Венозная фаза верхнебрыжеечной артериографии при внепеченочной портальной гипертензии.

Воротная вена представлена сетью коллатералей. Виден ретроградный ток портальной крови в вены желудка и пищевода.

Дигитальная субтракционная ангиография дает наиболее полную информацию об анатомии висцеральных вен.

Венозная фаза верхнсбрыжсечной артериографии при циррозе печени.

Воротная вена расширена. Портальный кровоток печени резко обеднен.
Виден ретроградный ток крови по левой желудочной вен с в вены желудка и пищевода.

Пункционная биопсия печени показана для определения стадии цирроза или дифференциального диагноза цирроза печени с другими формами паренхиматозной портальной гипертензии.

Лечение детей с пищеводными кровотечениями в острой стадии включает: седативную терапию, назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого и инфузионную терапию кристаллоидными растворами и препаратами крови в объеме 50% от необходимой суточной потребности.

Идеальный способ лечения портальной гипертензии в настоящее время не разработан. Основной задачей хирургического лечения портальной гипертензии является ликвидация и предотвращение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Резко выраженная спленомегалия или выраженный гиперспленизм могут быть отдельным показанием к манипуляциям па селезенке. У детей с паренхиматозной портальной гипертензии показанием к хирургическому лечению может быть асцит, резистентный к консервативной терапии.

Методы лечения портальной гипертензии значительно отличаются в зависимости от формы портальной гипертензии, наличия и выраженности пищеводных кровотечений, а также уровня подготовки лечебного учреждения, где больной проходит курс лечения.

Современные методы оперативного лечения портальной гипертензии у детей включают выполнение различных портосистемных анастомозов или операции, непосредственно воздействующих на варикозные вены пищевода и желудка. Широкое распространение в настоящее время получила эндоскопическая склеротерапия или эндоскопическое лигирование вен пищевода и кардии. Для ликвидации спленомегалии и гиперспленизма в настоящее время используют эндоваскулярную эмболизацию паренхимы органа вместо спленэктомии. Все большую роль для лечения терминальных стадий цирроза печени играет пересадка печени.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по­вреждения могут быть

трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета --

огнестрельными, колото-реза­ными и др. При этом у большинства больных отмечают

поврежде­ние соседних органов брюшной или грудной полости -- желудка, толстой

кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая

картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от

характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы

внутренне­го кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия,

снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита,

ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы

раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При

скоплении кро­ви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом

"ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полуси­дячее положение

вследствие массивного раздражения нервных ре­цепторов диафрагмальной брюшины.

Значительные количества из­лившейся крови в брюшную полость можно определить

перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки,

положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания

открытой травмы селезенки с повреж­дениями других органов грудной и брюшной

полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или

иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием

разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной

недостаточности.

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном

повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В

такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а

при техни­ческой невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в

брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят

фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует

думать о повреждении селезенки.

Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого

является надежный гемостаз и предупрежде­ние инфицирования брюшной полости. Чаще

выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ

циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При

небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при

поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для

предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических

материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с

высоты. Описаны спонтанные разрывы нормаль­ной селезенки. Спонтанные разрывы

чаще наблюдают при различ ных заболеваниях, сопровождающихся увеличением

селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое

место занимают ятрогенные случайные повреждения селе­зенки во время операций на

органах верхней части брюшной по лости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция

поджелудочной железы и др).

При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмо ментный разрывы

селезенки При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы

селезенки и в этом случае на пер­вое место выступают симптомы внутреннего

кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве

вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы и

лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под

влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы

селезенки с опорожнением ге матомы в брюшную полость и развитием внутреннего

кровотече ния. Такой механизм разрыва селезенки при ее закрытом поврежде нии

наблюдают почти у 15% пострадавших. В этом случае диагноз может представлять

определенные трудности Важная роль принад­лежит тщательно собранному анамнезу с

выяснением факта закры той травмы живота.

Клиническая картина при тупой травме живота с повреждением селезенки, как и при

ее открытых повреждениях, зависит от соче танных травм других органов брюшной

полости. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и

внутреннего кровотечения являются оттеснение газового пузыря желудка ме диально,

высокое стояние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между

заполненными газом петлями кишки. При­мерно у 25--27% больных наблюдаются

переломы нижних ребер слева.

В диагностическом отношении наиболее ценными методами ис­следования являются

лапароскопия и лапароцентез с использова­нием "шарящего" катетера.

Лечение закрытых повреждений селезенки хирургическое. Ха­рактер вмешательства

такой же, как и при ее открытых травмах При двухмоментных разрывах селезенки

операцией выбора являет­ся спленэктомия.

Билет

Врожденные свищи пупка образуются в результате незаращения желточ­

ного протока (ductus vitellinus) и мочевого протока (urachus). При незараще-

нии желточного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный

свищ, из которого выделяется кишечное содержимое (полный свищ), сли-

зисто-гнойное отделяемое (неполный свищ). Иногда через полный свищ

выпадает слизистая оболочка кишки (рис. 9.3).

При н е з а р а щ е н и и м о ч е в о г о п р о т о к а в области пупка образу­

ется пузырно-пупочный свищ. В этом случае моча выделяется через свищ в

области пупка, особенно при крике или плаче ребенка.

Диагностические трудности

возникают при частичном не-

заращении желточного и моче­

вого протоков, так как отде­

ляющие слизь и гной свищи

принимают за незаживающий

гранулирующий дефект на

месте отторжения пуповины.

От врожденных свищей

следует отличать приобретен­

ный пупочный свищ, когда,

перевязывая пуповину при

грыже пупочного канатика в

лигатуру, захватывают стенку

выпавшей кишки.

Лечение. В обоих случаях

свищи иссекают, дефекты в

стенках кишки и мочевого пу­

зыря ушивают.

Острые воспалительные про­

цессы брюшной стенки бывают

первичными и вторичными. К

первичным относят нагноение

в подкожной жировой клетчат­

ке и флегмону в области влага­

лища прямой мышцы живота.

Вторичные воспалительные

процессы могут быть следст­

вием перехода воспаления на

брюшную стенку (при тубер­

кулезе или остеомиелите кос­

тей таза, натечных абсцессах,

паранефрите и др.).

Специфические воспали­

тельные процессы брюшной

стенки (актиномикоз, тубер­

кулез, сифилис) встречаются

крайне редко.

Лечение. Вначале применяют

антибиотики, тепло. При по­

явлении признаков нагноения

показано вскрытие гнойника.

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

врожденные пороки в развитии почек. Различают следующие возможные анатомические аномалии.

· Аплазия (агенезия) почки — отсутствие почки с одной или двух сторон в связи с отсутствием ростка мочеточника от первичных почек. Клинически до заболевания единственной почки не проявляется. Устанавливается с помощью экскреторной урографии или ультразвуковой эхолокации.

· Гипоплазия почки — уменьшение размеров почки. Одновременно при этом бывает и дисплазия почечной ткани, а также недоразвитие чашечно-лоханочной системы. Функция почки длительное время может быть сохранена. Однако при такой структурной аномалии всегда есть предрасположенность к развитию интерстициального нефрита или пиелонефрита, которые затем приводят к нарушению функции почки. Диагноз устанавливается на основании данных экскреторной урографии, почечной ангиографии, ультразвукового исследования почек, радиоренографии.

· Удвоение почек — наличие двух и более мочеточников, отходящих от разных частей почки. При полном удвоении почки в каждой из ее половин имеется отдельная чашечно-лоханочная система, от которой отходит мочеточник, открывающийся непосредственно в мочевой пузырь или сливающийся на каком-либо уровне с другим мочеточником. Чашечно-лоханочная система в таких случаях обычно недоразвитая, имеются препятствия для оттока мочи, что предрасполагает к развитию гидронефроза, пиелонефрита, нефролитиаза и др. Диагноз помогает установить экскреторная урография, ультразвуковое исследование почек.

· Дистопия почки — необычное расположение почки. Встречаются дистопии: тазовая, поясничная, подвздошная, торакальная и перекрестная.
- В случае тазовой дистопии почка расположена между прямой кишкой и мочевым пузырем или прямой кишкой и маткой у женщин. При этом могут периодически нарушаться функции рядом лежащих органов.
- При поясничной дистопии почка находится низко в поясничной области и легко пальпируется в подреберье. Необходимо дифференцировать С опухолью и нефроптозом.
- Подвздошная дистопия — почка располагается в подвздошной ямке. Ее можно легко прощупать в нижней части живота. Дифференцируют с опухолью или кистой.
- При торакальной дистопии почка обнаруживается в грудной клетке над диафрагмой.
- В случае перекрестной дистопии почка смещена за среднюю линию и почти всегда сращена с почкой противоположной стороны.

Большинство дистопий встречаются редко. Наличие их может проявиться болевым синдромом в результате давления почки на рядом лежащие органы или присоединения в связи с затруднением оттока мочи таких осложнений, как пиелонефрит, гидронефроз и др. Во всех случаях дистопий диагноз устанавливается с помощью рентгенологических методов исследования (экскреторной урографии, почечной ангиографии), ультразвуковой эхотомоскопии.