Переломы в области локтевого сустава. Методы консервативного и оперативного лечения.

Перелом локтевого сустава – патологическое состояние, вызванное переломом одной из кости, участвующей в образовании сустава. Ввиду особенностей анатомического строения, переломы локтевого сустава также классифицируются. Различают следующие виды:

1) Перелом локтевого отростка

2) Перелом надмыщелков плеча

3) Внутрисуставной перелом одной из костей

Несмотря на анатомическую разобщенность указанных образований, все они входят в собирательное понятие перелома локтевого сустава. Следует сказать, что перелом локтя бывает открытым и закрытым. Последний в 90% случаев протекает намного благоприятнее.

Причины

Перелом локтевого сустава сопровождается применением сильного механического воздействия, приводящего к разрушению костной ткани. Однако, если у пациента имеется остеопороз (размягчение) локтевого сустава, интенсивность той самой силой требуется уже не столь сильной. Это означает, что перелом может случиться не только от падения с большой высоты, дорожно-транспортного происшествия и много другого, но и при банальном легком бытовом ударе, например, об угол стола. Перелом локтя описан и спонтанный, когда тяжелая степень остеопороза привела практически к полной резорбции костной ткани. В настоящее время проблемы остеопороза в свете открытия новых замещающих фармакологических препаратов обсуждаются в научных кругах, и, очевидно, если человечество и не удастся в обозримом будущем избавить от этого недуга, его последствия будут контролироваться врачами. Следует сказать, что лечение перелома локтя, вызванного остеопорозом, или осложняющимся им проводить крайне затруднительно, и если хирургическая операция не потребуется, медикаментозная нагрузка будет сильнее выражена, чего стоит ожидать пациенту.

Симптомы

Симптомы перелома локтевого сустава просты, визуально видны, но требуют дифференциального подхода в ряде случаев. Боль – частый спутник всех патологических состояний в травматологии, не исключением будет и при переломе локтя. Отечность тканей наступает также в ближайшие минуты с момента травмы. Принципиальное значение имеет кровоснабжение в месте, ниже участка перелома кости. Анатомическая близость кости и сосудисто-нервного пучка с одной стороны служит защитным фактором, с другой при переломе последнего дополнительно травмирует и его. Важно нащупать пульс, что укажет на некоторое сохранение кровотока, и как следствие, отсутствие к срочной операции. Лечение перелома локтевого сустава при травмировании сосудов или нервов проводится только оперативным путем по жизненным показаниям, об этом необходимо помнить. Диагноз подтверждается рентгенологически, после чего приступают к комплексу лечебных мероприятий.

Основными принципами лечения переломов локтевого сустава являются:

точная репозиция отломков;

прочная Фиксация;

ранняя функция.

За последние годы при лечении переломов костей локтевого сустава в нашей стране, да и за рубежом, широко применяется метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, который позволяет успешно репонировать отломки костей, прочно их фиксировать и начать раннюю лечебную гимнастику. В настоящее время признается приоритет оперативных методов лечения переломов костей локтевого сустава над консервативными.

В случае обширных повреждений костные отломки фиксируют с помощью спиц аппарата Илизарова или стержневого аппарата. Это делают для того, чтобы мягкие ткани заживали перед окончательной оперативной фиксацией перелома. В таком случае риск инфекционных осложнений и ампутаций конечности меньше.

Консервативная терапия
Перелом локтевого отростка без смещения обычно требует консервативного лечения. Первые 6 дней после травмы отек может нарастать и сохраняться, поэтому накладывается задняя гипсовая лонгетная повязка в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 80-90 градусов (см. рисунок ниже). Повязка должна быть от верхней трети плечевой кости, до лучезапястного сустава, при этом предплечье должно быть в положении супинации (ладонью вверх). Иммобилизация руки в косыночной повязке продолжается 3 недели с момента травмы. Иммобилизацию можно продолжить в лонгете, периодически снимая её для разработки локтевого сустава. Либо заменить гипс на ортез жесткой фиксации с регулировкой амплитуды движений.
Может возникнуть перелом головки и шейки лучевой кости. Такие переломы руки в локтевом суставе возможны как со смещением, так и без смещения. Следует сказать, что возможные смещения костных отломков создают препятствие для врачей, и лечение перелома локтевого сустава затягивается, т.е. приходится госпитализировать таких пациентов в стационар на неделю как минимум.
Оперативная терапия
Перелом локтевого отростка, имеющий выраженное смещение осколков, требует обязательного оперативного вмешательства хирурга-травматолога. Иначе предплечье не будет полностью разгибаться, это серьезное нарушение функции верхней конечности. Успех операции зависит от точного сопоставления костных отломков и их фиксации в правильном анатомическом положении. А в дальнейшем успех зависит от правильной разработки локтевого сустава. Но чаще операция необходима.Лечение перелома локтевого сустава проводится различными хирургическими доступами, в зависимости от локализации перелома. Пациенту при этом дается общий наркоз.

При простом переломе проксимального конца локтевой кости лечение перелома локтя сводится к стягиванию кости при помощи проволочной петли, сделав перед этим репозицию кости спицами Киршнера или без них.

Если произошел внутрисуставной перелом локтевого сустава и образовались осколки, то репозицию локтевой кости произвести наиболее трудно. В таком случае прибегают к костной пластике. При оскольчатых переломах нельзя произвести стягивание проволочной петлей, иначе укоротятся суставные поверхности, тогда используют специальные динамические компрессирующие пластины.

Клиновидный перелом локтевого сустава со смещением головки лучевой кости анатомически сопоставляют, особенно при смещении суставной поверхности «ступенькой», больше 2 мм. А так же бывают смещения части суставной поверхности более чем на треть сечения головки в поперечнике. Если капсула перелома не повреждена, ее вторичное растяжение в результате гематомы вызывает очень сильную боль. Значит экссудат из сустава нужно срочно эвакуировать. Для остеосинтеза применяют набор винтов малых размеров, а при латеральном доступе по Koher обеспечивают адекватное обнажение зоны перелома.

Если переломы суставной части плечевой кости имеют характер раздробления, то хирург может произвести замещение локтевого сустава протезом. Такой перелом локтевого сустава с раздроблением чаще встречается у пожилых пациентов. Имплантанты делают из металла и пластика и крепятся специальным костным цементом. Перелом локтевого сустава после оперативного лечения может осложниться повреждением локтевого нерва. Происходит это сравнительно редко и функция нервов чаще восстанавливается почти полностью.
Наилучшим методом лечения внутрисуставного перелома локтевого отростка, позволяющим сохранить движения в суставе – это остеосинтез (устранение смещения и фиксация отломков металлоконструкцией).
В случае оскольчатого перелома со смещением и отрыве верхушки отростка локтевой кости, выполняют фиксацию осколков специальной титановой конструкцией, восстанавливая целость локтевого отростка и суставной поверхности локтевой кости.
Итак, лечение перелома локтевого отростка, с учетом характера повреждения, заключается в следующем:

восстановление разрушенного участка локтевого сустава;

фиксация положения травмированного участка, пока не произойдет сращение.

Для фиксации травмированной кости используют следующие методы:

ортез или гипсовая повязка (лонгет);

титановая пластина с винтами для фиксации (операция);

винты без дополнительного удерживающего элемента (операция);

фиксация спицами и стягивающей петлей (остеосинтез по Веберу).

БИЛЕТ №39

1. Динамическая кишечная непроходимость. Клиника, диагностика, лечение. Дифференциальная диагностика.

Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость встречается у 4—10% больных острой кишечной непроходимостью. Различают спастическую и паралитическую ее формы.

Классификация

По морфофункциональным признакам:

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость — нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);

Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
Клиническая картина
Спастическая форма динамической кишечной непроходимости встречается значительно реже паралитической. Спазмы кишечника могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в брюшной полости, иногда отмечаются повторные рвоты желудочным содержимым. Состояние больных остается удовлетворительным, без нарушений сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Язык влажный, живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный, симптом Щетки-на—Блюмберга отрицательный. При пальпации иногда удается прощупать спазмированный участок кишечника, При аускультации выслушиваются обычные кишечные шумы. Стул может быть задержан, газы отходят свободно. Мочеиспускание не нарушено. Анализы крови и мочи нормальные. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости изменений не отмечается.

Спастическая кишечная непроходимость может возникать на почве травм брюшной полости, заболеваний нервной системы, гиповитаминоза, глистной инвазии, она может быть алиментарного происхождения (переедание, прием грубой пищи и др.). Для спастической кишечной непроходимости, в отличие от механической, не характерны тяжелые нарушения общего состояния, сердечно-сосудистой деятельности, отсутствуют вздутие живота, усиленная перистальтика, симптомы раздражения брюшины. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. При спастической кишечной непроходимости отсутствуют чаши Клойбера, характерные для механических ее форм.

Паралитическая кишечная непроходимость характеризуется равномерным вздутием брюшной полости, сопровождающимся периодическими рвотами желудочным, а затем кишечным содержимым, задержкой стула и газов. Больные жалуются на разлитые боли и вздутие живота, задержку стула и газов. Состояние больных ухудшается постепенно ввиду пареза кишечника. Отмечаются повторные рвоты вначале принятой пищей, затем — содержимым тонкого кишечника. Дыхание грудного типа, учащенное, отмечается умеренная тахикардия. При нарастании симптомов непроходимости отмечаются резкая тахикардия до 130—140 ударов в минуту, гипотония. Живот вздут, при аускультации перистальтика вялая или полностью отсутствует. При пальпации в начальных стадиях живот мягкий, безболезненный. При прогрессировании заболевания и развитии перитонита отмечаются напряжение мышц, положительный симптом Щеткина—Блюмберга и нарастание симптомов паралитической кишечной непроходимости.

Паралитическая кишечная непроходимость развивается после переедания и приема неудобоваримой пищи, при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при нарушении кровоснабжения кишечника и особенно часто — после операций на органах брюшной полости и при перитонитах.

Лечение
динамической кишечной непроходимости Лечение спастической формы динамической кишечной непроходимости консервативное. Больным назначают двустороннюю поясничную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, введение 1 мл 0,1%-ного раствора атропина, тепло на живот и теплые ванны. Лечение паралитической формы динамической кишечной непроходимости должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания. Необходимо, прежде всего, исключить острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости (острый аппендицит, внутренние ущемления, перфорации гастродуоде-нальных язв, острый панкреатит, тромбоз брыжеечных сосудов и др.), требующие срочного хирургического вмешательства. Паралитическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению с применением двусторонних поясничных блокад по Вишневскому, постоянного отсасывания содержимого желудка и повторных сифонных клизм. Положительный эффект у ряда больных отмечается после внутривенных введений 5—10%-ного раствора хлористого натрия в количестве 50—100 мл, при сохранении перистальтики назначают 1 мл 0,05%-ный раствор прозерина или питуитрина.

При наличии симптомов перитонита показано срочное хирургическое вмешательство. При наличии гангрены кишки производят резекцию в пределах здоровых тканей, у очень тяжелых больных может быть применена резекция омертвевшей кишечной петли с наложением калового свища.

Дифференциальная диагностика

Перфорация полого органаОстрый аппендицитОстрый панкреатитПеритонитОстрый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе) Почечная коликаПневмония (нижнедолевая) Плеврит

Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия)