового кольца.

Поэтому хирурги в течение 8-12 часов после возникшего ущемления грыжевого выпячивания у ребенка первых месяцев жизни на фоне мышечной релаксации практикуют ручное вправление грыжи. У мальчиков возможно проведение консервативной терапии: введение 1% раствора тримеперидина (0,1 мл на 1 год жизни) и 0,1% раствора атропина, назначается теплая ванна на 15-20 минут, ребенка укладывают с приподнятым тазом. Если спустя 1,5-2 часа эффекта нет – показана срочная операция.

При установлении у девочек ущемления паховой грыжи, операция должна производиться как можно в более короткие сроки. Это обусловлено возможностью попадания в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, что может привести к некрозу содержимого и, в последующем, к бесплодию. Насильственное вправление категорически запрещается, так как возможно повреждение внутренних органов.

2) Пороки развития желчевыводящих путей. Атрезия желчных ходов. Полное или частичное отсутствие желчных ходов, относится к числу редких пороков развития и встречается один раз на 20 000 —30 000 родов. Развитие атрезии желчных ходов обусловлено особенностями их эмбрионального развития. Определенное значение могут иметь внутриутробные патологические процессы в печени (врожденный гепатит и др.).

Проявления атрезии желчных ходов типичны. Ребенок рождается с желтухой или (при атрезии внепеченочных желчных ходов) она развивается в первые 3—4 дня после рождения. Характерно постепенное нарастание желтухи. Стул обесцвечен с момента рождения. Отдельные порции стула могут быть слегка прокрашены вследствие диффузии желчных пигментов через кишечную стенку. Моча имеет цвет темного пива. Через 2—3 недели от рождения отмечается увеличение сначала печени, затем селезенки. Увеличиваются также размеры живота, расширяется сеть подкожных вен брюшной стенки. В поздних стадиях заболевания присоединяются геморрагические проявления (повышенная кровоточивость), развивается асцит (водянка). Если не проводится оперативное лечение, дети умирают от цирроза печени через 6—9 месяцев после рождения.

Диагностика врожденной атрезии желчных ходов представляет значительные трудности, обусловленные идентичностью клинических проявлений некоторых заболеваний, сопровождающихся длительной желтухой. Дифференциальный диагноз проводят с длительной физиологической желтухой новорожденного, гемолитическими желтухами, цитомегалией, токсоплазмозом, сифилисом, закупоркой желчных протоков слизистыми и желчными пробками, врожденным гепатитом. При затяжной физиологической желтухе новорожденного обычно стул избыточно окрашен за счет выделения большого количества густой желчи. Моча темная. В крови количество билирубина повышено до умеренного. Желтушность при физиологической желтухе имеет склонность к уменьшению, в то время как при атрезии желчных ходов желтушность постепенно нарастает. При выраженных формах характерна резко выраженная желтушность, состояние ребенка тяжелое. Если своевременно не произведено обменное переливание крови, развивается ядерная желтуха.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика врожденной атрезии желчных ходов, закупорки желчных ходов слизистыми или желчными пробками и врожденного гепатита. Клинические проявления этих заболеваний, а также изменения билирубинового обмена при них в значительной степени идентичны. Врожденный гепатит диагностируется с помощью специальных методов исследования.

Лечение. При закупорке желчных ходов слизистыми и желчными пробками вводят через рот, а лучше через зонд в двенадцатиперстную кишку по 5 мл 25%-го раствора сернокислой магнезии 3 раза в день в течение 2—3 дней. Сокращение желчного пузыря под действием магнезии приводит к выталкиванию желчных пробок, и ребенок выздоравливает. При атрезии желчных ходов лечение оперативное. Результаты операции находятся в прямой зависимости от формы атрезии и сроков вмешательства. Наилучшие результаты удается получить в первые 2 месяца жизни ребенка.

3) Дивертикул Меккеля — это так называемый аномальный мешок или сумка, которая развивается на слабом месте в кишечнике. Недуг еще известен, как выпячивание. В результате процесса старения у человека могут развиваться различные типы дивертикулов, однако существуют также случаи, когда человек уже рождается с присутствующим дивертикулом в кишечнике. Это состояние называется выпячиванием Меккеля или дивертикулом Меккеля.

В большинстве случаев выпячивание Меккеля развивается между 5 и 7 неделями роста плода. Поскольку эти условия присутствуют при рождении, то этот тип заболевания классифицируется как врожденный тип. Выпячивание Меккеля является довольно распространенным заболеванием, проявляется преимущественно у одного из пятидесяти человек.

Однако очень часто этот тип заболевания не поддается диагностике и некоторые люди с выпячиванием никогда не имеют четко выраженных симптомов. В большинстве случаев пациенты ошибочно принимают этот дивертикулит за другие нарушения, такие как аппендицит (воспаление червеобразного отростка) или язвенной болезни (боль в слизистой оболочке желудка).

Симптомы дивертикула Меккеля

Симптомы дивертикула Меккеля тесно связаны с типом выпячивания, на основе которого и сформировался данный тип дивертикула. В 95 процентов пациентов в данном случае, выпячивание, которое развивается, состоит из клеток кишечника.

В результате, дивертикул функционирует как нормальная часть кишечника. Этот тип заболевания способен не вызывать никаких симптомов и чтобы его определить, нужно провести ряд специализированных тестов, так как обычная диагностика его не распознает, или способна обнаружит симптомы которые маскируют настоящий дивертикул под другое заболевание. В других случаях, этот недуг может быть образован из клеток желудка или поджелудочной железы.

Когда выпячивание происходит уже как часть кишечника, этот недуг способен функционировать по-разному и это может привести к значительному проявлению симптомов, в том числе:

• блокировка кишечника;
• кровотечение в кишечнике, что приводит к стуле с кровотечением;
• воспалительные процессы в кишечнике;
• боль или дискомфорт, которая колеблется от легкой до тяжелой стадии;
• анемия;
• лихорадка в результате воспалительного процесса;
• рвота;
• запор или нарушения стула у больного.

Симптомы, которые проявляются, часто напрямую связаны с возрастом пациента, когда выпячивание Меккеля было диагностировано. Например, у детей с присутствующим дивертикулитом, скорее всего, доминирует блокировка в кишечнике. Кишечные кровотечения и кровавый стул чаще встречаются у детей старшего возраста. В большинстве случаев болезнь Меккеля оказывается и рассматривается в возрасте до 10 лет. Другие случаи, как правило, диагностируется уже в подростковом возрасте.

Выпячивание Меккеля способно вызвать спорадические (нерегулярные) симптомы. Когда это происходит, кровь в стуле можно проявляться в течение нескольких дней. Затем это сопровождается периодом нормального стула (без крови). Такие неравномерные и нерегулярные симптомы значительно усложняют возможность проведения диагностических тестов.

 

В редких случаях, чрезмерное кровотечение из дивертикула Меккеля может иметь постоянный характер. Стойкое кровотечение может в конечном итоге привести к железодефицитной анемии, которая может быть первым признаком проблемы. В этой ситуации, выпячивание может стать опасным для жизни. Если это все-таки произошло, то необходимо провести операционное вмешательство для удаления дивертикула.

Диагностирование дивертикула Меккеля

Выпячивание Меккеля редко диагностируется при отсутствии осложнений. Основным тестом на выявление данного заболевания является анализ крови при основном симптоме, таком как кровотечение. Анализ крови сможет определить наличие низкого уровня красных кровяных клеток. Это поможет врачу также определить наличие дивертикула, если кровотечение происходит в кишечнике.

Также стандартная проверка крови устанавливает уровень гематокрита и гемоглобина, которые бы указывали на наличие анемии. Кроме того врач может назначить мазок кала или так называемое гваяковое тестирования кала (тест на скрытую присутствие крови в кале). В этом тесте образец стула будет проанализирован, чтобы выявить содержит ли он следы крови.

Еще одним из популярных методик диагностирования дивертикулита Меккеля является сканирование на основе технеция. Этот тест использует специальную краску (пертехнетат, радиоактивный материал), которую можно просмотреть с помощью специальной камеры. Краситель (технеций) вводится в вену пациента, в дальнейшем собираясь вокруг дивертикулы. Этот тест позволяет определить наличие выпячивания мешочков в кишечнике пациента, тем самым подтверждает наличие дивертикула Меккеля.

Также одной из процедур является ирригоскопия. Ирригоскопия — это рентгенологическое исследование толстой кишки путем введения ректально сульфата бария, который представляет собой жидкость для покрытия внутренней поверхности стенок кишки, которая становится видна при проведении рентгена.

Некоторые пациенты могут иметь активное кровотечение в кишечнике в результате выпячивания дивертикула Меккеля. Это может значительно усложнить процедуру пересмотра дивертикула с помощью техники сканирования. Если это происходит, врач в большинстве случаев назначает ряд дополнительных тестов, чтобы подтвердить диагноз. Такими тестами являются колоноскопия (медицинская процедура для обследования внутренней стенки толстой кишки с помощью специального зонда) или эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эти тесты используют специальную камеру для визуализации выявления этого типа недуга.

Если диагноз не может быть поставлен с помощью выполнения вышеуказанных процедур, врач в большинстве случаев назначает лапароскопию. Во время этой процедуры содержимое брюшной полости может быть рассмотрено через лапароскоп — длинной тонкой трубки с камерой и объективом, который вставляется через крошечный разрез в брюшной стенке. Если дивертикул Меккеля найден, лапароскоп также может быть использован, чтобы удалить его.

Лечение дивертикула Меккеля

Пациенты, которые имеют дивертикул Меккеля, но не имеют никаких симптомов, не требуют лечения. Но в то время пациентам, которые испытывают конкретные симптомы, может понадобиться операция, для того, чтобы удалить выпячивания.

Хирургия обычно включает в себя удаление дивертикула и восстановления работоспособности кишечника. Если кишечник был поврежден в результате образования выпячивания, то поврежденная часть кишечника также может быть удалена. Пациентам, которые испытывают потерю крови вследствие выпячивания Меккеля, врач может назначить переливание крови для восстановления нормального объема, который был утрачен во время кровотечения.

Хирургическая операция по коррекции дивертикула Меккеля обычно ассоциируется с низким риском осложнений. Однако некоторые осложнения могут возникнуть после операции. В частности, может образоваться рубцовая ткань, которая может привести к блокированию кишечника, что в свою очередь может быть опасным для жизни и может потребоваться дополнительная операция по удалению закупорки.

Билет 22