Дивертикул пищевода.Удвоение пищевода. Врожденный короткий пищевод. Клиника. Современные принципы диагностики и лечения.

Врожденные дивертикулы пищевода располагаются при переходе глотки в пищевод, в грудной части (в местах сужений пищевода), отходят от пищевода в виде выпячиваний или мешков с отверстием разной ширины. Эта редкая аномалия устанавливается при операции или на секции, в отдельных случаях в результате рентгенологического исследования (Nelson). Приобретенные дивертикулы — истинные и ложные, пульсионные и тракционные — у детей встречаются редко. При крупных дивертикулах временами наступают затруднения проглатывания, иногда с отрыжкой и регургитацией задержавшейся пищи. У детей практически не бывает отмечаемого у взрослых выпячивания на шее слева при высоко расположенном («ценкеровском») дивертикуле. Диагноз дивертикула уточняется рентгенологическим исследованием. Приходится дифференцировать с врожденным и приобретенным сужением пищевода, с воспалительными процессами вблизи пищевода. Врожденное расширение пищевода (megaoesophagus), или ахалазия пищевода, встречается редко. Возникает в результате недоразвития ганглиозных клеток в дистальной части стенки пищевода. Симптомы в противоположность врожденному сужению пищевода появляются относительно поздно, поскольку жидкая и полужидкая пища при кормлении грудного ребенка хорошо проходит в желудок. При переходе на более густую и плотную пищу появляются нарушения проглатывания, срыгивание пищи вместе со слюной и слизью, без кислоты. Дети жалуются на давление под ложечкой, наблюдается частая отрыжка. При рентгенологическом исследовании со взвесью бария видны характерное веретенообразное расширение пищевода в средней части с постепенным воронкообразным сужением книзу и суженная сократившаяся дистальная (нижняя) часть пищевода.

При эзофагоскопии обнаруживается расширенный мешок в средней части пищевода с остатками пищи. Желудочный зонд проходит без труда в желудок, что важно при дифференцировании от сужения. Врожденное расширение пищевода некоторые авторы считают идентичным с ахалазией пищевода. Ахалазия пищевода — состояние близкое, может быть, даже аналогичное предыдущему. Термин «ахалазия пищевода» у детей предложил Hurst (1915) для обозначения состояния кардиоспазма, описанного еще Mikuli (1882). Отсутствие расслабления мышц пищевода также объясняют недостатком или отсутствием ганглиозных клеток ауэрбахова сплетения в стенке нижней (дистальной) части пищевода. Симптомы ахалазии пищевода проявляются в нарушении проглатывания пищи (дисфагии). Отмечается регургитация (срыгивание) и рвота, обычно без тошноты. Рвотные массы содержат остатки предыдущего кормления, не кислые. Во время частой рвоты может наступить аспирация пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. Рентгенологически отмечается картина, весьма близкая к изменениям, характерным для врожденного расширения пищевода. У кардии, на месте, перехода пищевода в желудок, выявляются задержка прохождения пищи, а выше — расширение пищевода, обычно значительное. Несмотря на выраженную дисфагию и на задержку проходимости пищи через кардию, резиновый зонд свободно проходит в желудок. Халазией пищевода называют изредка встречающееся у новорожденных расслабление (релаксацию) кардии. В результате пища из желудка легко поступает обратно в пищевод (рефлюкс), особенно при вдохе, если ребенок находится в положении лежа. С первых дней после рождения у ребенка отмечается рвота, как только его укладывают в горизонтальное положение после кормления. В результате ребенок остается голодным и поэтому охотно сосет вновь. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического контрастного исследования. На рентгенограмме видно ослабление перистальтики пищевода. Он умеренно расширен, его стенки тонкие и вялые. Контрастное вещество (взвесь бария) при дыхании перемещается вверх и вниз в зависимости от вдоха и выдоха, как в сторону рта, так и в сторону желудка. Отмечаются свободный рефлюкс (обратный отток) и регургитация (срыгивание) из желудка в пищевод, которые прекращаются в вертикальном положении ребенка (Ravitch). Дифференцировать халазию пищевода приходится с грыжей пищеводного отверстия.

БИЛЕТ №28

Паховые грыжи: дифференциально-диагностические критерии. Сроки и показания к оперативному лечению.

Паховая грыжа представляет собой опухолевидное образование в паховой области. При наличии образования в паховой области и мошонке грыжа называется пахово-мошоночной. При этом, содержимым образования - грыжевого мешка - является прядь сальника, петля кишки, яичник и др. При надавливании на это опухолевидное образование оно «урчит» и исчезает - грыжа «вправляется».

У детей в большинстве случаев встречаются косые паховые грыжи. Они имеют общую природу с сообщающейся водянкой яичка и кистой семенного канатика. Грыжевым мешком является незаращенный, широкий вагинальный отросток брюшины, который соединяет мошонку с брюшной полостью и по которому происходит выхождения содержимого брюшной полости в паховый канал.

 

Обычно паховые грыжи выявляются у детей первых 2-х лет жизни, нередко при плаче, натуживании, беспокойстве ребенка. Редко в детском возрасте встречается прямая паховая грыжа, аналогичная паховым грыжам у взрослых.

Наиболее грозным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом образование в брюшную полость не вправляется, ребенок становится беспокойным, может появляться покраснение кожи над образованием, повышение температуры тела. Во время ущемления в паховом канале происходит сдавление содержимого грыжевого мешка, что может приводить к воспалению и омертвению (некрозу) тканей, а также развитию перитонита (воспаления в брюшной полости).

У девочек грыжевым содержимым при ущемлении часто оказывается яичник с маточной трубой, что может вести к омертвению части или всего яичника или некрозу маточной трубы.

При невозможности вправления паховой грыжи необходимо экстренная операция. Ребенка необходимо срочно доставить в больницу. При затягивании такой операции возможно прогрессирующее ухудшение состояния ребенка и развитие перитонита.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Ребенку с паховой грыже показана операция в плановом порядке. Применяют операцию - грыжесечение, которая заключается в том, что разрезом в паховой области (разрез длиной 1-2 см внизу живота) выделяют и иссекают грыжевой мешок, вправляют содержимое в брюшную полость. Накладывается внутрикожный косметический шов. Во время выполнения вмешательства необходимо аккуратное и деликатное выделение и сохранение сосудов семенного канатика и семявыносящего протока. При неправильно проведенной операции сохраняется грыжевой мешок, что может вести к сохранению патологии, кроме того возможно высокая фиксация яичка (выше дна мошонки).

Операция выполняется под общим обезболиванием - наркозом. Продолжительность операции 20-30 минут.

Как правило, операция грыжесечение выполняется в день поступления ребенка в стационар. После операции ребенок быстро адаптируется. Просыпается после наркоза через 30 минут и в этот же день настолько хорошо себя чувствует, что уезжает домой. Контрольный осмотр ребенка после операции происходит через 7 дней и 3 месяца.

 

Мочекаменная болезнь. Дифференциально-диагностические критерии мочекаменной болезни: камни почек, мочеточников, уретры. Показания к оперативному и консервативному лечению.

Мочекаменную болезнь у детей встречают реже, чем у взрослых;мальчики страдают ею чаще, чем девочки.

Этиология и патогенез

К основным причинам заболевания относят разнообразные врождённыеи приобретённые энзимопатии (тубулопатии), инфекциимочевых путей, обструктивныеуропатии, нарушения кровоснабженияпочек (при шоке, травме).В детском возрасте наиболее часто выявляют фосфатные, оксалатные, карбонатные и цистиновые камни. Обычное место образованиякамней — верхние отделы мочевых путей. Размеры и формаконкрементов могут быть самыми разнообразными: от несколькихмиллиметров в диаметре до крупных, заполняющих всю коллекторнуюсистему почки коралловидных камней.