Пренатальная диагностика атрезии кишечника

Вы­явление жизнеугрожающей патологии плода с по­мощью скринингового метода определения уровня альфафетопротеина, УЗИ, исследования амниоти­ческой жидкости и крови плода на кариотип, не только позволяет решить вопрос о необходимости в ряде случаев прерывания беременности, но и вы­явить группы риска (среди беременных женщин) в отношении патологии как акушерско-гинеколо­гической, так и неонатальной.

Многоводие отмечается в половине всех случаев дуоденальной и высокой тощекишечной атрезии и реже при атрезии подвздошной и толстой киш­ки. Учитывая приведенные данные, многоводие следует рассматривать как абсолютное показание к УЗИ плода. Поскольку амниотическая жидкость в норме абсорбируется в дистальных отделах тон­кой кишки, то ее перераспределение или скопле­ние должно наводить на мысль о возможной об­струкции проксимальных отделов кишечника, что подтверждается при амниоцентезе в 3-м триместре беременности.

УЗИ беременных женщин имеет большие преи­мущества перед иными диагностическими процеду­рами, поскольку является неинвазивным методом и дает ценную информацию о развитии сердца и ЦНС плода, а также о состоянии желудочно-кишечного тракта. С помощью ультразвука мо­жет быть выявлено даже частичное обратное рас­положение внутренних органов в комбинации с дуоденальной атрезией и правосторонней диа­фрагмальной грыжей (через щель Богдалека). Это чрезвычайно редкое сочетание известно как синдром множественной органной мальротации (МОМС).

Постнатальная диагностика атрезии кишечника

Если диагноз кишечной непроходимости был установлен пренатально, то после рождения его необходимо под­твердить, поскольку данные УЗИ иногда непра­вильно интерпретируются. С этой целью сразу по­сле рождения должно быть проведено зондирова­ние желудка и его опорожнение. Наличие в же­лудке содержимого, окрашенного желчью, или большое его количество, превышающее 25 мл, должны вызывать подозрение на кишечную непро­ходимость. При дуоденальной или высокой тоще­кишечной атрезии сразу после рождения отмеча­ется рвота с желчью, в то время как при более низкой атрезии кишечника этот симптом появляется позже — от нескольких часов до дней. При кишечном стенозе новорожденные могут плохо усваивать пи­щу в течение нескольких недель и даже дольше, не прибавлять в весе. Периодически у них появляется рвота и аспирация.

Вздутие живота отмечается у 80% детей с не­проходимостью, локализующейся ниже тощей кишки. При этом может быть видна активная пе­ристальтика растянутых кишечных петель. Значи­тельное вздутие живота иногда приводит к респи­раторным расстройствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы. Наличие рвоты с желчью сразу после рождения у ребенка с ладьевидным или нормальным животом позволяет обоснованно заподозрить дуоденальную или высокую тощеки­шечную непроходимость еще до того, как с по­мощью других методов исследования диагноз атрезии кишечника бу­дет окончательно установлен.

Отсутствие мекония подтверждает диагноз ки­шечной непроходимости, однако у 30% пациентов с дуоденальной атрезией и у 20% с тонкокишеч­ной локализацией порока отмечается отхождение нормального мекония в течение непродолжитель­ного времени после рождения. Желтушность кожи определяется почти у 40% детей с атрезией про­ксимальных отделов кишечника и у 20% — с не­проходимостью более дистальной. Желтуха объяс­няется подъемом уровня непрямого билирубина, что связано с наличием в кишечной слизистой но­ворожденных В-глюкуронидазы. У детей с кишеч­ной непроходимостью этот энзим освобождает свя­занный билирубин и увеличивает его внутрипеченочную рециркуляцию.

Для подтверждения диагноза и уточнения уров­ня атрезии кишечника производят рентгенограммы в прямой проекции (в горизонтальном и вертикаль­ном положении) и в боковой. Наличие двух газо­вых пузырей с уровнями жидкости (симптом двой­ного пузыря — doublebubble) подтверждает диа­гноз дуоденальной обструкции, однако не обяза­тельно атрезии. У детей с дуоденальным сте­нозом иногда отмечается небольшое количество газа дистальнее 12-перстной кишки, при этом ха­рактерные признаки непроходимости проксималь­ных отделов могут отсутствовать. Введение в таких случаях 50 мл воздуха в желудок через назогастральный зонд с последующей повторной рент­генографией в положении лежа на животе до­стоверно подтверждает наличие непроходимости. Следует избегать обследования с барием. Однако при остро возникшей непроходимости у маленьких детей, даже нескольких дней жизни, исследование с глотком бария может оказать ценную помощь в диагностике обструкции. Такие признаки, как клюво- или Z-образная конфигурация проксималь­ных отделов тощей кишки или заполнение их в ви­де спирали, очень характерны для мальротации или заворота средней кишки. В таких случаях по­казана срочная операция.

При атрезии проксимальных отделов тощей кишки на рентгенограммах видно небольшое коли­чество уровней жидкости с газовыми пузырями и отсутствие газа в нижних отделах живота. Чем ниже атрезия кишечника, тем больше уровней жидкости на рентгенограммах. Иногда наиболее расширенный сегмент кишки не виден на обзорной рентгенограмме, поскольку заполнен жидким со­держимым. В таких случаях может быть допущена ошибка в определении уровня и характера непроходимости. Имитировать атрезию подвздошной или толстой кишки могут болезнь Гиршпрунга, синдром мекониевой пробки и мекониальная непроходимость. В большинстве случаев дифференциальный диагноз с перечислен­ными видами патологии может быть проведен с по­мощью ирригографии с барием. Диа­метр толстой кишки позволяет уточнить уровень атрезии. При дуоденальной локализации порока толстая кишка имеет нормальный диаметр, при ат­резии дистальных отделов подвздошной кишки — сужена микроколон. Особенно резкое сужение толстой кишки отмечается у детей с мекониальной непроходимостью.

Лечение атрезии кишечника

Лечение только оперативное. Наркоз эндотрахеальный с применением фторотана и мышечных релаксан­тов. Функция жизненно важных органов контроли­руется с помощью Допплеровского мониторинга АД и ЭКГ, а также прекардиального или эзофагеального стетоскопа. Гипотермии можно избежать, применяя согревающие лампы, подогреваемый матрац и специальное операционное белье. Даже если все эти меры применяются, необходимо изме­рять температуру тела с помощью ректального зонда и телетермометра.

Правосторонний верхний поперечный разрез обеспечивает прекрасный доступ ко всему желу­дочно-кишечному тракту. Диагноз дуоденальной атрезии подтверждается после разделения боль­шого сальника, «вхождения» в полость малого сальника и ревизии 12-перстной кишки до места обструкции. В большинстве случаев для облег­чения наложения анастомоза восходящий отдел толстой кишки следует отвести медиально, а про­ксимальный и дистальный отделы 12-перстной киш­ки хорошо мобилизовать. Предпочитают одноряд­ный дуоденодуоденоанастомоз бок-в-бок, однако при большом диастазе между атрезированными сегментами показан дуоденоеюноанастомоз.

После вскрытия проксимального сегмента необ­ходима тщательная ревизия, как визуальная, так и с помощью зонда, для того, чтобы исключить провисающую мембрану. К сожалению, бывают случаи наложения анастомоза дистальнее такой перегородки, что требует повторной операции. Альтернативой традиционному дуоденодуоденоанастомозу бок-в-бок является ромбовидный тип этого соустья, который позволяет рано начинать энтеральное пи­тание и сокращает сроки пребывания больного в стационаре. Проведения за зону анастомоза зонда (для питания) следует избегать, предпочи­тая кратковременное парентеральное питание че­рез периферическую вену до тех пор, пока анасто­моз не начнет функционировать, что обычно про­исходит приблизительно на 4—7-й день после операции.

При тонкокишечной атрезии необходимо реви­зовать дистальные отделы кишечника для исклю­чения множественных пороков. Это лучше всего делать, вводя в просвет кишки сразу ниже атрезии физиологический раствор или вазелиновое масло и осторожно «выдаивая» содержимое в дистальном направлении. Важно убедиться в том, что и тол­стая кишка не изменена, ибо атрезия может быть множественной и отмечаться на протяжении как тонкой, так и толстой кишки.

Что касается со­временных представлений о выборе вида кишечных анастомозов, то последние 20 лет несо­мненное предпочтение при атрезии кишечника отдается первичному ана­стомозу конец-в-конец, который даст лучшие ре­зультаты по сравнению с широко применявшимся раньше анастомозом бок-в-бок.

Возникающая порой длительная функциональ­ная непроходимость зоны анастомоза может быть предотвращена с помощью резекции (перед нало­жением анастомоза) резко расширенного участка кишки (обычно это 15—20 см) и создания анасто­моза конец-в конец с косым срезом (дистального отдела) или других видов анастомоза, предусмат­ривающих уменьшение размеров проксимального сегмента. «Косое» соустье конец-в-конец исклю­чает развитие синдрома слепой петли, часто воз­никающего при анастомозе бок-в-бок. Расширен­ную часть проксимального атрезированного сег­мента необходимо резецировать всегда, в то время как дистальный сегмент должен быть максимально сохранен, ибо именно терминальный отдел под­вздошной кишки играет наиболее важную роль в процессе всасывания жирорастворимых витами­нов и в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот. Чтобы стенки анастомозируемых сегмен­тов были хорошо сопоставлены, косой срез следует делать под углом 45° по отношению к противобрыжеечному краю кишки с последующим продлением разреза на необходимую длину. Анастомоз накла­дывают одним рядом инвертированных (вворачи­вающих) отдельных швов через все слои прокси­мального и дистального сегментов кардиоваску­лярным шелком 5-0. Использование таких инвертированных швов позволяет сопоста­вить серозные поверхности без опасности сужения просвета анастомоза.

При атрезии дистальной части 12-перстной или проксимального отдела тощей кишки нало­жение анастомоза представляет сложности из-за значительной гипертрофии и дилатации кишки которую, однако, нельзя резецировать. Искусствен­ное сужение приводящего сегмента тощей или 12-перстной кишки с помощью специальных аппа­ратов или путем интестинопликации (создание складок кишки) позволяет уменьшить диаметр просвета атрезированного отдела и способствует более быстрому восстановлению перистальтики и проходимости анастомоза. Из этих способов су­жения проксимального отдела мы предпочитаем интестинопликацию, достоинство которой состоит в сохранении абсорбирующей поверхности слизи­стой, что чрезвычайно важно в случаях разви­тия после операции синдрома короткой кишки.

Атрезия с синдромом яблочной кожуры создаст особые проблемы при реконструктивных операци­ях в связи с наличием при этом варианте патоло­гии не только резко расширенной тощей кишки, но и совершенно несвязанного с ней очень суженного дистального отдела. В таких случаях следует непременно сузить проксимальный сегмент и по­пытаться наложить анастомоз конец-в-конец. Альтернативным вмешательством при такой форме атрезии кишечника является создание еюноеюноанастомоза бок-в-конец (кратерообразного) с выведением при­водящего отдела наружу в виде стомы. Такой подход позволяет осуществлять полную декомпрес­сию проксимального отдела тощей кишки с пита­нием за зону анастомоза через катетер. Энтеростому в последующем закрывают.

В тех случаях атрезии кишечника, когда первичный анастомоз не показан или наложить его невозможно, достаточно эффективной оказывается порой двойная энтеростомия по Микуличу. Подобная ситуация может встретиться у новорожденных с тяжелой гипотро­фией, у недоношенных или при атрезии, сочетаю­щейся с заворотом и мекониевым перитонитом. До­стоинство двойной энтеростомии в том, что она позволяет разгрузить кишку и добиться уменьше­ния ее размеров до нормальных ко времени закры­тия стом. При осуществлении этой операции про­ксимальный и дистальный отделы сшиваются тон­ким шелком по противобрыжеечному краю на достаточно большом протяжении таким образом, чтобы глубже апоневроза их стенки были сопостав­лены друг с другом на протяжении не менее 1 см. Соединенные отделы выводят затем наружу через отдельный разрез. Образование стомы может быть завершено «вывертыванием» краев слизи­стой. В большинстве случаев нет необходимости в подшивании кишки к коже.

При атрезии толстой кишки следует резециро­вать наиболее расширенный участок проксималь­ного сегмента и создать временную концевую колостому. Анастомоз толстой кишки накладывают, как правило, в возрасте года или даже раньше, если диаметр проксимального отдела толстой киш­ки быстро пришел к норме. Значительная разница в размерах приводящего и отводящего («нерабо­тавшего») участков толстой кишки достаточно ти­пична для этого варианта порока, но на восста­новлении (после операции) функции кишечника это обычно не сказывается.

Лечение артезии кишечника после операции

Основные принци­пы послеоперационного лечения атрезии кишечника — адекватная де­компрессия кишечника с помощью назогастрально­го зонда (соответствующего размера) у всех боль­ных и тотальное парентеральное питание у детей с недоношенностью, мальабсорбцией (из-за умень­шения всасывающей поверхности кишки), или ког­да непроходимость зоны анастомоза вынуждает от­кладывать энтеральное питание более, чем на 5 дней. Парентеральное питание через перифери­ческие сосуды обычно проводится всем этим детям, начиная с 1-го дня после операции.

2) Перитони́т (лат. peritoneum брюшина + лат. -itis суффикс, указывающий на воспаление) — воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма.

Общее определение не вполне отражает проблемность патологии^[1]: с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен.

Причины[править | править вики-текст]

Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови.

Наиболее частая причина бактериального перитонита — перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, вследствие которой в брюшную полость попадает желудочное или кишечное содержимое и микрофлора, то есть бактерии, которые обитают в просвете желудка/кишечника.

Перфорация полого органа может возникать вследствие:

· разрыва червеобразного отростка (осложнение острого аппендицита)

· прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

· изъязвления лимфоидной бляшки при брюшном тифе

· повреждения стенки кишечника инородным телом

· перфорации дивертикула кишечника

· некроза кишки при грыже

· перерастяжения кишки при кишечной непроходимости

· перфорации злокачественной опухоли

· и других причин.

Кроме того, перитонит может возникать вследствие нагноения избыточной свободной жидкости в брюшной полости, образовавшейся вследствие пропотевания из-за повышения венозного давления (асцит), воспаления органов брюшной полости (например, при кишечной непроходимости, гинекологических заболеваниях), внутрибрюшного кровотечения (гемоперитонеум).

Классификация[править | править вики-текст]

Согласно классификации Ю. М. Лопухина и В. С. Савельева, перитонит классифицируют по следующим признакам^[2]:

1. По клиническому течению:

· острый;

· хронический.

2. По характеру инфицирования:

· первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);

· вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости^[1]):

· инфекционно-воспалительный перитонит;

· перфоративный перитонит;

· травматический перитонит;

· послеоперационный перитонит.

· третичный (у ослабленных пациентов перенесших тяжелые операции, травмы. С выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты)

3. По микробиологическим особенностям:

· микробный (бактериальный);

· асептический;

· особые формы перитонита:

· канцероматозный;

· паразитарный;

· ревматоидный;

· гранулематозный.

4. По характеру экссудата:

· серозный;

· фибринозный;

· гнойный;

· геморрагический.

5. По характеру поражения брюшины:

· по отграниченности:

· отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат;

· неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению.

· по распространённости:

· местный (отграниченный и неотграниченный) — занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;

· распространённый — занимает 2—5 анатомических отделов брюшной полости;

· общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.

Развернутая классификация для клинициста является слишком громоздкой, поэтому в хирургии используется её сокращенный вариант — слова «острый», «вторичный» и «инфекционно-неспецифический» обычно опускают.

Лечение[править | править вики-текст]

Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации. В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции. Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника. Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемый дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами. В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи. Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните^[5].

За некоторыми исключениями (ограниченный перитонит гинекологического происхождения) диагноз «острый перитонит» подразумевает необходимость в срочном оперативном вмешательстве для определения и устранения источника перитонита, санации.

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день — 50 %, позже третьего дня — всего 10 %». Надо заметить, что в 1926 году не было антибиотиков, которые резко увеличили процент выздоровлений.

3) Врожденный вывих бедра - это крайне запущенная степень дисплазии тазобедренного сустава и представляет собой недоразвитие тазобедренного сустава. Отсутствует правильное сочленение костей тазобедренного сустава. Головка бедренной кости выходит за пределы вертлужной впадины, в результате образуется вывих. Либо имеется предрасположенность к вывиху, что в некоторых случаях тоже рассматривают как собственно вывих сустава.

Врожденный вывих бедра у детей встречается в 5-7 случаях из 1000 новорожденных. Девочки в 3-6 раз болеют чаще мальчиков. Левый сустав поражается чаще, иногда заболевание может быть двустороннее.